優選前置胎盤病例討論目前一頁\總數七十六頁\編于十四點患者，**，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停經35+6周，發現前置胎盤2天”。目前二頁\總數七十六頁\編于十四點目前三頁\總數七十六頁\編于十四點余無特殊。。。。。目前四頁\總數七十六頁\編于十四點MRI檢查結果ECG：正常心電圖。目前五頁\總數七十六頁\編于十四點目前六頁\總數七十六頁\編于十四點肝腎功能電解質正常目前七頁\總數七十六頁\編于十四點凝血功能檢測目前八頁\總數七十六頁\編于十四點目前九頁\總數七十六頁\編于十四點手術方式剖宮產+子宮動脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？目前十頁\總數七十六頁\編于十四點術前評估？補充檢查？病史特點？胎盤置入剖宮產麻醉風險評估？3.可能的應對的措施？4.如何與患者家屬、產科醫師溝通？5.麻醉方法選擇？EAvsGA6.麻醉計劃與準備？術中應急準備？目前十一頁\總數七十六頁\編于十四點一、術前評估？補充檢查？病史特點？目前十二頁\總數七十六頁\編于十四點系統評估目前十三頁\總數七十六頁\編于十四點產科相關及其他目前十四頁\總數七十六頁\編于十四點一、術前評估：補充檢查、病史特點1.產婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤，胎盤置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產史；4.其余病史及檢查無特殊；5.擬行：第3次剖宮產。目前十五頁\總數七十六頁\編于十四點二、胎盤置入剖宮產麻醉風險評估1.******2.******3.******目前十六頁\總數七十六頁\編于十四點前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。宮頸外口擴張，附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血

目前十七頁\總數七十六頁\編于十四點前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡導致胎盤植入的高危因素。

目前十八頁\總數七十六頁\編于十四點目前十九頁\總數七十六頁\編于十四點兇險性前置胎盤-危害產前、產時、產后出血合并胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞危及產婦、胎兒生命目前二十頁\總數七十六頁\編于十四點形勢嚴峻---------挑戰目前二十一頁\總數七十六頁\編于十四點在中國，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數/10萬生產目前二十二頁\總數七十六頁\編于十四點前置胎盤+剖宮產--胎盤植入====產后出血胎盤植入產婦剖宮產麻醉風險目前二十三頁\總數七十六頁\編于十四點目前二十四頁\總數七十六頁\編于十四點目前二十五頁\總數七十六頁\編于十四點

中國未來形勢嚴峻二胎政策放開，二次剖宮產患者增加？目前二十六頁\總數七十六頁\編于十四點剖宮產率最高的國家—中國WHO對24個國家剖宮產調查，其中有9個亞洲國家，中國北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例中國46.5%，最高達68%（農村急劇上升）日本19.8%印度17.8%目前二十七頁\總數七十六頁\編于十四點如剖宮產率持續增加，到2020年，美國將達至56.2%,每年將增加6236前置胎盤，4504胎盤置入，增加130人產婦死亡！目前二十八頁\總數七十六頁\編于十四點完全性前置胎盤胎盤植入（穿透..）瘢痕子宮產婦大出血增加死亡率麻醉風險：大出血目前二十九頁\總數七十六頁\編于十四點他山之石目前三十頁\總數七十六頁\編于十四點目前三十一頁\總數七十六頁\編于十四點目前三十二頁\總數七十六頁\編于十四點目前三十三頁\總數七十六頁\編于十四點出血47000ml,手術時間12h47min胎盤穿透膀胱壁術中分離胎盤時大出血采用的止血措施：

切除子宮、部分膀胱后仍出血不止遂采用雙側髂內動脈栓塞

血液回收機、加壓輸液泵等等日本病例報道總結目前三十四頁\總數七十六頁\編于十四點產科就是“吸血鬼目前三十五頁\總數七十六頁\編于十四點三、可能的預防措施-----主動預防目前三十六頁\總數七十六頁\編于十四點子宮動脈血供豐富：100-350ml/min,血管缺乏彈性纖維，無法收縮，成為大出血來源目前三十七頁\總數七十六頁\編于十四點低血容量(失血)

低溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導致失血惡性循環，盡早切斷始動因素，是關鍵切斷瀑布效應鏈目前三十八頁\總數七十六頁\編于十四點八大措施之一：放置髂內動脈球囊阻斷管目前三十九頁\總數七十六頁\編于十四點兇險性前置胎盤傳統剖宮產治療胎盤附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結扎髂內動脈或子宮動脈子宮壓迫縫合（被動）介入治療：髂內或子宮動脈栓塞全切或次全切子宮--醫患溝通子宮切除后彌漫性滲血--腹腔填塞目前四十頁\總數七十六頁\編于十四點剖宮產聯合髂內/總動脈球囊封堵術我們認為：子宮血供復雜，往往存在異位供血，如卵巢動脈、腰動脈、骶正中動脈、髂外動脈參與供血

