高血壓患者他汀治療的臨床思考社區第1頁/共38頁ASCVD已成為中國目前最主要的疾病負擔YangG,etal.

Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015.卒中和缺血性心臟病已經成為中國最首要的兩個死因1.下呼吸道感染2.卒中3.COPD4.先天性異常

5.溺水6.新生兒腦病7.局部缺血性心臟病8.自殘9.早產并發癥10.交通事故傷害1.卒中2.局部缺血性心臟病3.COPD4.交通事故傷害5.肺癌6.肝癌7.胃癌8.自殘9.下呼吸道感染10.食道癌19902010disorderdisorder第2頁/共38頁2002年調查高血壓和高膽固醇是

血管性疾病死亡的主要危險因素DALY：傷殘調整生命年飲酒高血壓吸煙肥胖高膽固醇水果蔬菜攝入量低運動不足Lancet2002.360:1347-1360發達地區飲酒高血壓吸煙肥胖高膽固醇水果蔬菜攝入量低對DALY的貢獻不發達地區WHO、世界銀行及美國哈佛大學聯合開展的全球疾病負擔系列研究，納入非洲、美洲、歐洲、南亞、西太平洋(包括中國)、地中海東部6個區域、100多個國家。對DALY的貢獻第3頁/共38頁

CHDevents

Strokes Noof Noof Relativerisk Relativerisk Noof Noof Relativerisk Relativerisktrials events[95%CI][95%CI]trials events [95%CI][95%CI]Bloodpressuredifferencetrials Nohistoryofvasculardisease 26 3429 0.79(0.72to0.86) 25 2843 0.54(0.45to0.65)Historyofcoronaryheartdisease 37 5815 0.76(0.68to0.86) 12 984 0.65(0.53to0.80)Historyofstroke 13 567 0.79(0.62to1.00) 13 1593 0.66(0.56to0.79)Alltrials 71 9811 0.78(0.73to0.83) 45 5420 0.59(0.52to0.67)Cohortstudies 61 10450 0.75(0.73to0.77) 61 2939 0.64(0.62to0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter

高血壓降壓治療顯著減少CV終點事件

147項隨機臨床試驗的薈萃分析LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665Forreductionof10mmHgSBPand/or5mmHgDBP第4頁/共38頁1994年薈萃分析2009年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b166515年探索：

降壓卒中獲益顯著，冠心病獲益不足第5頁/共38頁降壓過低而導致J曲線的發生，主要是冠脈事件增加ACCOMPLISH：達到的SBP分類與主要預后的關系SBP分類(mmHg)所有卒中事件所有心梗事件事件數/1000患者-年事件數/1000患者-年高血壓的背后是動脈粥樣硬化，降壓不是唯一目標第6頁/共38頁1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證基礎

十年前已給了明確的答案歐洲最大規模的高血壓研究

研究者獨立發起的研究1：高血壓合并>=3個心血管危險因素患者2：無CHD和MI史。3:LDL-C水平

133mg/dl無需治療SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58第7頁/共38頁降壓基礎上聯合阿托伐他汀：

進一步顯著降低冠心病和卒中事件36%27%降壓藥＋安慰劑3.0降壓藥＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥＋安慰劑2.4降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7第8頁/共38頁盡管高血壓是第一位的ASCVD的危險因素，高血壓單純降壓獲益有限。

但是，哪些患者應當既降壓又降脂治療尚未進行系統的研究第9頁/共38頁2013ESH/ESC高血壓指南強調

高血壓患者應同時降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsWhenovertCHDispresent,thereisclearevidencethatstatinsshouldbeadministeredtoachievelow-densitylipoproteincholesterollevels<1.8mmol/L(70mg/dL).Beneficialeffectsofstatintherapyhavealsobeenshowninpatientswithapreviousstroke,withlow-densitylipoproteincholesteroltargetsdefinitelylowerthan3.5mmol/L(135mg/dL).Whethertheyalsobenefitfromatarget<1.8mmol/L(70mg/dL)isopentofutureresearch.新指南指出應同時降壓降脂治療的人群：對于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被證實第10頁/共38頁他汀用于ASCVD，進行了系列論證，證據充分研究特點平均隨訪時間主要終點事件降低(%)4S(1994)膽固醇高伴冠心病5.4年30CARE(1998)膽固醇水平不高的冠心病5.0年32LIPID(1998)膽固醇水平不高的冠心病6.1年24WOSCOPS(1995)膽固醇高不伴冠心病5.0年30ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.第11頁/共38頁NLA血脂管理建議和ACC/AHA相比，

