第十次課脊柱四肢神經系統(tǒng)演示文稿目前一頁\總數八十九頁\編于十點優(yōu)選第十次課脊柱四肢神經系統(tǒng)目前二頁\總數八十九頁\編于十點教學內容一、脊柱檢查二、四肢與關節(jié)檢查三、神經系統(tǒng)目前三頁\總數八十九頁\編于十點一.脊柱檢查彎曲度活動度壓痛與叩擊痛

脊柱是支持體重、保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。病變主要表現為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限。目前四頁\總數八十九頁\編于十點㈠.彎曲度1.生理頸椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸目前五頁\總數八十九頁\編于十點用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓，劃壓后皮膚出現一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人無側彎。

目前六頁\總數八十九頁\編于十點

⑴.后凸（駝背）⑵.前凸⑶.側彎２.病理性變形目前七頁\總數八十九頁\編于十點

⑴.后凸多發(fā)生于胸椎（駝背）佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。目前八頁\總數八十九頁\編于十點

結核病：青少年發(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結核病變如肺結核、腸結核、淋巴結核。目前九頁\總數八十九頁\編于十點

強直性脊柱炎：多見于青壯年男性，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關節(jié)炎。目前十頁\總數八十九頁\編于十點

⑵.前凸多發(fā)生于腰椎晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤目前十一頁\總數八十九頁\編于十點

⑶.脊柱側彎

①姿勢性側彎（改變體位可糾正）兒童坐立姿勢不端正椎間盤脫出癥一側下肢明顯短于另一側②器質性側彎（改變體位不能糾正）佝僂病慢性胸膜增厚/粘連先天脊柱發(fā)育不全目前十二頁\總數八十九頁\編于十點

㈡.脊柱活動度１.正常活動度

前屈后伸左右側彎旋轉頸椎

45o45o各45o60o腰椎

45o35o各30o45o作前屈、后伸、側彎、旋轉等動作目前十三頁\總數八十九頁\編于十點

2.活動受限

骨質本身病變

—外傷（骨折、脫位）

—骨質破壞（腫瘤、結核）

—骨質增生（頸、腰椎）

—椎間盤突出（頸、腰椎）軟組織病變

—肌肉（肌纖維織炎）

—韌帶（勞損）目前十四頁\總數八十九頁\編于十點

用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法㈢.脊柱壓痛與叩擊痛目前十五頁\總數八十九頁\編于十點

直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突目前十六頁\總數八十九頁\編于十點

間接叩擊法病人坐位，檢查者左手掌置與病人頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背。目前十七頁\總數八十九頁\編于十點

脊柱壓痛與叩擊痛陽性病因：脊椎結核椎間盤突出脊椎外傷/骨折腰背肌纖維炎/勞損目前十八頁\總數八十九頁\編于十點二、四肢與關節(jié)檢查

▲視診與觸診相互配合。▲觀察四肢關節(jié)的形態(tài)、位置、活動度等。目前十九頁\總數八十九頁\編于十點

匙狀甲（反甲）特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙，多見于缺鐵性貧血，偶見于甲癬及風濕熱。目前二十頁\總數八十九頁\編于十點

杵狀指（趾）：鼓槌狀指，手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大。支擴、先心：肢體末端慢性缺氧導致血流豐富，軟組織增生，末端膨大。目前二十一頁\總數八十九頁\編于十點肢端肥大癥青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥目前二十二頁\總數八十九頁\編于十點

類風濕性關節(jié)炎指關節(jié)梭形腫大畸形目前二十三頁\總數八十九頁\編于十點

痛風可出現關節(jié)僵硬、肥大、畸形、痛風石、潰破。目前二十四頁\總數八十九頁\編于十點

尺神經損傷、進行性肌萎縮爪形手（鳥形手）目前二十五頁\總數八十九頁\編于十點

肌肉萎縮廢用性肌萎縮、周圍神經病變目前二十六頁\總數八十九頁\編于十點下肢靜脈曲張多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。目前二十七頁\總數八十九頁\編于十點膝內外翻佝僂病、大骨節(jié)病（O形腿）（X形腿）目前二十八頁\總數八十九頁\編于十點關節(jié)組成關節(jié)面關節(jié)軟骨關節(jié)囊關節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。炎癥刺激導致關節(jié)腔積液浮髕試驗陽性。

