關于乳腺疾病線診斷基礎知識講座第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一、腫塊樣病變的X線表現(xiàn)

二、鈣化在乳腺癌診斷中的作用

第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一、腫塊樣病變的X線表現(xiàn)

1.乳腺腫塊是乳腺疾病X線表現(xiàn)的基本病變之一,可能為良性病變,也可能為惡性病變;

2.腫塊形態(tài)呈圓形,卵圓形,分葉狀及不規(guī)則形，邊界清楚或模糊;3.腫塊可單發(fā)或多發(fā).腫塊樣病變大致可以分為單純腫塊和腫塊伴有鈣化兩類,其中單純腫塊又分為局限性腫塊和“星芒狀”腫塊。如果腫塊伴有鈣化,對腫塊要單獨分析,然后結合鈣化的特征進行。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.單純局限性腫塊的X線表現(xiàn)2.腫塊伴鈣化病變的X線表現(xiàn)第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.單純局限性腫塊的X線表現(xiàn)

1.1形態(tài)和位置

乳腺腫塊的形態(tài)可以分為圓形，卵圓形，分葉狀及不規(guī)則形。按此順序，良性病變的可能性依次遞減，惡性病變的可能性依次遞增。乳腺囊腫常為球形或卵圓形，邊界光滑銳利，當被牽拉后，常沿著乳腺導管指向乳頭方向。實性腫塊(如纖維腺瘤,乳腺癌)可以邊界光滑或模糊，或呈分葉狀，位置隨機，與乳腺導管結構的方向無關聯(lián)。

第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2邊緣

1.2.1邊緣清楚銳利

暈圈征是指腫塊周圍的一圈窄的透亮環(huán)。有時透亮環(huán)僅顯示一部分。包膜是一層薄的,球形不透亮的細線。只有當其環(huán)繞的腫塊含有脂肪組織時才可顯示。暈圈征和包膜都是良性病變的特征。如果病變伴有此種征象，絕大多數表明病變是良性的，只有3少見的情況可能為惡性腫瘤:囊內癌、乳頭狀癌和纖維瘤內部癌變。第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

局限性腫塊最常見的良性病變是囊腫和纖維腺瘤。清晰可見的暈圈環(huán)繞大部分或全部的病變是囊腫的特點。其他有助于鑒別診斷的要點還有囊腫常見于絕經期前后的女性，而纖維腺瘤常發(fā)生于較年輕的女性。囊腫通常有壓痛，纖維腺瘤則無暈圈征的診斷價值很高，應當增加投照位來尋找此征象，尤其是局部加壓放大片。包膜的診斷價值同暈圈征。評價病變的密度時，必須同時觀察病變是否伴有暈圈征或包膜。少數良性病變的邊界被周圍組織掩蓋而模糊，需拍攝局部壓迫放大片清楚顯示腫塊邊界。邊界清楚的圓形，類圓形或淺分葉狀腫塊，大多數是良性腫瘤，但需注意與髓樣癌和黏液癌鑒別,后兩者不伴有暈圈征和包膜。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.22邊緣模糊大多數邊界不清楚的腫塊為惡性病變。典型的乳腺癌X線表現(xiàn)為“星芒狀”病變，即邊界模糊的腫塊邊緣伴有放射狀結構。“星芒狀”病變較小時，診斷較困難。部分惡性病變邊界呈模糊的淺分葉狀。對于典型的“星芒狀”病變，應該考慮如下X線征象：①病變中心。觀察“星芒狀”病變的中心是否有明確的實質性腫塊，或呈圓形或環(huán)形透光區(qū)的非實質性腫塊。“星芒狀”病變中心為高密度實質性腫塊時，是惡性病變的征象，多見于硬癌(浸潤性導管癌,圖5,見封3)。而中心呈圓形或環(huán)形透光區(qū)的星芒狀病變多數是良性病變，如放射性瘢痕(硬化性導管增生)，創(chuàng)傷性或手術所致瘢痕，中央脂肪壞死。局部加壓放大片對判定病變中心是否實質性腫塊具有很高的價值。