ASCVD定義更詳細、更廣泛

心肌梗死或其他急性冠脈綜合征

冠脈或其他血運重建

TIA

缺血性卒中

動脈粥樣硬化性外周動脈疾病

其他動脈粥樣硬化性疾病，如：─腎動脈粥樣硬化

─主動脈粥樣硬化性動脈瘤─頸動脈斑塊影像學證實的動脈粥樣硬化證據如：─冠脈CTA─負荷超聲心動圖─核素掃描─冠脈鈣化積分≥300agatston

單位，或≥75%百分位(年齡，性別，種族)

第12頁/共38頁廣州門診高血壓人群動粥調研表匯總醫生總數參與醫院總數高血壓患者總數高血壓合并1個危險因素合并2個危險因素合并3個及以上個危險因素高血壓患者他汀使用人數頸動脈斑塊篩查人數陽性數量其他AS篩查其他檢查名稱12024417415761363132618121007617腎動脈、下肢動脈、腦動脈檢查生化全套比率37%32%31%43%24%61%

高血壓人群60%伴動粥，是二級預防，他汀劑量第13頁/共38頁2014

CCEP專家建議：

降低LDL-C是首要目標，而不是總膽固醇和甘油三酯臨床疾患和(或)危險因素目標LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項其他危險因素*<2.6mmol/L高血壓或3項其他危險因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.*其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發缺血性心血管病家族史第14頁/共38頁2013ESH/ESC高血壓指南強調

高血壓患者應同時降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsPatientswithhypertension,andespeciallythosewithtype2diabetesormetabolicsyndrome,oftenhaveatherogenicdyslipidemia,characterizedbyelevatedtriglyceridesandLDL-cholesterolwithalowHDL-cholesterol.新指南指出應同時降壓降脂治療的人群：高血壓患者，尤其是合并2型糖尿病或代謝綜合征，常伴有致動脈粥樣硬化性血脂異常患者（高甘油三酯、高LDL、低HDL）第15頁/共38頁美國1980-2000年CHD死亡下降的原因分析ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-2398相對風險改變吸煙收縮壓總膽固醇活動BMI糖尿病第16頁/共38頁美國糖尿病ASCVD事件是一般人群的十倍

1995年出現拐點NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢終末期腎病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%終末期腎病：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美國1990-2010年間的下肢截肢、終末期腎病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的變化趨勢第17頁/共38頁綜合管理中LDL-C達標率的提高最為顯著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%達標率（%）達標率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C達標率提升幅度最大第18頁/共38頁2014

CCEP專家建議：推薦保留血脂目標值臨床疾患和(或)危險因素目標LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項其他危險因素*<2.6mmol/L高血壓或3項其他危險因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.*其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發缺血性心血管病家族史第19頁/共38頁2013ESH/ESC高血壓指南強調

高血壓患者應同時降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThebenefitofaddingastatintoantihypertensivetreatmentwaswellestablishedbytheAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm(ASCOT-LLA)study.新指南指出應同時降壓降脂治療的人群：ASCOT-LLA證明的高血壓患者，合并≥3個危險因素，(無冠心病，TC≤6.5mmol/L)第20頁/共38頁患者比例(%）2009年CONSIDER研究，高血壓合并3個以上危險因素的患者為35.5%1./10/1104/310070283.html2.DatafromGIWCCoralreport中國高血壓患者合并危險因素比例逐年升高2014年GIWCC會議公布最新調查結果，高血壓合并3個以上危險因素以上患者高達58%27%0RF35.536.122.61RF2RF≥3RF10203040505.8患者比例(%）0102030405023.638.025.013.40RF1RF2RF≥3RF1992年CMCS研究高血壓合并3個以上危險因素為13.4%危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動老齡化日趨嚴重，現代快節奏生活方式的日益加重，正逐步增加中國高血壓患者的心血管風險第21頁/共38頁ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2010中國高血壓管理指南2013ESH/ESC高血壓管理指南2013ESH/ESC高血壓指南

