疑病例論工手科別：年度：石嘴山市第二人民醫(yī)院

疑難病例討論度1需的：內(nèi)例間的出發(fā)感搶離仍；、學(xué)效雜危科病重或術(shù)；有爭(zhēng)院天及討。2凡例集討內(nèi)科院3參本師理士任、可科室查加4討組，應(yīng)備材善紹療治分化的，討目的需問(wèn)加員意最人，確定方6討，應(yīng)記錄錄：

期及的職告的論言見(jiàn)果7、后性意醫(yī)納市醫(yī)月修

疑難病例討論記錄患者姓名

李新寧

性

別

男

年

齡

62科

別

神經(jīng)內(nèi)科

住院號(hào)

236725

床

號(hào)

4-10討論地點(diǎn)主持人

醫(yī)生辦公室彭光耀

討論時(shí)間記錄者

年彭光耀

月

日討論題目：參加人員（姓名、職稱或職務(wù)）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī)師，成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師討論意見(jiàn)：焦妃住院醫(yī)師：

姓名：李新寧，性別：男，年齡：歲民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)識(shí)障礙小時(shí)50分2017-04-1613:40“意識(shí)障礙原因待查”由急診收入。病例特點(diǎn)者家屬昨日下午電聯(lián)系不上患者中午11時(shí)50分家中發(fā)現(xiàn)患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應(yīng)，地上可見(jiàn)嘔吐物，為胃內(nèi)容物，家屬急呼120送我院，急查顱腦CT示：多發(fā)腦梗死，以”意識(shí)障礙”收入院。患者既往糖尿病病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)藥物過(guò)史。入院查體T35.4℃P76次分R22次分嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜無(wú)皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起震顫，叩診心界不大，心率6/分，律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，之可睜眼，查體不合作。右利手，頸無(wú)抵抗征性Brudzinski征性。額紋正常對(duì)稱、眼裂正常對(duì)稱，眼瞼無(wú)下垂，雙孔等大等圓直約3mm，直接對(duì)光反射敏接對(duì)光反射靈敏。鼻唇溝正常對(duì)稱、口角正常對(duì)稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌反射、側(cè)膝腱反射、髕陣攣，無(wú)踝陣攣，腹壁反射正常、肛門反射未查。雙側(cè)Hoffmann征征征檢CT示腦梗.血糖波動(dòng)在8.3-14.9mmol/l。輔助檢查示氣析生化示ALT51.7U/LAST64.1U/LALB35.7U/LBUN14.9mmol/l凝示二體常規(guī)示NEUT%86.45NEUT#8.61*10^9/lCRP164.190mg/lhsCRP大瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常查示：

血?dú)夥治鰏po288.2%化示ALT71.0U/LAST101.0U/LGGT107.7U/LTP62.6g/lALB34.6U/LBUN8.8mmol/lGLU11.6mmol/lK3.50mmol/l乙肝兩對(duì)半各項(xiàng)均示陰性瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常；甲狀腺功能示：FT32.89pmol/l；化血紅蛋白；血凝示：FIB8.10g/lFDP15.03ug/mlD-二體2.88mg/l蛋白17.48pg/ml血較低復(fù)查血?dú)夥治鰏po295.2%胸部CT示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，腫瘤性病變除外，請(qǐng)密切隨訪；胸主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動(dòng)脈增寬；兩側(cè)胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強(qiáng)掃；顱腦核磁示側(cè)基底節(jié)區(qū)側(cè)室旁枕角旁多發(fā)異常信號(hào)先考慮急性期腦梗請(qǐng)密切追隨必要時(shí)增強(qiáng)掃描排除腦病；腦內(nèi)多發(fā)小梗塞。副鼻竇炎，血管核磁未見(jiàn)明顯異常；頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊；上腹部彩超示：脂肪肝，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，脾臟稍大；心臟彩超：左心稍大升主動(dòng)脈稍寬三尖輕度返流室舒張功能減低初步診斷1.意障礙原待查1）腦梗死2糖尿病酮癥酸中毒其他原因待查2.多腦梗死型尿病酮癥酸中毒肺部感染.診療計(jì)劃1.抑血小板集，改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，他汀，普羅布考，控制血糖，補(bǔ)液，糾正酮癥酸中毒，護(hù)胃，對(duì)癥治療密觀察病情變化，完善相關(guān)檢查，監(jiān)護(hù)生命體征。彭光耀主治醫(yī)師：患者入院時(shí)血酮體較高，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷：糖尿病酮癥酸中毒，繼續(xù)予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入調(diào)控血糖，補(bǔ)液清除酮體治療，復(fù)查血?dú)夥治觥⒀⒛蛲w等。者顱腦核磁提示多發(fā)的異常信號(hào)，考慮靜脈竇血栓。目前診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓多腦梗死3.2型糖尿病酮癥酸中毒4.肺部感5.水電解質(zhì)紊亂別斷腦出血在活動(dòng)時(shí)起病展，常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，腦CT可除腦出血。腦，小腦梗死：腦干梗死多有多組顱內(nèi)神經(jīng)受損，交叉癱等，小腦梗死多有小腦共濟(jì)失調(diào)，患者與之不符，必要時(shí)可查頭檢查協(xié)助診斷。顱占位：多緩慢加重，可有顱內(nèi)高壓癥狀，顱腦可明確，患者顱腦CT未發(fā)現(xiàn)占位，顱內(nèi)占位可排除。成江副主任醫(yī)師：患者神志呈中度昏迷，煩躁不安，口唇略發(fā)紺，四肢及周身皮膚無(wú)青紫及瘀，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反應(yīng)靈敏，四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征陰性。今晨復(fù)查頭顱示腦內(nèi)多發(fā)小梗塞，左側(cè)側(cè)腦室枕角內(nèi)側(cè)梗塞。成江副主任醫(yī)師追問(wèn)病史，患者入院前有過(guò)上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，結(jié)合患者16日顱核磁及今日頭顱核磁檢查、發(fā)病經(jīng)過(guò)及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮：1.多發(fā)腦梗死尿病酮癥酸中毒感性心內(nèi)膜炎？考慮顱內(nèi)病灶為膿腫灶善培養(yǎng)及其他相關(guān)檢,再向患者家屬告知病情前患者病情較兇險(xiǎn)時(shí)生命危議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診患者家屬協(xié)商后拒絕到上級(jí)