全科醫師的臨床思維方式和診療第一頁，共101頁。臨床思維是診斷的靈魂

國內外的許多文獻報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應下降，甚至有所上升，例如德國Christian-Albrechtsd大學第一醫院追蹤了40余年的一項研究結果顯示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機抽取100例進行尸檢和病理檢查，以此驗證，這五個年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。2第二頁，共101頁。3第三頁，共101頁。1959～1989與1999/2000年間德國某醫院不同的檢查技術診斷價值比較表診斷技術1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查28237134第四頁，共101頁。5第五頁，共101頁。6第六頁，共101頁。第一節

臨床思維概念與全科醫師的臨床工作特點7第七頁，共101頁。

一、臨床思維8第八頁，共101頁。

全科醫師只有在科學思維理論的正確指導下，通過反復的臨床實踐,認真總結自己和別人成功的經驗,吸取失敗的教訓,才能逐漸建立比較正確的臨床思維方式。9第九頁，共101頁。全科醫學的臨床思維應體現的基本特征是：以病人為中心（patientcentered）的系統思維、以問題為導向（problemoriented）、以證據為基礎（evidencebased）的臨床思維。10第十頁，共101頁。

二、全科醫師的臨床工作特點11第十一頁，共101頁。12第十二頁，共101頁。13第十三頁，共101頁。14第十四頁，共101頁。15第十五頁，共101頁。第二節

以病人為中心的系統思維模式16第十六頁，共101頁。

系統思維方法17第十七頁，共101頁。18第十八頁，共101頁。

（一）系統理論的本質與特征系統理論認為,宇宙萬物都是一系列按一定的等級程序排列的、相互聯系著的系統,從宇宙--地球--生態系統--社會--社區--家庭--兩個人--一個人---軀體--系統--器官--組織--細胞--分子…。----每個全科醫師都應該在系統論的指導下工作19第十九頁，共101頁。每一個系統本身都是一個整體,它既是較高級系統的組成部分,本身又由較低級的亞系統構成。系統的層次性20第二十頁，共101頁。21第二十一頁，共101頁。系統的開放性全科醫師立足于社區，提供“六位一體”服務，更要有開放性思維22第二十二頁，共101頁。

系統的整體性23第二十三頁，共101頁。24第二十四頁，共101頁。系統的穩定性25第二十五頁，共101頁。生態環境國家、社會社區、文化家庭個人系統器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化）(分析性還原性思維)微觀向下向上宏觀人類學心理學社會學

……生物醫學從系統論看人類生命及其研究26第二十六頁，共101頁。

生態健康問題社會社區生活問題綜合性系統性思維家庭

個人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統被感覺到、被檢查出來

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發展靜止病理過程全科醫生的系統思維方法圖解27第二十七頁，共101頁。系統性思維體現了全人照顧的要求全人照顧（whole-personCare)的四項基本要求:

照顧完整的人，holisticperson,

整體的家庭保健，holisticfamilycare,

連續性服務，continuityofcare,

防治結合的服務，prevention-orientedcare

多學科的團隊服務，multidisciplinarycare生物-心理-社會-環境多維服務，bio-psycho-socialmodel在生物醫學方面考慮疾病與全身及其他器官系統的相互影響關系，跨學科全面綜合考慮。28第二十八頁，共101頁。以生物-心理-社會醫學模式確認現存問題圖示

診斷假設就診原因現存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔心和期望生物層面心理層面社會層面29第二十九頁，共101頁。

第三節

以問題為導向的診療思維模式30第三十頁，共101頁。健康問題●病人主訴、癥狀（主觀體驗）●體征及輔助檢查等其他臨床表現（客觀證據）●疾病及預后（診斷、處理、治療、療效評價）●心理/精神問題、心身疾病●個體、群體預防●病人的需求、患病行為、就醫行為、遵醫行為、行為干預●解決現實健康問題有關的社會、經濟問題●與健康有關的家庭、社會環境、自然環境●社會保健制度、法律法規總之以健康為中心，面對所有的人、貫穿各個生命周期、覆蓋防治保康，從生物-心理-社會全方位提供服務。31第三十一頁，共101頁。

以病人為中心，問題為導向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛生保健服務中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。32第三十二頁，共101頁。■“全科醫學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細胞”。這就是全科醫學的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現方面的知識。33第三十三頁，共101頁。常見癥狀（1）發熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關節痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物34第三十四頁，共101頁。咽痛、閉經、痛經、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）35第三十五頁，共101頁。吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預防保健問題各種健康教育問題經濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題36第三十六頁，共101頁。表3.5漢城國立大學醫院家庭醫療中心家庭醫療的內容（共8484件病例）疾病累計百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.637第三十七頁，共101頁。社區常見健康問題的臨床特點

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）（二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現的比例較高（四）慢性疾患多，出現的頻率較高持續時間長，對健康影響大，主要慢性病發病率居高不下（五）社區人群的患病率與醫院就診人群的大不一樣