新增肥胖為心血管風險分層的危險因素之一第22頁/共38頁ASCVD的主要危險因素（Framingham風險評分）年齡（男性≥45歲，女性

≥55歲）。早發性冠心病家族史（男性一級親屬<55歲，女性一級親屬<65歲）吸煙高血壓（血壓≥140/≥90mmHg，或正在服用降壓藥）低HDL-C（男性≤40mg/dl,女性≤50mg/dl）對高危、極高危以外人群進行風險評估ACC/AHA（RCT）性別年齡種族總膽固醇HDL-C收縮壓有否降壓治療糖尿病是否吸煙第23頁/共38頁2014

CCEP專家建議：推薦保留血脂目標值臨床疾患和(或)危險因素目標LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項其他危險因素*<2.6mmol/L高血壓或3項其他危險因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.*其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發缺血性心血管病家族史第24頁/共38頁2013ESH/ESC高血壓指南強調

高血壓患者應同時降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThebeneficialeffectofstatinadministrationtopatientswithoutpreviousCVevents[targetingalow-densitylipoproteincholesterolvalue<3.0mmol/L;(115mg/dL)]hasbeenstrengthenedbythefindingsofJUPITERstudy,showingthatloweringlow-densitylipoproteincholesterolby50%inpatientswithbaselinevalues<3.4mmol/L(130mg/dL)butwithelevatedC-reactiveproteinreducedCVeventsby44%.ThisjustifiesuseofstatinsinhypertensivepatientswhohaveahighCVrisk.新指南指出應同時降壓降脂治療的人群：JUPITER證明的高危高血壓患者、無心血管病史、LDL

<3.4mmol/L(130mg/dL)、CRP高第25頁/共38頁2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension其他風險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險因素低危

中危高危1-2危險因素低度危險中危中危至高危高危≥3危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危血壓心血管危險因素臨床并發癥靶器官損害2013ESH/ESC指南強調整合血壓、心血管危險因素、靶器官損害和臨床并發癥對評估總體心血管風險的意義第26頁/共38頁2013ESH/ESC高血壓指南強調

高血壓患者應同時降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThisisthecasealsoforhypertensivepatientswithalowmoderateCVrisk,inwhomevidenceofthebeneficialeffectsofstatinadministrationisnotclear.新指南指出應同時降壓降脂治療的人群：對于低中危患者，仍有待進一步證據的支持第27頁/共38頁氧化LDL-C是動脈粥樣硬化的重要致病因素，但不是唯一因素PeterLibby,etal.NATURE2011(473):317-25LDL氧化LDL氧化LDL清道夫受體促炎單核細胞T細胞第28頁/共38頁L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327-358,1979尸撿報告表明家族性高膽固醇血癥患者靜脈不含脂質沉積當搭橋使用靜脈和腎透析使用動靜脈分流時，靜脈更易發生粥樣硬化，血流動力學應力改變至關重要。第29頁/共38頁膽固醇增高和收縮壓增高協同增加CHD死亡風險142+125–131<182182–202203–220221–244TC五分值

(mg/dL)SBP五分值(mmHg)<118118–124132–1413421136231281061811964178863死亡/10,000患者/年245+145631217N=316,099CollinsandPeto,19942.NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.第30頁/共38頁中國人缺血性心血管病評分系統中

血壓與心血管事件風險的相關性遠高于其他危險因素國家"十五"科技攻關項目協作組.冠心病與腦卒中綜合風險的評價與干預研究-國人缺血性心血管病發病危險的評估方法及簡易評估工具的開發研究.中華心血管病雜志,2003,31(12):893-901.第31頁/共38頁1.AmJPrevMed2010;39(3):228–234;2.Circulation.2012;125:2363-2373

1980-2000年，美國冠心病死亡率降低43%（意味著2000年死亡人數減少341,745人），用IMPACT模型定量分析在