第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月①病變周邊的放射狀結構。病變周邊的放射狀結構由毛刺組成，毛刺有2種基本形態(tài)。

a.清楚，致密，在各個方向均呈細針樣不同長度的放射狀結構。它是硬癌的特征。病變中心的團塊越大，毛刺越長。最大的毛刺常細而長，越靠近中心，毛刺越多，而且相互聚集增粗。

b.許多非常細小的毛刺聚集在一起像一個掃帚或麥束。這些毛刺和放射狀結構彼此間分開，其密度都低于硬癌的毛刺結構。這種放射狀結構是硬化性導管增生的特征。硬化性導管增生是一種少見的臨床可觸及的良性病變，診斷困難，必需穿刺活檢確診。另外，這類放射狀結構可見于創(chuàng)傷性或手術所致瘢痕，中央脂肪壞死，后者的診斷需可靠的病史證實。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

③病變周邊的皮膚情況應該注意病變鄰近區(qū)域皮膚是否有局限性增厚和回縮。此種表現(xiàn)經常出現(xiàn)在硬癌中，尤其是大的，表淺的病變，也可能出現(xiàn)于創(chuàng)傷性脂肪壞死，尤其是術后。不管病變多大或多表淺，硬化性導管增生從不伴有皮膚增厚或回縮。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.3密度在乳腺腫塊樣病變的診斷中，腫塊的密度具有非常重要的診斷價值。病變密度應當與周圍腺體組織相比，可分為:高密度、等密度、低密度和含脂肪密度。一般惡性病變腫塊密度較高。良性病變的腫塊密度為等密度、低密度或等低混合密度。含脂肪密度的腫塊幾乎均是良性病變。①高密度腫塊。是指病變密度高于周圍的腺體組織，透過致密的病變區(qū)不能看到乳腺的靜脈和腺體結構。常見于乳腺癌(如髓樣癌,單發(fā))、肉瘤、乳腺轉移瘤、葉狀囊肉瘤、復雜囊腫、膿腫、血腫、腫大淋巴結(淋巴瘤、白血病、風濕性關節(jié)炎、轉移瘤)。

第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

②等密度腫塊。等密度腫塊，是指病變密度與周圍腺體組織密度相似。常見于纖維腺瘤、囊腫，也可見于巨大纖維腺瘤、海綿狀血管瘤、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、膿腫、葉狀囊肉瘤、乳頭狀癌、黏液癌。對于等密度腫塊的惡性病變，診斷是困難的。

③含脂肪密度的腫塊。常見于脂肪瘤、含脂囊腫、積乳囊腫。

④等和低密度混合的腫塊。常見于錯構瘤、積乳囊腫、乳房內淋巴結、血腫。

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1.4大小腫塊根據直徑大小可分為3類，即非常大的腫塊(>5cm)、中等大小的腫塊(大約3～5cm)、較小的腫塊(<3cm)。腫塊大小在一定程度上可以輔助診斷。非常大的腫塊可見于脂肪瘤、巨大纖維腺瘤、囊腫、肉瘤、淋巴結等，亦見于就診較晚的乳腺癌。中等大小的腫塊可見于脂肪瘤、油脂性囊腫、血腫、纖維腺瘤、囊腫、皮脂囊腫、黏液癌、肉瘤、乳腺轉移瘤、分葉狀囊肉瘤、膿腫、淋巴結(淋巴瘤、白血病、風濕性關節(jié)炎、轉移瘤)等。較小的腫塊可見于脂肪瘤、油脂性囊腫、積乳囊腫、血腫、纖維腺瘤、乳腺內淋巴結、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、血管瘤、乳腺癌(黏液癌或乳頭狀癌)、乳腺轉移瘤等。當臨床測量腫塊大于X線測量時，由于惡性腫瘤邊界不清楚,向周圍組織侵犯和皮膚增厚等被包括在內。而邊界清楚光滑的良性病變，兩者的差異較小。

第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月注：對于單純性腫塊的X線分析，腫塊的邊緣和密度是首要考慮的，應結核腫塊的形態(tài)、位置以及大小做出綜合評價。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2.腫塊伴鈣化病變的X線表現(xiàn)對于腫塊伴鈣化的占位性病變，,需對腫塊單獨分析，然后結合鈣化的特征綜合評價。惡性病變的鈣化多為線樣或線樣分枝狀，多形性或細小砂粒狀，常密集呈簇或節(jié)段性及線形分布，,大小不一，密度高低不等。若星芒狀腫塊伴有以上類型的鈣化提示典型惡性病變，如浸潤性導管癌。良性病變的鈣化多較粗大，呈粗顆粒狀，“爆米花樣”，粗桿狀，密度較高，邊界清楚。如邊界清楚的局限性腫塊伴有爆米花樣鈣化多見于纖維腺瘤退化。位于導管內或導管周圍的形態(tài)粗的線狀，分枝狀鈣化，也多為良性病變。

