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文檔簡介
三級醫師查房管理細則為確保醫療服務質量和醫療平安,通過切實落實三級醫師查房制度,提高醫療環節質量,現結合我院實際,制訂三級醫師查房管理細則。一、三級醫師查房職責權限(一)正(副)主任醫師查房的職責權限1、對疑難、急危重癥及特別病例進行檢查,解決疑難技術問題,作出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。2、審查下級醫師制訂的新入院病人診療支配及其書寫的各項醫療文書。3、貫徹執行醫院質量管理要求,實施住院醫療服務環節質量限制及其他相關質量限制程序。4、確定病人轉院。5、查房時結合具體病例,總結臨床閱歷,傳授新學問、新業務、新技術。6、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行狀況,訂正不合理診療措施,保障醫療平安。7、實行必要措施,保持醫療服務各環節暢通,堵塞環節漏洞。8、通過查房進行臨床教學和技術指導,對下級醫師進行“三基”培訓。(二)主治醫師查房的職責權限1、對本級病人進行巡診和系統查房,解決本組病例的常規醫療技術問題,并做出相應的醫療決策,參與本組危重病人搶救和會診。對疑難、急危重癥病例診治困難者,剛好請示上級醫師。2、在本級范圍內實施住院醫療服務環節質量限制及其他相關質控程序,對下級醫師進行技術指導。3、補充病史與體格檢查中的陽性發覺;聽取住院醫師對診斷、治療的分析看法,并指導修訂診療支配;檢查醫囑執行狀況及治療效果。4、完成術前檢查、特別檢查和一般手術。5、完成知情同意談話,履行相關告知義務。6、指導、檢查下級醫師的醫療文書書寫。7、提出病人轉院建議,確定病人出院。(三)住院醫師查房的職責權限1、對所分管住院病人按時進行查房;擬定診療支配,并請上級醫師審定。2、執行各項環節質量限制程序,完成規定的工作;查房后剛好書寫相關醫療文書;執行或指導護士正確執行醫囑。3、進行診療操作的自我檢控,訂正不合理診療,保障醫療平安。4、通過查房,嚴密監測住院病人病情變更,剛好向上級醫師請示,并實行相應醫療措施。5、提出病人出院建議。6、加強與病人及其家屬的溝通,滿意病人的合理要求。二、三級醫師查房要求(一)實現三級醫師查房的整體職能1、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。2、實施對醫療服務過程審核的職能。3、實行逐級檢控、科室質量限制及部門質量限制協調的管理職能。4、層層技術把關,保障醫療平安的職能。5、加強醫患溝通,履行告知義務的職能。6、通過技術指導、“三基”培訓、接著醫學教化及臨床醫學教學,提高臨床醫療和質量的職能。7、對住院醫師進行技術考核的職能。(二)查房時間對新入院患者,住院醫師應剛好查看患者并作出初步診療處理,主治醫師應在24小時內查看,并提出相應的診療看法,主任醫師(副主任醫師)應在48小時內查房,并對患者的診療提出系統性指導看法。對急危重癥患者,住院醫師應馬上查看患者并隨時視察病情變更、剛好處理,必要時請上級醫師指導診療。(三)查房頻次嚴格按《病歷書寫規范》要求執行。正(副)主任醫師對新入院病人2天內查房,每周內疑難、急危重癥病人至少查房1次,危重病人隨請隨查;主治醫師查房每天1次,住院醫師查房每天至少2次,對急危重癥、特別病例應剛好查房。科主任對全病區患者每周普查1次。示范性大查房的頻次,除按醫院要求支配外,一般狀況下由科主任自行支配,每月不少于2次。原則上,各科應固定示范性大查房時間并報送醫療部備案。(四)參與人員1、科內示范性大查房的人員包括:科內實習醫師、進修醫師、本院各級醫師和護士長等。2、全院示范性大查房,由分管醫療的副院長、醫療部確定參與查房人員。(五)查房紀律和留意事項1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求,即嚴密組織、肅穆執行相關規章制度、嚴格執行醫療技術操作規范和嚴謹的思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場的現象發生。查房前要做好打算工作,如打算病歷、X線片、相關檢查報告、所須要的檢查器材及查閱的相關文獻等。2、正(副)主任醫師查房時,應按職稱各站其位,排列有序,保持查房秩序。(1)查房時,進入病房依次:正(副)主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生。(2)查房位置圖:三級醫師查房位置圖:
注:匯報病史者為站在床頭左側的住院醫師(見位置圖△處)。3、按規定時間查房,不得遲到,不得中途隨意離開。4、參與查房人員應著裝整齊,儀表端莊,手機要處于振動狀態,非醫療事務不得接撥電話。5、查房參與中,禁止吸煙,不得竊竊私語和大聲喧嘩。6、查房過程中,留意執行愛護性醫療制度和消毒隔離制度。7、科室要建立主任查房記錄本、疑難危重病例探討記錄本和示范性大查房記錄本,由專人負責剛好按要求記錄,隨時備查。(六)查房內容1、住院醫師查房:要求重點巡察急危重癥、疑難、診斷未明確、新入院、手術后的患者,同時巡察一般患者;了解協助檢查的完成狀況,剛好收集、整理檢查報告,并分析檢查結果,提出進一步檢查或治療看法;核查當天醫囑執行狀況;賜予必要的臨時醫囑、次晨特別檢查醫囑;詢問、檢查患者飲食狀況;主動征求患者對醫療、護理、飲食等方面的看法。2、主治醫師查房:要求對所分管的患者進行系統查房,尤其對新入院、急危重癥、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與探討;傾聽患者的陳述,剛好補充病史和體檢的陽性發覺,了解患者病情變更并征求其對醫療、護理、飲食等方面的看法;聽取住院醫師和護士對診斷和治療的看法,指導和修訂下級醫師擬定的診療支配,檢查下級醫師醫療文書的書寫并訂正其中錯誤;核查醫囑執行狀況及治療效果,確定必要的檢查及治療;執行術前或特別檢查、治療的知情同意制度;對各種醫療文書剛好審核、規范修改、冠簽;提出一般手術的方案并報科室主任審批;確定患者出院,提出患者轉院建議等。