目前二十九頁\總數八十九頁\編于十點叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等三、神經系統(tǒng)評估目前三十頁\總數八十九頁\編于十點神經查體的格式意識狀態(tài)和高級皮質功能顱神經運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經功能檢查目前三十一頁\總數八十九頁\編于十點一.意識狀態(tài)和高級皮質功能檢查

清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力目前三十二頁\總數八十九頁\編于十點

1.清醒度:對刺激的反應能力

（1）嗜睡（somnolence）：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可喚醒。

（2）昏睡（stupor）：熟睡狀態(tài)，痛刺激/高喊可喚醒，簡單答話。

（3）意識模糊：答非所問

（4）昏迷（coma）:不能喚醒。

1）淺昏迷：強刺激有反應。抑制達皮層水平。

2）中昏迷：抑制達皮層下水平。

3）深昏迷：反射消失，生命體征改變。抑制達腦干水平。

目前三十三頁\總數八十九頁\編于十點2.定向力時間、地點、人物定向力紀錄方法:

人物:“他是醫(yī)生”

地點:“在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時間:“2004年……”

但不知幾月幾日

目前三十四頁\總數八十九頁\編于十點3.記憶力

近記憶:

首先告訴患者3個東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠記憶:

詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間(如結婚時間、大兒子出生日期)目前三十五頁\總數八十九頁\編于十點4.語言功能自發(fā)性語言:

注意患者語言的流利性、用詞準確性、語句的長短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見物體的名字復述能力:

患者能否重復醫(yī)生說的簡單詞句目前三十六頁\總數八十九頁\編于十點Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.計算力目前三十七頁\總數八十九頁\編于十點二.顱神經記憶名稱：Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ聽Ⅸ舌咽Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下目前三十八頁\總數八十九頁\編于十點1、嗅神經（Olfactorynerve）(1)首先要明確病人有無鼻部疾患,注意鼻道是否通暢。(2)閉目(3)用無刺激性氣味的物品。(4)檢查法:令病人閉目,檢查者左手手指壓住病人右側鼻孔,右手持無刺激性氣味的物品置于左側鼻孔下,讓病人說出物品的名稱。兩側比較目前三十九頁\總數八十九頁\編于十點2、視神經（Opticnerve）（1）視力視力表指數：從1米處開始逐漸接近，記錄辯清指數的最遠距離眼前手動：從1米處開始逐漸接近，辨認眼前是否有手動光感視力表Light目前四十頁\總數八十九頁\編于十點2、視神經（Opticnerve）2)視野（眼球向前方正視時能看到的空間范圍）檢查:精確視野檢查用視野計手試法檢查：檢查者與病人相距60CM，面對面、眼對眼,查右眼時令病人用手掩蓋左眼,右眼注視檢查者左眼,檢查者手持棉簽作為視標先后在病人頭部的右、上、左、下方自周圍向中央移動,直至患者看到后告知，與檢查者正常的比較。以后用同樣方式檢查左眼的視野。正常的視野邊緣是:顳側90。、鼻側60。、上方60。、下方70。。由于各人臉形不同:眉弓、鼻脊、顴骨高低不一,角度可有輕度差異。（目前四十一頁\總數八十九頁\編于十點3）.眼底檢查正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,清晰,動脈色紅,靜脈色暗,

目前四十二頁\總數八十九頁\編于十點3、動眼、滑車及外展神經（Oculomotor，TrochlearandAbducensnerves）（1）外觀：眼裂對稱/上瞼下垂/眼球突陷/斜視？（2）眼球運動：受限/復視/眼震？輻輳動作。（3）瞳孔及反射

瞳孔大小（正常直徑約3—4mm）、形狀、位置及對稱？①光反射：直接/間接②調節(jié)反射：注視遠物，再突然注視近物，兩眼會聚、瞳孔縮小。目前四十三頁\總數八十九頁\編于十點眼球運動：復視和眼球震顫動眼神經麻痹：上瞼下垂，眼球向上、向內、向下運動受限；瞳孔散大，對光及調節(jié)反射消失。滑車神經麻痹：眼球向下外方運動受限。外展神經麻痹:眼球不能向外轉動，內斜。目前四十四頁\總數八十九頁\編于十點4、三叉神經（trigeminalnerve）（1）面部感覺：檢查痛、觸及溫度三種感覺，兩側及內外對比。檢查三支分布區(qū)的感覺改變及是否為核性分布。痛覺：尖針。觸覺：棉花纖維條。溫度覺：冷熱水試管。目前四十五頁\總數八十九頁\編于十點