單純阻斷雙側髂內/總動脈，不能有效控制異位動脈的出血在剖宮術前因超選擇插管至雙側髂內動脈所耗時間稍長，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量目前四十一頁\總數七十六頁\編于十四點目前四十二頁\總數七十六頁\編于十四點借鑒：腹主動脈阻斷方案-----骶尾部腫瘤目前四十三頁\總數七十六頁\編于十四點盆骶血管供應區目前四十四頁\總數七十六頁\編于十四點目前四十五頁\總數七十六頁\編于十四點介入經股動脈置入鞘管球囊

腹主動脈球囊阻斷用于產科大失血手術模式圖目前四十六頁\總數七十六頁\編于十四點四、如何與患者家屬、產科醫師溝通重癥患者圍術期管理重視多學科會診團隊合作是關鍵目前四十七頁\總數七十六頁\編于十四點醫政處組織多學科會診：產科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫政處（上級主管----醫療風險監督）主動規避風險目前四十八頁\總數七十六頁\編于十四點五、麻醉方法選擇：EAvsGA擇期剖宮產、可能大出血患者麻醉方法的選擇目前四十九頁\總數七十六頁\編于十四點椎管內麻醉是剖宮產麻醉的金標準目前五十頁\總數七十六頁\編于十四點但是：鑒于椎管內麻醉的血流動力學特點，對于大出血產婦通常選擇全麻。目前五十一頁\總數七十六頁\編于十四點六、麻醉準備、實施及應急措施產科大出血麻醉準備？目前五十二頁\總數七十六頁\編于十四點麻醉實施1.入室后核對病人，確認簽署知情同意及醫務處備案2.核對備血：備RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常規監測病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.開放雙上肢V，局麻下行橈動脈、右頸內V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位目前五十三頁\總數七十六頁\編于十四點麻醉實施8:44PM,145/89mmHg,SPO296%,95次/分,給氧去氮5min,同時產科醫生消毒鋪巾。8:50pm,給予propofol150mg,(環狀軟骨按壓）scoline80mg,esmolol30mg,在可視喉鏡下插入6.5#導管，行機械通氣，開始切皮同時吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女嬰，(1minApgar8分，3min9,5min9,)目前五十四頁\總數七十六頁\編于十四點停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,順阿曲庫銨10mg,靜脈持續泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻斷后，行胎盤剝離，21:35球囊松開，觀察傷口出血情況3min,無明顯出血后21:39pm,球囊完全松開。手術于23:25pm結束。目前五十五頁\總數七十六頁\編于十四點

手術記錄徒手剝離胎盤，大部分胎盤娩出-----剝離殘留胎盤后見4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達膀胱后壁漿膜層和淺表肌層----球囊釋放后查無活動性出血----目前五十六頁\總數七十六頁\編于十四點手術共155min,術中輸晶體1500ml,膠體1000ml,RBC6U,血漿800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手術結束，保留鞘管24h后拔出。術后第12天出院，母女平安出院。目前五十七頁\總數七十六頁\編于十四點目前五十八頁\總數七十六頁\編于十四點出血量3000+ml目前五十九頁\總數七十六頁\編于十四點2014.01.01-06.30共完成36例，相關數據正在統計中目前六十頁\總數七十六頁\編于十四點目前六十一頁\總數七十六頁\編于十四點目前六十二頁\總數七十六頁\編于十四點1995-2011年，共19篇文獻，采用球囊臨時阻斷位置為髂內、髂總、及腎下腹主A。結果具有明顯的差異性，需要進步試驗來確認哪種方法更優越。目前六十三頁\總數七十六頁\編于十四點

各種方法均具有一定的風險性和并發癥，腹主A球囊阻斷：主A破裂、遠端血栓，血栓導致的盆腔疼痛、性功能障礙、膀胱缺血。目前六十四頁\總數七十六頁\編于十四點強調多學科合作應對產科大失血；由于臨床病例報道差異性，需要進一步確認合適的介入措施更有效。目前六十五頁\總數七十六頁\編于十四點爭議目前六十六頁\總數七十六頁\編于十四點需要大樣本多中心的研究確定介入導管在兇險胎盤中的作用。目前六十七頁\總數七十六頁\編于十四點基于我院的實際，應積極開展關于該課題的多中心研究目前六十八頁\總數七十六頁\編于十四點目前六十九頁\總數七十六頁\編于十四點0910目前七十頁\總數七十六頁\編于十四點應對術中產科大出血，團隊合作對于可預測的產科大出血-----球囊阻斷技術對于沒有預測到的產科大出血-----MTP+UAE目前七十一頁\總