惡性黑色素瘤疾病知識講座北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科斯璐寫在課前的話惡性黑色素瘤是臨床上很常見的疾病之一，本病起病隱匿、變化快、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高，也是讓臨床醫(yī)生頭疼的難治疾病。近年來本病的發(fā)病率不斷增高，死亡率也是逐年上升，但是在臨床上并沒有得到合理規(guī)范的診治。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進惡性黑色素瘤在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、黑色素瘤概述黑色素瘤的惡性度高，俗稱“癌中之王”，目前惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快；多數(shù)起源于皮膚，也有黏膜來源的，少數(shù)原發(fā)灶不明；黑色素細胞惡變的結(jié)果；多由痣或色素斑發(fā)展而來；與紫外線、不恰當處理相關(guān)（冷凍、激光、刀割）；容易早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)切除可以治愈!

可以治愈!解析：左圖為國內(nèi)較常見的典型黑色素瘤；右圖為皮膚的解剖解析：痣和黑色素瘤痣是一種體表良性腫瘤。按病理學(xué)分三種：交界痣：位于表皮和真皮交界處。多見于手掌、足底、口唇及外生殖器部位。有癌變可能，可發(fā)展成黑色素瘤。皮內(nèi)痣：存在于真皮層內(nèi)。表面光滑，界線清楚。一般不發(fā)生癌變。混合痣：上述兩種混合而成，一般像皮內(nèi)痣，因有交界痣的成分，故也能癌變。解析：惡性黑色素瘤的演變“癌中之王”，目前惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快的疾病是指（）

A.黑色素瘤皮膚癌肺癌胃癌正確答案：A解析：黑色素瘤的惡性度高，“癌中之王”，目前惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快。惡性黑色素瘤的概述包括哪些內(nèi)容？思考二、流行病學(xué)解析：我國黑色素瘤分布區(qū)域我國流行病學(xué)：發(fā)病率逐年增高，在2000年，男性：0.2/10萬；女性：0.2/10萬。在2004年，男性：0.41/10萬，女性：0.39/10萬。同時也存在地區(qū)差異。

解析：上海和北京的發(fā)病率示意圖解析：黑色素瘤的發(fā)病部位解析：上海和北京的發(fā)病率示意圖解析：黑色素瘤的發(fā)病部位以北京腫瘤醫(yī)院為代表，總體患者457例（2003?2008年）肢端為234例（72%）；皮膚325例（71%）；軀干91例（28%）；黏膜101例（22%）；原發(fā)灶不明31例（7%）。流行病學(xué)的流行病學(xué)包括哪些內(nèi)容?思考三、病因

流行病學(xué)的流行病學(xué)包括哪些內(nèi)容?思考三、病因病因不明（可能原因如下）：高加索人：皮膚類型（皮膚白皙且容易曬傷）過多的或間歇大量接受紫外線照射（UV-B）；痣（發(fā)育異常痣、巨大痣、特殊部位的痣）。有色人種：特殊部位痣；與不恰當?shù)奶幚硐嚓P(guān)（激光、刀切、冷凍、繩勒）。共同病因：全球變暖：皮膚癌或黑色素瘤病史或家族史；與基因突變有關(guān)：BRAF,CKIT,NRAS等。四、病理分型及分類舊的黑色素瘤的病理類型。是依照白種人的皮膚黑色素瘤的病理類型來分型的，分為五種，最常見的一種是表淺擴散型，一般占到白人皮膚黑色素瘤的60%—70%。第二種是結(jié)節(jié)型，大概占到15%—30%左右。其次是惡性痣樣黑色素瘤。第四種是肢端雀斑型，這一類實際上也就是目前說的肢端黑色素瘤，它多半位于四肢的末端或者甲床以下，在有色人種的發(fā)病率是非常高的。最后是結(jié)締組織增生型非常少見。由于現(xiàn)在新的分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，可發(fā)現(xiàn)黑色素瘤的發(fā)病與很多的基因突變相關(guān)，所以目前國際上新的病理類型的分型與基因突變相關(guān)，而且不同的基因突變決定著不同的治療，所以這種新的病例類型它可以指導(dǎo)我們進行后續(xù)的治療。根據(jù)這些基因突變的有或者無一般分為四種，一種叫肢端黑色素瘤，它KIT的突變率是比較高的。其次叫黏膜黑色素瘤，也就是說位于鼻腔或者說是消化道、外陰這些部位的黑色素瘤，發(fā)現(xiàn)其KIT變異的機率是非常高的，占到所有黑色素類型的39%。第三種叫慢性日光損傷型，一般位于頭頸部，或者四肢，或者前臂，或者大腿這些位置，有可能接觸到慢性日光照射的地方。它主要是發(fā)生BRAF的突變，現(xiàn)在有一種非常好的針對BRAF突變的抑制劑，而且有效率非常高。第四種叫非慢性日光損傷型，這一類主要是發(fā)生于軀干，不經(jīng)常接受日光照射的地方。KIT、BRAF、NRAS的變異率相對來說比較低。嘿色融蹴理類型（10）解析：黑色素瘤的病理類型（舊）和黑色素瘤的病理類型（新）典型病例：病例：ZXG解析：黑色素瘤的病理類型（舊）和黑色素瘤的病理類型（新）典型病例：病例：ZXG“致命的繭子”：先看看患者自行處理：先刀刮、后膏”、然后激光治療、然后冷凍治療。以上皆為不愈的征兆。結(jié)果為：“繭子變（黑色素瘤），腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。“雞眼發(fā)生惡病理分型及分類包括哪些主要內(nèi)容？分別是什么？病理分型及分類包括哪些主要內(nèi)容？分別是什么？思考五、如何預(yù)防和治療（一）如何預(yù)防

