肺栓塞護理查房

病例分析01護理問題與措施02診斷要點03CONTENTS目錄相關知識04PART01病例分析患者：徐金明男83歲病史介紹：江西省上饒市信州區人，初中文化，城鎮居民，市醫保，適齡結婚，子女體健，吸煙數十年，已戒，無飲酒嗜好，既往有高血壓，心功能不全，房顫等病史。于2020-02-26因“反復咳痰喘10余年，再發加重3天”擬“重癥肺炎”、“肺栓塞”、“I型呼吸衰竭”診斷收治我科RICU806床。入科時體溫：37.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：38次/分，血壓：82/43mmHg，血氧：70%，神智清楚、被迫體位、呼吸困難，自理能力評分：0分，跌倒墜床評分：9分，壓瘡評分：9分，遵醫囑予病重、特級護理，消炎、化痰、抗感染的對癥治療。院外帶入壓瘡：右臀部15*8cm（3期），左臀部3*3cm（3期），右足后跟6*4.5cm（深部組織損傷期），右足外踝1*1cm（1期），予以壓瘡護理。病史介紹：

于02-27在無菌操作下行胃管、尿管、頸靜脈置管術。02-27日8:40行四肢血管彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成，遵醫囑予雙下肢制動，禁止按摩，并抬高患肢。雙下肢腿圍，左側32cm右側32.5cm12:40從胃管內抽出咖啡色液體，遵醫囑予暫禁食，胃液OB＋＋＋。02-28未見抽出咖啡色胃液后停禁食，予流質飲食。02-28至03-01，血壓維持在88-100/46-66mmhg之間，遵醫囑予多巴胺維持，SPO2在90-98%之間，呼吸30-47次/分之間03-01日16:40分出現血氧下降81%，呼吸心率增快，改用無創呼吸機輔助通氣。03-02日遵醫囑予速尿80mg＋NS42ml微泵泵入，以減輕心臟負荷。03-08日電解質：Na153mmol，予鼻飼溫水500ml。相關檢查：動脈血氣分析（以測量血液中的氧氣和二氧化碳含量，肺栓塞可能會降低血液中的氧氣含量。）二聚體檢測血漿D-二聚體檢測（是一種非特異性標志物，對于中低度急性肺栓塞疑似患者的診斷價值較大。）對于高度懷疑肺栓塞的患者，不能根據D-二聚體水平診斷或排除本病，這類患者應該選擇肺動脈CT血管造影。凝血功能相關檢查（可以輔助檢查患者是否有遺傳性凝血障礙。）心電圖（大部分肺栓塞患者會出現心電圖異常。）實驗室檢查日期D二聚體纖維蛋白原C反應蛋白血沉B型鈉尿肽降鈣素原白細胞正常值0-0.55mg/L2-4g/L0-8mg/L≤43MM/H300-1800pg/ML＜0.05ng/ml3.5-9.510∧9/L2-2754.82↑5.69↑276↑74↑6258.861↑14.77↑13.38↑2-296.93↑5.03↑5.23↑03-014.68↑5.42↑10869.03↑3.49↑13.92↑03-0213491.70↑血氣分析日期PHPCO2（mmhg）PO2（mmhg）鉀（mmol）鈉（mmol）正常值7.35-7.535-4580-1053.5-5.5135-1452-267.5422373.61372-287.4419613.813403-027.3137824.413903-047.4637544.2146檢查報告PART02護理問題與措施01P1、氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比失調，痰液過多過黏，咳嗽無力有關

護理目標：維持正常氣體交換

護理措施：1.絕對臥床休息，半臥位或抬高床頭，減少氧的消耗。2.遵醫囑予呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。3.遵醫囑給予消炎、化痰藥物，促進氣體交換。

效果評價：3-8帶呼吸機時spo2維持在90-95%之間。護理診斷與措施02P2、重要臟器缺氧性損傷

護理目標：重要臟器缺氧性損傷得以糾正護理措施：1.遵醫囑予心電監護，密切監測患者呼吸及循環狀態，如：SPO2、血氣分析、血壓、心率、末梢循環、皮溫等情況。2、嚴格控制輸液量及速度，并記24小時出入量，保證水電解質平衡。效果評價：03-8缺氧癥狀較前改善。03P3、感染與重癥患者免疫力低下、侵入性操作、壓瘡有關

