兒科高級生命支持

（DVD中文翻譯）上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心PICU課程介紹作為專業的兒科健康從業人員，

您深知兒童代表了我們的未來。課程介紹大家好，歡迎進入美國心臟協會舉辦的《兒科高級生命支持課程》。這一課程能提供最佳的醫療照顧，是美國心臟協會特許的課程；循證醫學是這門課程的基礎，此課程涉及的技能以及細節內容已經得到相關專業機構專家的修正和認可。課程介紹此次新的高級生命支持課程著重于許多重要的細節：首先，了解嬰幼兒獲得高級生命支持的重要性。您將學會系統性地評估嬰幼兒，包括總體評估、一級評估以及二、三級評估。第二，您將學習應用“評估、分類、決策以及行動”這一模式第三，我們會著重于強調心臟驟停時實施有效的CPR的重要性。您必須學會將有效的基礎生命支持以及高級生命支持相融合最后，您將學習相關情況發生時團隊間有效合作的重要性。課程介紹處理兒童心臟驟停的最重要的第一步，就是預防——防范于未然。但是，一旦兒童發生心臟驟停，您需要保持冷靜，并實施有效的CPR；適當的胸外按壓遠比藥物治療更有效。循證醫學表明，多數健康從業者的CPR技術效果不佳。學習CPR技能，并在每日、每周或每月例行練習，這是非常有必要的。另外必須強調：持續的、有效的CPR是高級生命支持的基礎，它的作用無可替代。所以，參加這一課程的所有學生必須學會有效的CPR。課程介紹我們強調基礎生命支持的核心原則如下：用力按壓并且速率達到每分鐘100次兩次按壓之間必須保證胸廓充分回彈盡可能避免按壓過程中的停頓避免過度通氣課程介紹識別和干預患兒心臟衰竭/休克和心臟驟停等，需要評估、識別技能以及醫療專科技術。本課程包括以下評估和識別技能：循環系統和呼吸系統急救情況的識別和管理心律失常的特征和治療方法藥物使用和管理使用兒童高級生命支持基本方法和流程圖醫療專科技能包括：基礎生命支持氣道管理骨髓腔內穿刺輸液液體和藥物的輸注團隊合作課程介紹救治心臟驟停，關注的焦點在于緊急狀態下的早期發現、早期處理，包括循環系統和呼吸系統的救治。當患兒發生心臟驟停時，及時、早期的干預非常重要，這就是基礎生命支持的核心內容。記住，如果您的基礎生命支持技能不合格，您的操作很有可能是無效的。課程介紹新的PALS課程強調了團隊合作的重要性以及如何進行成功的急救。在課程中您將學會和扮演所有團隊中的角色，以及鼓勵隊員的組長的角色。您將學會更多的團隊合作知識。團隊合作的目的是：團隊合作增加了成功率組長有責任確保整個過程的正確性和及時性組員熟練掌握他們所具備的技能有效的團隊和溝通增加了急救的成功率課程介紹在課程中的每個“技能學習站”中，您會學習和練習這些急救技能，您會將您所學融入到具體的場景中，以及練習所有團隊中的角色。另外，你們每個人都將有機會擔任組長，學習處理相關的場景。為了成功完成PALS課程，學員們必須積極地參與、練習，掌握相關技能。課程介紹必須參與的技能學習站：處理呼吸系統急診（高級氣道管理）處理循環系統急診（衰竭/休克/心律失常）建立血管通路課程介紹各個技能學習站還將有關于心臟的病例：無脈性心臟驟停室顫無脈性室性心動過速心搏停止無脈性電生理活動心動過速以及心動過緩課程介紹呼吸系統急救的病例：上、下呼吸道梗阻肺組織病變呼吸驅動異常課程介紹休克的病例包括：低容量性休克梗阻型休克分布性/感染性休克心源性休克課程介紹最后您需要通過書面考試，最低分值不低于84分。兩個核心病例的測試場景中作為組長實施有效的急救：

一項是有關于心跳呼吸驟停或是心律紊亂的病例；

另一項是關于呼吸系統或是休克的病例。課程介紹您應該已經清楚了解這次課程的內容了吧，最后我們會給您回顧一下課程的大綱，現在您需要看接下來的錄像然后提問。PALS科學進展及回顧總結現在，我將大致解釋PALS課程依據的循證醫學研究，我們將回顧新的PALS課程的研究基礎，并強調PALS課程中高質量的基礎研究的重要性。每5年，美國心臟協會都會基于最新的科學研究結果，更新CPR和ECC指南。2005年AHA的指南就是基于大量發表的急救有關的文獻資料。基礎研究和循證醫學的目標就是為了拯救生命。我們還可以做得更好：院外發生心臟驟停時，

