肌肉病北大醫學部課件演示文稿目前一頁\總數四十四頁\編于十四點（優選）肌肉病北大醫學部課件目前二頁\總數四十四頁\編于十四點DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPoints目前三頁\總數四十四頁\編于十四點Definition神經-肌肉接頭處—定位(neuromuscularjunction)發生傳遞障礙的

(transmissiondisfunction)

獲得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)目前四頁\總數四十四頁\編于十四點Etiologies免疫學說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導遺傳學說：與人類白細胞抗原（HLA）基因相關性胸腺肌樣細胞表面AChR構型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子目前五頁\總數四十四頁\編于十四點Pathogenesis神經末稍神經沖動突觸前膜Ca2+內流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內流肌肉synapse電壓門控鈣通道目前六頁\總數四十四頁\編于十四點產生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經肌肉接頭疾病的發病機制涉及不同的環節重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長阻礙Ca2+進入神經末梢影響ACh釋放有機磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結合，阻斷Ach與AChR結合突觸前膜突觸間隙突觸后膜目前七頁\總數四十四頁\編于十四點女vs男=3vs2女性：20-40歲男性：>50歲

家族性罕見

1、流行病學特點clinicalfeatures目前八頁\總數四十四頁\編于十四點clinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動性活動后加重休息后減輕晨輕暮重2.癥狀—肌無力目前九頁\總數四十四頁\編于十四點

眼外肌上瞼下垂(ptosis)

復視(diplopia)

眼球運動受限瞳孔括約肌不受累90%以上首發clinicalfeatures2.癥狀—肌無力目前十頁\總數四十四頁\編于十四點膀胱括約肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.癥狀—肌無力目前十一頁\總數四十四頁\編于十四點奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經前常，精神創傷、過度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinicalfeatures加劇癥狀目前十二頁\總數四十四頁\編于十四點急驟發生延髓肌和呼吸肌嚴重無力以致不能維持換氣功能3．危象(Crisis)誘發、加重因素肺部感染胸腺切除術情緒波動系統性疾病致死原因clinicalfeatures目前十三頁\總數四十四頁\編于十四點Crisis膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeatures目前十四頁\總數四十四頁\編于十四點4、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15%~20%，僅眼肌受累 IIa型（輕度全身型）30%，進展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴重受累無危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進型）15%，6月內達高峰、肌無力危象、胸腺瘤高發、藥效差、病死率高IV型（遲發重癥型）10%，II型2~3年后轉化成、預后差V型（伴肌萎縮型）少見，6個月內出現肌萎縮判斷預后、選擇治療clinicalfeatures目前十五頁\總數四十四頁\編于十四點LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強胸腺瘤正常縱隔窗升主A肺A胸腺目前十六頁\總數四十四頁\編于十四點LaboratoryStudies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現衰減反應——神經肌肉傳遞障礙動作電位波幅遞減10%以上為陽性2．電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經（眼輪匝肌）目前十七頁\總數四十四頁\編于十四點LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度測定85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽性目前十八頁\總數四十四頁\編于十四點LaboratoryStudies4、疲勞試驗(Jolly試驗)受累肌肉重復活動后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次目前十九頁\總數四十四頁\編于十四點新斯的明(neostigmine)試驗新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗

5、抗膽堿酯酶藥物試驗注射前注射后LaboratoryStudies目前二十頁\總數四十四頁\編于十四點重癥肌無力的研究現狀。中國神經科學雜志，2002，18：473-476最新標準Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗陽性除外其他疾病低頻重復電刺激神經相應肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少目前二十一頁\總數四十四頁\編于十四點DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續收縮后又呈病態疲勞是特征性表現藥物試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高目前二十二頁\總數四十四頁\編于十四點LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經重復電刺激目前二十三頁\總數四十四頁\編于十四點LEMS肌病：甲亢性肌病、進行性營養良、多發性肌炎周期性癱瘓周圍神經病：GBS、動眼神經麻痹運動神經元病：進行性脊肌萎縮脊髓病：脊髓炎DifferentialDiagnosis目前二十四頁\總數四十四頁\編于十四點MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續性肌肉電圖肌源性肌活檢多發性肌炎肌營養不良神經源性運動神經元病目前二十五頁\總數四十四頁\編于十四點ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續雙側2月、四肢乏力3周，活動后明顯、休息后可減輕，。同時自覺進食時間較以前長，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發熱。既往：無特殊左側瞼裂4mm，右側瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠端V級，近端IV+級。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費力咀嚼肌內視差下視受限下直肌內直肌定位診斷雙上肢遠端V-級，近端IV級骨骼肌肌目前二十六頁\總數四十四頁\編于十四點LaboratoryStudies血尿便常規、電解質、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。

疲勞試驗：眨眼試驗新斯的明試驗：胸部CT：，增強不均勻強化。肺內正常定位診斷神經-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影目前二十七頁\總數四十四頁\編于十四點定性診斷肌無力、感覺（一）有持續性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標準神經肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗陽性低頻重復電刺激神經時相應肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病目前二十八頁\總數四十四頁\編于十四點Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少數患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病程1、對癥—抗膽堿酯酶藥目前二十九頁\總數四十四頁\編于十四點毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、對癥—抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment目前三十頁\總數四十四頁\編于十四點2、病因治療長效免疫治療胸腺切除術：首選糖皮質激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環磷酰胺,硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment目前三十一頁\總數四十四頁\編于十四點非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療外科治療術后術前術中術前術后Treatment目前三十二頁\總數四十四頁\編于十四點誘發原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(包括胸腺切除術)后（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實保持氣道通暢危象的處理Treatment目前三十三頁\總數四十四頁\編于十四點立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍靜脈注射無效或加重出現肌束震顫及毒蕈堿樣反應Treatment目前三十四頁\總數四十四頁\編于十四點應停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍試驗無反應Treatment目前三十五頁\總數四十四頁\編于十四點預后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.目前三十六頁\總數四十四頁\編于十四點SummaryMG是一種神經-肌肉接頭處發生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。目前三十七頁\總數四十四頁\編于十四點周期性癱瘓(PeriodicParalysis)目前三十八頁\總數四十四頁\編于十四點KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓目前三十九頁\總數四十四頁\編于十四點（