4、三叉神經（trigeminalnerve）

（2）咀嚼肌運動：作咀嚼動作比較雙側顳肌、咬肌有無力弱。張口——上下頜門齒中縫為標準，判定下頜有無偏斜（如有，則該側翼肌癱瘓）。（3）反射

角膜反射（cornealreflex）：用棉絮輕觸角膜外緣，雙眼瞬目動作。直接/間接。

目前四十六頁\總數八十九頁\編于十點5、面神經（facialnerve）（1）看病人面部兩側是否對稱:兩側額紋是否對稱、眼裂是否等大,兩側鼻唇溝深淺、口角是否對稱。(2)上面部表情肌運動檢查：

1)皺額2)蹙眉3)閉眼(3)下面部表情肌運動檢查

1)示齒一一令病人咧咀露齒,

看兩側口角是否對稱。

2)噘唇一一令病人做吹口哨動作,

看兩側口唇喊起是否對稱。

3)鼓腮一一令病人將兩腮鼓起,

看有無一側口角漏氣,還可用兩手輕輕按壓頰部,看是否漏氣。周圍性面癱和中樞性面癱的區(qū)別？

目前四十七頁\總數八十九頁\編于十點中樞性和周圍性面癱目前四十八頁\總數八十九頁\編于十點7、舌咽及迷走神經（glossopharyngealandvagusnerves）：（2）感覺：輕觸軟腭和咽后壁。（3）味覺（舌后1／3部）：檢查法同面神經。

（1）運動：聲音嘶啞？張口——懸雍垂居中？雙側軟腭對稱？說“啊”——懸雍垂偏斜？兩側軟腭的提舉一致？（4）反射

咽反射（gagreflex）：壓舌板輕觸兩側咽后壁，出現咽肌收縮和舌后縮。。目前四十九頁\總數八十九頁\編于十點目前五十頁\總數八十九頁\編于十點

8、副神經（accessorynerve）

（1）觀察有無斜方肌及胸鎖乳突肌的萎縮,有無一側肩低垂、斜頸。

(2)試驗聳肩、轉頸的力量,兩側對比。目前五十一頁\總數八十九頁\編于十點第十二對一一舌下神經HypoglossalNerve（舌肌運動）：(1)令病人伸舌,看是否能伸出齒外,舌尖有無偏斜,(2)注意舌體表面平坦否,有無高低不平的舌肌萎縮現象,及舌肌纖顫等。核下性病變：伸舌偏向病側，舌肌萎縮雙側舌下神經麻痹：舌不能伸出口外

核上性病變：伸舌偏向病灶對側

核性病變：舌肌纖顫目前五十二頁\總數八十九頁\編于十點（三）.運動功能檢查◆肌力◆肌張力◆共濟運動◆不隨意運動目前五十三頁\總數八十九頁\編于十點1.肌力

——肌肉運動時的最大收縮力肌力六級分級法

0級：不動——完全癱瘓

1級：肌動——肌肉可收縮不能產生運動

2級：平動——床面上可移動不能抬離

3級：抬動——能抬離床面不能抗阻力

4級：弱抗動—能抗阻力但較正常差

5級：正常——正常肌力目前五十四頁\總數八十九頁\編于十點癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變如脊髓灰質炎大腦內囊病變如腦出血、腦栓塞腦干病變脊髓橫慣性病變目前五十五頁\總數八十九頁\編于十點2.肌張力----靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度肌張力增高：錐體束或錐體外系損害肌張力降低：周圍神經炎、脊髓前角灰質炎、小腦病變。目前五十六頁\總數八十九頁\編于十點3.共濟運動：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動(小腦、聽、視N等）指鼻試驗指指試驗輪替試驗跟-膝-脛試驗羅姆伯格征：閉目難立征目前五十七頁\總數八十九頁\編于十點患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目①后索病變:出現感覺性共濟失調,睜眼站立穩(wěn),閉眼時不穩(wěn)-Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側傾倒5.共濟運動(6)閉目難立(Romberg)征目前五十八頁\總數八十九頁\編于十點4.不隨意運動：隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多數為錐體外系損害的表現。A.震顫

靜止性———靜重動輕——震顫麻痹

動作性———動重靜輕——小腦疾患

撲翼樣———腕掌撲動——肝昏迷

手指細顫——細小抖動——甲亢B.手足搐搦：肌肉緊張性痙攣——低鈣血癥C.摸空癥：摸索——高熱伴意識障礙肝昏迷目前五十九頁\總數八十九頁\編于十點補充：上運動神經元和下運動神經元損害的鑒別表現上運動神經元下運動神經元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性目前六十頁\總數八十九頁\編于十點