第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鈣化在乳腺癌診斷中的作用微鈣化是乳腺癌的特征性X線表現(xiàn)，大約有40%~50%的乳腺癌可見微鈣化。微小乳腺癌被X線檢測到近半數是因為其特殊的鈣化。在所謂臨床“隱性”的乳腺癌中，至少50%~60%是單獨憑借鈣化而作出診斷的，且其中30%左右是原位癌，70%左右是導管內癌、早起浸潤癌或浸潤性癌，鈣化多數是位于導管癌管腔中癌細胞的實性壞死區(qū)，在X線上多表現(xiàn)為成堆的斑點狀或針尖狀鈣化，少數為壞死癌細胞本身的鈣化。Bassett報道的導管原位癌病例中70%是有乳腺X線片上的鈣化灶而發(fā)現(xiàn)的。鈣化灶不僅是診斷早期乳腺癌的依據，而且對術前定位，病灶是否完全切除，病理切片的定位標記及治療后復發(fā)的觀察具有重要指導價值。所以分析乳腺鈣化特點具有重要的臨床價值。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

乳腺鈣化近80%屬于良性病變，近20%屬于惡性病變。約65%的乳腺癌合并有乳腺鈣化，其中70%是惡性鈣化。鈣化的產生是非常復雜的過程，其機制尚未完全清楚。鈣化灶的形成可能是癌灶局部壞死，壞死區(qū)內細胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，局部鈣離子增加，堿性磷酸酶增多而導致磷酸鈣的鈣鹽沉著。Abmtd于1975年在電鏡中觀察到鈣化常存在于乳腺癌腺體結構的空隙內，認為是癌細胞的某些分泌物。良性鈣化責多術語組織壞死機化后鈣鹽沉積或微腔內容物中礦物質（包括鈣鹽）所致。總而言之，在乳腺良性和惡性鈣化的鑒別中，X線片要注意觀察乳腺鈣化的形狀、邊緣、大小、密度、數量、分布及伴發(fā)的其他征象。最重要的是將乳腺鈣化的形態(tài)與鈣化的分布特點兩者結合分析。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

乳腺良性鈣化的特點：鈣化粗大、邊緣清楚或光滑，密度較均一，形態(tài)不規(guī)則或具有特定形狀。在乳腺X線片中良性鈣化比惡性鈣化更容易看見。

乳腺惡性鈣化的特點：細小、邊緣模糊，密度變化較大，形態(tài)不規(guī)則，需要放大攝影更清楚顯示。

從鈣化的形態(tài)方面，其惡性的可能性按照以下趨勢越來越高：點狀鈣化→無定形鈣化→細小多形性鈣化→分枝桿狀鈣化。

從鈣化的分布方面，其惡性的可能性按照以下趨勢越來越高：彌漫性分布→區(qū)域性、簇狀分布→節(jié)段性分布。

第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

注：對于暫時難以確定的病例、可以病灶要保持高度警惕性，發(fā)現(xiàn)少量鈣化或可以鈣化，必須補充放大攝影。愈放大，鈣化點的密度愈大，數目愈多，是惡性鈣化的特征。對于點狀、雙側乳腺散在彌漫分布的被認為是良性鈣化的病例，可以建議其半年或1年后定期復查，在隨訪中發(fā)生變化的，應該停止觀察而建議穿刺活檢。對于可疑鈣化和惡性鈣化應建議穿刺活檢或手術活檢確診以指導臨床治療。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例圖片第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

女，41歲，乳腺X線片（MLO位）顯示左側乳腺外上象限圓形腫塊，邊界清楚，下緣可見不完整“暈圈征”（箭頭），腫塊呈等密度，直徑2.5cm。病理學診斷：纖維腺瘤第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

女，31歲，乳腺X線片（MLO位）顯示左側乳腺外上象限圓形腫塊，邊界清楚銳利，可見包膜（箭頭），呈稍高密度透亮腫塊，直徑3cm。病理學診斷：左側乳腺囊腫，內含皮脂樣物質第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

女，57歲，乳腺X線片（MLO位）顯示右側乳腺偏外上象限類圓形高密度腫塊，前緣模糊，上緣較清楚。病理學診斷：髓樣癌第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2