38第三十八頁，共101頁。（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的

（八）社區常見健康問題發生后就醫的是少數人

（九）處理社區常見健康問題的基本策略不同于專科醫生

39第三十九頁，共101頁。圖：一個典型的美國衛生保健月度數據（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會考慮求醫217人去醫生診所，其中113人去基層醫療診所65人找補充醫療或替代醫學提供者看病

21人會去醫院門診就醫14人會得到居家醫療照顧13人就診于急診部8人住院治療1人到學術醫療中心住院40第四十頁，共101頁。以問題為導向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫療國際分類個人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區健康檔案41第四十一頁，共101頁。第四節全科醫療中的診斷與治療思路42第四十二頁，共101頁。收集信息推理判斷表達、溝通共同決策詳盡

準確家庭醫療中的臨床診療與決策程序病史體檢化驗和輔助檢查結果病人/家庭背景及有關信息概率查驗證據分析評價與評定診斷治療處置風險、益處預后首選方案43第四十三頁，共101頁。全科醫生作為基層醫生最重要的作用就是對產生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關重要，可據之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據診斷假設和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。44第四十四頁，共101頁。全科醫療基本的診斷大綱(8點)1.細心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕；在疾病發展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發生。45第四十五頁，共101頁。4. 根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。鑒別診斷的清單應包括：（1）根據各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。46第四十六頁，共101頁。舉例：打嗝癥狀鑒別診斷（1）按概率診斷：食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術后反應：胃擴張、膈神經受刺激（2）不可漏掉的嚴重疾病：腫瘤：中樞神經系統、頸部、食管、肺部的膈下膿腫心肌梗死/心包炎中樞神經系統病癥慢性腎功能衰竭47第四十七頁，共101頁。（3）易漏診的疾病（pitfall）：酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾病：食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大突然的溫度變化頸部囊腫和血管異常（4）還需考慮其他問題：藥物問題病人的情感因素48第四十八頁，共101頁。5. 根據對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當的身體檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結果，而這在全科醫療中很常見，因為社區的嚴重疾病的患病率一般較醫院低。49第四十九頁，共101頁。7. 每次接診后應產生出可行的診斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學或病因學的診斷，但全科醫生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。50第五十頁，共101頁。第五節臨床推理、診治思維方法51第五十一頁，共101頁。l

系統推理法（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準確的數據在系統的診療流程的各個環節的分支點處一步一步進行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)（一）臨床推理基本方法52第五十二頁，共101頁。

確定診斷檢驗1（+）經驗逐一排除

演檢驗2（+）多個假設檢驗3（-）類比繹檢驗4（+）歸檢驗5（-）納評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學、癥狀、體征假設演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應用圖示53第五十三頁，共101頁。A從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質、程度、緩解方式、持續時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯診斷法（diagnostictriads）

（二）三種基本的診斷思維方法：54第五十四頁，共101頁。

咳鐵銹色痰（定性病菌）

右下胸病咳嗽（定位為呼吸系統病）發熱（首先考慮定性為炎癥性）結論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎歸縮診斷法模擬圖55第五十五頁，共101頁。56第五十六頁，共101頁。癥狀三聯診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

主動脈瓣狹窄月經不調+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發熱=

克隆病（Crohn病，局限性回腸炎）疲乏+肌無力+痛性痙攣=

低鉀血癥57第五十七頁，共101頁。輔助診斷工具：清華同方知網（北京）技術有限公司行業信息公司開發的《中國典型病例大全--輔助診療系統》《中國工具書網絡出版總庫（醫藥衛生專集）》

58第五十八頁，共101頁。B從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據、鑒別診斷、分型、程度、并發癥、伴隨病）除外診斷法、目錄診斷法、經驗診斷法、接近診斷法C從系統入手的診斷思維方法59第五十九頁，共101頁。常見癥狀在人體系統中的反應系統癥狀意識障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚×××頭眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系統（CV）××××呼吸系統（RS）×××胃腸系統（GI）×××泌尿生殖系統（GU）×代謝/內分泌系統（ME）××××藥物××××血液系統（HE）××神經/精神系統（NP）××××××肌肉骨骼系統（MS）×××60第六十頁，共101頁。★診斷思維程序：診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認定階段61第六十一頁，共101頁。

第六節

診療工作流程62第六十二頁，共101頁。（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須具備的基本功。63第六十三頁，共101頁。（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1．診斷鑒別分類（diagnostictriage）中triage一詞原意是指，對傷員的負傷程度進行鑒別分揀，是根據緊迫性和救活的可能性等在戰場上決定哪些傷員優先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設之前，根據病史和查體的結果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應處理。特別要判斷是危、急、重病人嗎（highrisk）？64第六十四頁，共101頁。癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

65第六十五頁，共101頁。66第六十六頁，共101頁。2．危險問題標識法（red-flagapproach），是在疾病鑒別診斷時，根據一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本-效果好的方法。67第六十七頁，共101頁。“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾病：

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴重心衰端坐呼吸、心臟擴大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿68第六十八頁，共101頁。“redflags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾病：