復合感覺：皮膚定位覺、兩點辨別覺實體覺、圖形覺等。特殊感覺：嗅覺、視覺、味覺、聽覺。一般感覺：淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺：運動覺、位置覺、震動覺。（四）.感覺功能檢查（大腦皮質、脊髓）目前六十一頁\總數八十九頁\編于十點四、感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查感覺系統(tǒng)檢查主觀強,易產生誤差患者閉目,檢查者耐心細致,患者充分配合:

左右&近遠端對比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠端查向近端必要時重復檢查避免暗示性提問目前六十二頁\總數八十九頁\編于十點①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:

棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:

冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應記錄部位&范圍1.淺感覺目前六十三頁\總數八十九頁\編于十點①運動覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側上下移動5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動幅度或測試較大關節(jié)2.深感覺目前六十四頁\總數八十九頁\編于十點③振動覺將C128Hz振動音叉柄置于隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間,兩側對比2.深感覺②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿目前六十五頁\總數八十九頁\編于十點①定位覺患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位3.復合(皮質)感覺②兩點辨別覺患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺為一點為止。正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,軀干:6~7cm目前六十六頁\總數八十九頁\編于十點③圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數字讓患者辨出,雙側對照圖形覺3.復合(皮質)感覺④實體覺患者閉目,令用單手觸摸常用物品(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較目前六十七頁\總數八十九頁\編于十點感覺障礙的表現形式感覺減退：感覺消失：感覺過敏：輕微刺激引起劇烈疼痛感覺過度：刺激閾增高且反應時間延長感覺倒錯：對刺激產生錯誤感覺疼痛：局限性疼痛放射痛：疼痛延神經干擴大

擴散痛：疼痛擴大相鄰神經干

牽涉痛：內臟病變致相應節(jié)段體表疼痛目前六十八頁\總數八十九頁\編于十點（五）、神經反射評估檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。紀錄時用0-4個+描述反射強度。目前六十九頁\總數八十九頁\編于十點0表示：反射消失1+表示：肌肉收縮存在，但無相應關節(jié)活動，為反射減弱2++表示：肌肉收縮并導致關節(jié)活動，為正常反射3+++表示：反射增強，可為正常或病理情況4++++表示：反射亢進并伴有痙攣，為病理狀況目前七十頁\總數八十九頁\編于十點腱反射敲擊手法目前七十一頁\總數八十九頁\編于十點（五）.神經反射評估內容反射是最基本的神經活動。●淺反射●深反射●病理反射●腦膜刺激征當錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，而出現反射亢進正常人炎癥、出血目前七十二頁\總數八十九頁\編于十點

●角膜反射●腹壁反射●提睪反射●跖反射

1.淺反射(皮膚、粘膜反射）目前七十三頁\總數八十九頁\編于十點

角膜反射：被檢查者向內上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側角膜→對側出現眼瞼閉合反應→間接角膜反射。

目前七十四頁\總數八十九頁\編于十點

直接反射消失，間接反射存在，見于患側面神經癱瘓（傳出障礙）。直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經病變(傳入障礙)或深昏迷病人。目前七十五頁\總數八十九頁\編于十點2.腹壁反射

(上)胸髓7、8節(jié)

(中)胸髓9、10節(jié)

(下)胸髓11、12節(jié)

3.提睪反射——腰髓1、2節(jié)

4.跖反射——骶髓1、2節(jié)目前七十六頁\總數八十九頁\編于十點

2.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反射）●肱二頭肌反射（頸5-6）●肱三頭肌反射（頸6-7）●橈骨膜反射（頸5-8）●膝反射（腰2-4）●踝(跟腱)反射（骶1-2）目前七十七頁\總數八十九頁\編于十點肱二頭肌反射——頸髓5,6節(jié)叩擊——肱二頭肌肌腱反應——前臂快速屈曲肱三頭肌反射——頸髓7,8節(jié)叩擊——肱三頭肌肌腱反應——前臂稍伸展橈骨骨膜反射——頸髓5-8節(jié)叩擊——橈骨莖突反應——前臂旋前屈肘目前七十八頁\總數八十九頁\編于十點膝反射——腰髓2-4節(jié)叩擊——股四頭肌肌腱反應——小腿伸展跟腱反射——骶髓