3、主任醫師(副主任醫師)查房:重點解決急危重癥、疑難病例診治及特別與重大醫療問題;審查新入院、危重患者與特別醫療對象的診斷、治療支配及落實狀況;確定特別檢查與治療,提出重大手術方案并報科室主任審批;對查房記錄剛好審核、規范修改和冠簽;抽查醫囑、各種醫療文書及醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的看法;進行必要的教學工作等。(七)查房程序和標準1、正(副)主任醫師查房應依據“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行,并達到以下標準要求。(1)背:住院醫師背誦陳述“住院志”及“病程記錄”的病史、體征及協助檢查結果、擬診看法和“診療支配”,以及醫囑執行狀況等。背誦陳述標準:①陳述的病史符合病歷書寫規范;②視察病情周密,推斷體征精確;③臨床思路清楚,有擬診看法和具體診療支配,符合醫療規范;④主動報告自我檢控中發覺的問題及診治難點、疑點。(2)查:進行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢驗、特檢報告;②檢查病歷質量;③檢查診療方案及醫囑執行狀況;④檢查醫護人員“三基”水平;⑤詢問病人對診療的感受和看法。(3)問:結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”,“三答”標準要求:①針對具體病例診療的關鍵技術問題由正(副)主任醫師提問,住院醫師答辯;②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯;③正(副)主任醫師對下級醫師提出的疑難問題和請示,進行解答。(4)講:結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評,達到“三講”要求:①結合病例進行循證分析,即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析;②結合具體病例講解國內外醫學進展;③結合具體病例的病歷質量、療效視察、服務質量以及可能存在的風險,進行質量講評。(5)解:解決下級醫師解決不了的疑難技術問題,做出醫療決策或會診確定,修正不合理的診療支配,訂正不當的醫療措施。2、主治醫師查房依據“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行,并達到以下標準要求。(1)驗:①結合病例對癥狀和體征的推斷進行復核、驗證、補充;②訂正住院醫師診療支配和措施的缺陷,并進行跟蹤和驗證。(2)查:①查看檢驗、特檢報告;②檢查病歷質量;③檢查診療支配及醫囑執行狀況;④檢查住院醫師在其當班時間內的診療工作是否到位;⑤查詢病人對診療的看法。(3)問:結合病例,對住院醫師進行雙向提問和解答:①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問,住院醫師答辯;②針對病歷書寫質量和醫囑執行中存在的質量問題進行提問,住院醫師答辯;③主治醫師對住院醫師提出的疑難問題和請示,進行解答和指示。(4)講:結合病例進行針對性的學術講解:①分析該病例特點、診斷和治療依據;②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。(5)定:①依據病例病史、癥狀和體征,結合各種協助檢查結果,上級醫師查房的看法,確定診斷、明確診療支配;②對疑難、急危重癥病例提出會診、探討建議,并依據會診、探討的結果,更正或補充診斷及調整診療支配。3、住院醫師查房依據“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行,并達到以下標準。(1)檢:①對新入院病例進行規范檢查,即依據體格檢查的依次和標準進行檢查;②依據病例的實際狀況擬訂檢查支配;③依據病例的治療的進展剛好查體和進行協助檢查。(2)察:病人從入院至出院期間,住院醫師要對其診療過程進行常常性、連續性的視察:一般病人一天至少視察兩次,危重病人隨時視察。視察內容包括:患者生命體征、自覺癥狀變更、心理狀況、睡眠飲食狀況變更等。(3)問:針對病例在診療進程中的問題:①具體詢問病史;②剛好向上級醫師匯報和請示;③詢問病人對醫療服務的感受和對療效的評價。(4)聽:①仔細、耐性聽取病人敘述病史以及診療的看法;②聽取上級醫師對病例診療的指導看法,并提出自己的疑問題,主動參與雙向提問和答辯。(5)記:對從患者入院至出院期間的一切診療活動,進行規范地記錄。記錄頻次:新入院病人2天內,有副主任以上醫師查房記錄;副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少有1次查房記錄;一般病人,主治醫師一周內至少有一次查房記錄;住院醫師對新入院和手術后患者應連續記錄三天(含首次記錄和術后記錄),對病情穩定的患者,至少3天記錄一次。對急危重癥、特別病例,各級醫師應剛好進行查房并做好記錄。病歷書寫、病程記錄及其他醫療文書的書寫,應依據病歷書寫規范執行。(八)查房檢測與評價1、檢測方法由各科自行檢測及院級檢測規范查房行為,依據A、B、C、D等級評分。檢測內容包括:①“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序及水平;②查房頻次與考勤;③查房紀律。2、檢測標準(1)程序要求A級:背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B級:有一項檢查缺少或不充分。C級:缺少兩項檢查或不充分。D級:有三項或三項以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平A級:雙向問答要求項目全面到位。B級:項目中有一項缺少或不充分。C級:有2—3項缺少或不充分。D級:4項或4項以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤A級:按頻次要求準時全勤查房。B級:達到頻次要求,但有缺勤或不準時的狀況。C級;未達到頻次要求,每月平均少一次查房。D級:每月平均少兩次或兩次以上。(
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