預(yù)防措施包括：定期皮膚自檢，特別是高危人群（皮膚類型、巨大痣、特殊部位的痣、家族史等）；警惕痣的變化（ABCDE）；避免不恰當?shù)靥幚眇牖蛏匕撸桓呶Ｈ巳鹤⒁夥罆瘢蛔⒁鈨和罆瘢ㄅc成年后發(fā)病有關(guān)）；黑色素瘤知識的普及與推廣。高危人群包括：過大的痣：如巨大痣；易磨擦的痣：如長在手掌、足底、生殖器等易受磨損部位的色素痣，惡變幾率高。暴露在外的痣：陽光或紫外線可能增加痣發(fā)生變化的機會，長期明顯暴露部位的痣最好要去除。容易惡變的痣包括：長在四肢的痣，如甲下痣;發(fā)生變化的痣：迅速增大、疼痛、搔癢、顏色變化、潰瘍、不愈合的痣，周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶。解析：皮膚多發(fā)痣：全身〉100個痣：患病風(fēng)險增加10-12倍黑色素瘤與既往非黑色素瘤皮膚癌：患病風(fēng)險增加3倍。既往患有黑色素瘤的，再次患病風(fēng)險增加8-9倍；多發(fā)雀斑風(fēng)險增加2-3倍；藍色眼睛，紅色頭發(fā)，皮膚容易曬傷；患病風(fēng)險增加2-4倍；日光暴曬。所以要定期皮膚自檢，特別是高危人群（皮膚類型、巨大痣、特殊部位的痣、家族史等）；警惕痣的變化（ABCDE）；避免不恰當?shù)靥幚眇牖蛏匕?高危人群注意防曬；注意兒童防曬（與成年后發(fā)病有關(guān)）；黑色素瘤知識的普及與推廣。判斷普通黑痣惡變的方法ABCDE法:A：Asymmetry：非對稱；B：Borderirregularity；邊緣不規(guī)則；C：Colorvariation；顏色改變；D：Diameter:直徑＞5mm或短期內(nèi)明顯增大；E：Elevation局部隆起。（二）如何治療第一步：明確診斷--完整切除可疑病灶；第二步：擴大切除-切緣最多2-3cm，截肢并

不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；第三步：決定分期-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進行清掃；第四步：決定復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險度。活檢:完整切除性活檢，切除病灶邊緣1-3mm，以保證隨后的前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）。病灶應(yīng)沿深度全部切除，或取臨床病灶最厚的部位活檢，尤其特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、指趾、臉或耳朵）或巨大病灶。須經(jīng)驗豐富的病理專家診斷。對于可疑黑色素瘤：第一步：明確診斷---完整切除可疑病灶；第二步：擴大切除---切緣最多2?3cm，截肢并不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；第三步：決定分期一-AJCC分期（主要通過影像學(xué)檢查）；第四步：根據(jù)分期決定治療。對可疑黑色素瘤的分期（TNM）：依靠影像學(xué)檢查：PET-CT、或頭/胸/腹盆增強CT，骨掃描和淋巴結(jié)B超、依靠Breslow厚度（病理報告）。淋巴結(jié)清掃：區(qū)域淋巴結(jié)充分切除（受累淋巴結(jié)基部須完全切除），通常來說，淋巴結(jié)清掃數(shù)目：腹股溝＞10個；腋窩215個；頸部W5個。如腹股溝淋巴結(jié)陽，住3個，選擇性行骼骨和閉孔肌淋巴結(jié)切除。如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結(jié)陽性行骼骨和閉孔肌淋巴結(jié)切除。關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)目，說法錯誤的是（）腹股溝＞10個頸部＞15個腋窩＞15個腹股溝淋巴結(jié)陽性＞20個正確答案：D解析：區(qū)域淋巴結(jié)充分切除（受累淋巴結(jié)基部須完全切除）。通常來說，淋巴結(jié)清掃數(shù)目：腹股溝＞10個；腋窩＞15