themegallery主要內(nèi)容低分子肝素的臨床應(yīng)用概述1合理的藥物選擇23合理的使用方法4合理的用藥護(hù)理目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點定義

由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點.平均分子量小于8000道爾頓

低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)平均分子量12000道爾頓。目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點肝素是一種粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是與抗凝血酶III結(jié)合后，讓抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活過程。切碎普通肝素－低分子肝素的發(fā)明UFHLMWH物理：過濾化學(xué)：解聚酶學(xué)：肝素酶目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點目前臨床常用的低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈉那屈肝素鈣依諾肝素鈉（克賽）達(dá)肝素鈉目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點

低分子肝素的常用種類由腸粘膜獲取的氨基葡聚糖（肝素）片段的鈣鹽由腸系膜獲取的硫酸氨基葡聚糖（肝素）片段的鈉鹽由豬腸粘膜制備的肝素鈉通過可控亞硝酸解聚作用而生產(chǎn)的低分子肝素鈉低分子肝素鈣

達(dá)肝素鈉目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點作用機(jī)制凝血酶是凝血過程的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集。低分子肝素可明顯的抑制Ⅹa、較低的抑制Ⅱa，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，而對血液凝固性和血小板功能無明顯影響。LMWHxI，纖維蛋白原II,凝血酶原III,組織因子IV,鈣因子（Ca2+)V,促凝血球蛋白原，易變因子VII,轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板輔助因子I,血友病因子VIII或A,IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或BX,自體凝血酶原CXI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白CXII,HAGEMAN因子，表面因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點適應(yīng)/禁忌癥適應(yīng)癥手術(shù)后血栓栓塞預(yù)防深靜脈血栓形成肺栓塞血透時體外循環(huán)抗凝末梢血管病變已形成的深靜脈栓塞不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心梗禁忌癥有出血危險的器官損傷對肝素及其衍生物過敏有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者嚴(yán)重高血壓及顱腦損傷急性感染性心內(nèi)膜炎患者目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點分子量（道爾頓）

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低分子量肝素（平均分子量4040D）普通肝素(12000-15000D)

5000

10000

15000

30000

UFH與LMWH對比----分子量分布目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點UFH與LMWH對比----半衰期_

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1.0

時間（小時）

半衰期延長兩倍普通肝素

低分子量肝素||||||12

3456

0.1

0.5血漿抗?jié)舛龋↖U/ml）Ⅹa目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點|_

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|||52030

0

70

時間（分鐘）

對血小板粘附聚集功能的影響血小板聚集率%10_

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60

50

40

30

20

10普通肝素

低分子肝素注射前

注射后10UFH與LMWH對比----對血小板影響目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點UFH與LMWH對比----對APTT的影響APTT的延長（秒）（小時）目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點UFH與LMWH對比----生物利用度目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點低分子肝素鈉與低分子肝素鈣的區(qū)別

低分子肝素鈣與低分子肝素鈉作用相似，但肝素鈣皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致皮下出血的副作用。因此，將陽離子鈉交換成鈣以后可以避免或減少這一不良反應(yīng)的發(fā)生率。另外，低分子肝素鈣還有明顯的抗腎素和抗醛固酮的活性。目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點使用方法給藥途徑給藥部位上臂三角肌下緣腹部大腿為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距至少1cm。腹部注射示意圖皮下注射或靜脈給藥（禁止肌肉注射）目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點上臂三角肌下緣注射范圍小

皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動的影響腹部注射部位比較注射部位不同部位皮下層厚薄不同

腹部>上臂>大腿不同部位吸收藥液的速度不同

腹部>上臂>大腿

目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點皮下注射流程平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽針頭朝下,空氣彈至藥液上方

右手以握筆式持針，固定針頭垂直進(jìn)針左手將推注桿推至注射器底部棉簽按壓穿刺處，拔針囑患者繼續(xù)按壓5~10min目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點注射要點1、留少量空氣預(yù)灌針劑（內(nèi)含0.1ml空氣）排氣易造成藥液流失，造成實際給藥劑量不足排氣后針頭尖端沾有藥液，接觸皮膚后易造成皮膚瘀斑、出血。（注射器針頭及乳頭內(nèi)殘余量為0.07-0.08ml）。2、針頭刺入深度約0.8-1.2cm為宜進(jìn)針過淺：藥液進(jìn)入皮內(nèi)引起出血、疼痛進(jìn)針過深：藥液進(jìn)入肌層引起深部血腫目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點4、拔針針尖會殘留一滴余液，拔針時由于重力作用，常會將這些余液漏入真皮及皮下組織，因此，注射完畢可以稍停3~5s，使皮下組織充分吸收余液。5、按壓指腹輕壓穿刺點10min，力度以皮膚下陷1cm為度，注意不要揉搓注射部位。

3、推藥前回抽注射器，避免將藥液注入血管。目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點注意事項1、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確的時間、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的類型給藥；2、正確儲存：低分子肝素鈣：密閉、陰涼處保存；低分子肝素鈉：避光，密封保存。3、加強(qiáng)觀察用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能，定期檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及肝、腎功能等，特別是用藥超過7天的患者。目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點4.（1）使用影響凝血功能藥物者；（2）老人；（3）肝、腎功能不全者；（4）胃腸持續(xù)導(dǎo)管引流；（5）孕婦。5.藥物對檢驗值或診斷的影響：低分子肝素為酶誘導(dǎo)劑，可使ALT、AST、LDH升高（以靜脈給藥者發(fā)生率較高），故影響肝炎、急性心肌梗死等病的診斷。注意事項目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點6.藥物對兒童的影響：體重過低的新生兒應(yīng)用低分子肝素，可增加心室內(nèi)出血的危險性。7.用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測：（1）監(jiān)測電解質(zhì)平衡（特別是腎功能不全、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽及應(yīng)用非激素類消炎藥、利尿劑的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2）低分子肝素抗凝期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)及APTT或ACT。注意事項目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點不良反應(yīng)及處理1、選擇合適的部位、合適的注射器及針頭。2、兩快一慢疼痛3、必要時對注射部位進(jìn)行冷敷。1、進(jìn)針方式不正確2、注射方式不正確3、推藥速度過快原因分析處理1、正確的注射方法及部位。2、有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血。后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷。腹壁血腫3、血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除。4、1～1.5ｍ㎡的局部小血腫，可自行吸收。1、注射部位及方法不正確2、藥液殘留3、注入藥液速度過快4、個體差異目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點1、正確按壓10分鐘以上。2、避免與其他抗凝藥物同時使用以及注意觀察用藥反應(yīng)。出血3、必要時使用魚精蛋白進(jìn)行中和。1mg魚精蛋白可中和1.6AXaIU低分子肝素鈉，可中和1.66AXaIU低分子肝素鈣。1、按壓時間和力度不夠2、藥物累計效應(yīng)3、藥物過量原因分析處理不良反應(yīng)及處理臨床上常用的抗凝藥物：華法林、氯吡格雷（波立維），阿司匹林、拜阿司匹林、利伐沙班、噻氯匹定、雙嘧達(dá)黃、西洛他唑、替羅非班等