診斷疾病的“redflags”臨床表現源自腹部、腹膜后、骨盆結構的牽涉痛排尿障礙、發熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質疏松癥、長期使用糖皮質激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續活動減少、免疫抑制、年齡＞50歲強直性脊椎炎或相關的關節炎長時間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態，活動后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發作的尿潴留或大便失禁；鞍區（會陰部）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力69第六十九頁，共101頁。超急性發作的危險問題：1)疼痛;或2)組織、器官功能突然喪失，以系統類歸法(systemsapproach)舉例如下：1.Integument(體表):laceration,撕裂傷2.HEENT（頭頸眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage蛛網膜下腔出血3.Respiratory:pneumothorax氣胸4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm主動脈夾層破裂5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture70第七十頁，共101頁。（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1．已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。2．對于留下來繼續觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發展）結果；（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習慣。

71第七十一頁，共101頁。流程圖的優點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環節與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫務人員使用。流程圖（algorithm）在數學中的意思是運算法則，用這一詞是為區別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫生根據病人的具體情況加以認真的思考、“運算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據新西蘭急性腰痛指南修改）

（四）全科醫療的基本診療流程

72第七十二頁，共101頁。

病人臨床表現

評價/診斷性檢查

是急重病人嗎？

是

否開始治療

是需要進一步檢查嗎？

否進一步處理

再評價

否恢復了嗎？

轉診給專科醫生

是已康復73第七十三頁，共101頁。社區高血壓病例管理流程圖(中國社區衛生協會)74第七十四頁，共101頁。社區2型糖尿病病例管理初診流程圖

(中國社區衛生協會)75第七十五頁，共101頁。社區2型糖尿病病例管理隨訪流程圖

(中國社區衛生協會)76第七十六頁，共101頁。轉診要求1.轉診目的:

l

化驗、輔助檢查

l

確診l

治療

l

專科復診、隨訪

l

規定的轉診項目（公共衛生、某些傳染病、地方病等）77第七十七頁，共101頁。2.明確轉診指征需不需要轉診？（明確轉診指征）什么時間轉？（分級）往哪里轉？（分類）轉診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責任如何連續？78第七十八頁，共101頁。3.轉診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎l

心肺復蘇要求電擊死亡、溺死心肺復蘇2小時以上l

服農藥搶救l

其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l

一般處理要求，與急救中心及時取得聯系79第七十九頁，共101頁。4.雙向轉診80第八十頁，共101頁。基層醫生轉診病人給專科醫生的比率轉診率GP%5.轉診頻度81第八十一頁，共101頁。第七節怎么踐行體系理論82第八十二頁，共101頁。一、全科醫生的基本思維訓練83第八十三頁，共101頁。陳述病人狀況的基本要求

1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質等）（3）數量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續性的（持續時間）/發作性的、進行性的？（5）什么情況下發生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？加拿大McMaster大學參見：《循證醫學實踐和教學》詹思延主譯。北京大學醫學出版社，200684第八十四頁，共101頁。5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關的）9．病人的：（1）想法；（認為自己患了何病？）（2）關心；（擔心什么？）（3）期望。（想象自身將會發生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11．有關的體格檢查結果。12．有關的診斷試驗的結果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）85第八十五頁，共101頁。13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷（最主要的假設）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？17．你估計病人的預后如何（病程、預期可能發生的合并癥、結局等）？18．你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應急的計劃？21．為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發現、診斷疾病？）86第八十六頁，共101頁。二、拓寬自己的知識面

做一名全科醫生,除醫學知識外,還應主動了解更多的知識,包括自然科學和社會科學知識,生活知識和社會經驗等。這些知識粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關系,但它隨時可能有助于全科醫生在診斷過程中拓寬思路。87第八十七頁，共101頁。病例分析88第八十八頁，共101頁。三、牢固掌握基礎醫學知識全科醫生掌握的解剖、組織、生理、生化等基礎醫學功底是否扎實,是否能隨時結合實際靈活應用,對分析和解釋疾病的臨床表現,有非常重要的作用。89第八十九頁，共101頁。舉例例如,因左髂總靜脈經腰椎前和右側髂總動脈之后,最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制,故長期臥床患者左下肢易發生靜脈血栓形成,應特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯癥狀,但在患者病情好轉,能坐起活動時,卻可因血栓脫落,隨血液循環于數秒鐘內嵌頓于肺動脈的大分支,往往導致猝死。90第九十頁，共101頁。四、收集病史要有技巧應該充分利用自己的所有知識,調動全部感知能力,高度集中地從患者的社會交往、家庭狀況、體型、姿態、面色、語調、表情等諸多方面,篩取各種可能有意義的病情資料,進行及時的分析思考,進行鑒別。91第九十一頁，共101頁。病例一位因高血壓就診的中年男性,體型矮胖、頸短、面色紫紅,說話帶濃重鼻音,懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經詢問知該患者極易入睡,鼾聲甚響,且常有較長的呼吸暫停。后經查紅細胞總數及血氣分析而證實。92第九十二頁，共101頁。五、查體要認真而有明確目的