護理目標：感染得到控制

護理措施：1.密切觀察體溫變化，保持室內空氣清新，定時通風。2.遵醫囑使用抗菌藥物。3.嚴格執行無菌技術，積極處理壓瘡處皮膚，預防感染。

4.給病人供給足夠的營養、水分和維生素。效果評價：3-8感染未有效控制，PCT呈上升趨勢。04P4潛在并發癥：出血護理目標：住院期間全身無出血癥狀護理措施：1、密切觀察出血征象如皮膚發紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚黏膜、大小便顏色、腹部、背部疼痛等2、護士為患者行靜脈穿刺、翻身叩背、口腔護理時動作輕柔，避免損失口腔黏膜。3、呼吸道：注意觀察痰液顏色4、腦出血：注意觀察神志及瞳孔變化5、消化道：注意觀察大便顏色6、泌尿系統：注意觀察尿液顏色7、抗凝治療的護理：①遵醫囑及時、正確給予抗凝治療，監測療效及不良反應，那曲肝素鈣5125AXaIUihq12h②治療期間定期遵醫囑復查凝血五項效果評價：未發生并發癥3-805P5潛在并發癥：再栓塞可能護理目標：住院期間未發生新的栓塞病灶護理措施：1.絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周，不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再次血栓、2.有效制動急性溶栓后，下肢靜脈血栓松動極易脫落，不能做下肢用力的動作及下肢按摩。3.避免腹內壓增加的因素，保持大便通暢，避免用力排便。4.測量雙下肢腿圍，做好交接班并記錄。效果評價：未發生3-806P6皮膚完整性受損與長期臥床，營養缺乏有關

護理目標：壓瘡情況有所好轉，無新壓瘡產生。

護理措施：

1.患者壓瘡評分9分，做好預防壓瘡措施。

2.至少每兩小時翻身叩背，使用氣墊床，防止皮膚長期受壓。3.約束時注意檢查四肢約束皮膚顏色，血運情況4.保持皮膚清潔干燥，床單位的整潔。

效果評價：患者使用呼吸機，鼻梁處有Ⅱ期器械壓力性壓瘡。07P7有管道脫落的危險護理目標：管道在位通暢護理措施：1.患者躁動時應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出導管。2.妥善固定管道，避免活動時管道牽拉脫出。3.每班交接，標識清晰。4.告知患者導管的目的及重要性。效果評價：患者未發生管道脫落。08P8自理能力受限：與活動無耐力受疾病限制

護理目標：可自行進食、自行翻身護理措施：

1、患者臥床休息期間護士協助洗漱、進食、翻身、大小便2、患者肌張力3級，每日為患者行床上肢體功能鍛煉3、教會患者適當進行抬高、旋轉肢體關節4、每天多次將床搖高，練習坐起

效果評價：患者進食、翻身仍需護士幫助3-8PART04什么是肺栓塞？肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，而引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來自深靜脈血栓的形成，因此，深靜脈血栓癥（DVT）是肺栓塞的主要病因。

病理生理機制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環兩個系統重癥患者一方面可發生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現肺循環阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經體液介質生物活性物質釋放TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等神經受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質減少通氣/血流比值失調嚴重低氧血癥不明原因的呼吸困難：栓塞后即可出現最常見暈厥胸痛

臨床表現之癥狀煩躁不安、驚恐、瀕死感：由嚴重呼吸困難和劇烈胸痛所致咯血：常為小量咯血

咳嗽：干咳或伴有少量白痰

呼吸困難、胸痛、咯血同時出現稱為“肺梗死三聯征”

臨床表現之體征呼吸系統體征呼吸急促、發紺；肺部哮鳴音和（或）細濕羅音循環系統體征心率加快、血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音發熱多為低熱，少數病人體溫可達38℃PART03診斷要點醫生根據患者癥狀、體征及常規的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會初步懷疑此病。接下來會通過CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像、磁共振成像和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影這4項確診檢查明確診斷，確診檢查中只需其中1項結果為陽性即可確診。治療要點：一般治療嚴密監護，監測患者呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。患者應臥床休息，盡量避免用力排便。如有必要，醫生還可能會針對患者癥狀進行對癥治療，如鎮咳、止痛、鎮痛等。抗凝藥物口服或靜脈注射抗凝劑可以防止血栓增大，阻止新血栓形成。抗凝藥包括華法林、普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、華法林等。不同患者抗凝治療的持續時間不同，需嚴格遵醫囑執行。使用抗凝藥物最應注意的不良反應即為出血，需注意監測。溶栓藥物使用藥物為急性肺栓塞患者進行溶栓治療，可以有效降低死亡率。一般來說，溶栓治療主要適用于有明顯呼吸困難、胸痛和低氧血癥等癥狀的高危病例。與抗凝藥物相同，溶栓治療的主要并發癥也是出血。肺栓塞的健康宣教：在飲食方面要注意低鹽、低脂、清淡易消化飲食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的發酵食物，避免引起腹脹。再就是，要注意要有一個好的環境，注意休息非常的關鍵。另外，要注意臥床。臥床的關鍵就是要防止靜脈血栓的脫落，因為本身肺栓塞的患者大部分都是由靜脈血栓脫落導致的，對于這種情況臥床休息就能夠減少血栓的脫落。同時，應用抗凝藥物能夠使血栓激化、鈣化，這樣就會在血管壁上比較牢固，然后就不會發生脫落。最后，要對癥的