成人的救治成功率為6.4%

兒童為5%至12%院內發生心臟驟停時救治成功率相對高些，

成人為20%，兒童為27%PALS科學進展及回顧總結2005年發表的兩項研究，提供了大量的數據探討醫護人員的CPR質量，其中談到施救者的數量太少、CPR中斷太過頻繁，這些研究結果促使我們實施CPR教學。您看到CPR已經不是過去您通過文獻所了解的那樣，事實上立即實施CPR會使院外發生心臟驟停的存活率會提高兩倍或三倍，高質量的CPR將帶來完全不同的結果。PALS的基礎是高質量的BLS，在CPR中，您應該關注下列內容：用力和快速按壓，每分鐘100次使胸廓充分回彈盡可能地減少按壓的中斷避免過度通氣PALS科學進展及回顧總結2005出版的指南中提及了高質量的胸外按壓的重要性。胸外按壓是非常重要的，它使血液快速達到重要臟器，例如大腦和心臟。胸外按壓越有效，輸出的血液也會更多而胸外按壓太淺或太慢則不會產生血液的搏出有效胸外按壓的另一個作用是增加冠脈灌注壓冠脈灌注壓＝主動脈舒張末期壓－

右房舒張末壓紫色的線為主動脈舒張末壓力黃色的線為右室舒張末壓力越高的冠脈壓就代表越高的存活率，假如冠脈壓太低，病人則無法存活。這里是實驗室提供的冠脈壓與CPR之間的關系，紫色和黃色的基線之差，表示冠脈壓。您可以看到當實施胸外按壓時，冠脈壓增加；然而，當按壓停頓，血液流動停止，冠脈壓驟然下降，持續到下次按壓的實施。如果按壓不停頓，持續的按壓所產生的壓力將保證血液能流出心臟。記住，如果胸外按壓停止，血液將無法流出心臟，大腦將受到缺氧的打擊，藥物無法恢復血液循環。正如您所見，胸外按壓質量越低，冠脈壓越低，病人的存活率也越低。PALS科學進展及回顧總結當您給予胸外按壓時，保證每次按壓后胸廓充分的回彈是非常重要的假如您沒有做到這點，心臟無法再次充滿血液，下次將會按壓出較少的血液。PALS科學進展及回顧總結所以您現在已經知道了怎樣實施高質量的胸外按壓您還必須知道CPR時如何給予通氣大多數兒童發生心臟驟停是繼發于休克以及呼吸衰竭在心臟驟停前，他們往往表現為血氧不足和高碳酸血癥在心臟驟停時，兒童并不需要過度地通氣高質量的胸外按壓提供了大約25-33%的心排量對于與之相匹配的人工通氣，專家認為正常通氣的25-33%通氣量就足夠了任何額外的通氣都是不必要的，也就是說是有害無益的假如您在CPR中給予過多的通氣，您將減少胸外按壓的射血量，因為通氣導致了胸廓壓力增加，影響心臟血液回流灌注PALS科學進展及回顧總結為了盡可能地減少胸外按壓中的停頓，CPR中需要快速、不間斷按壓通過嬰兒、兒童和成人的急救案例發現，單人按壓：通氣比應降低至30：2兩個施救者在嬰兒和適齡兒童的急救中的比率應該為15：2這個比率不適用于新生兒輸送氣體超過1秒鐘，會導致胸廓壓力增大，因此嬰幼兒人工呼吸的頻率為1分鐘12-20次當實施兩人球囊加壓CPR時，按壓通氣比為15：2當建立了高級人工氣道通氣并實施CPR時，胸外按壓不間斷，并同時給予每分鐘8-10的通氣這同樣適合所有年齡段的孩子，新生兒除外PALS科學進展及回顧總結在新的指南中，我們怎么實施除顫呢？您已經知道兒童的院前心臟驟停并不常見；一旦兒童發生休克等，應立即啟動急救系統。因此，您需要了解急救中如何進行除顫。我們很清楚心臟驟停與除顫間隔時間越長，生存機率越低當沒有除顫設備的CPR時，生存機率會每分鐘下降7-10%而通過CPR和除顫，每個時段的生存率都有不同程度的提升關于AED，通過幾分鐘的學習，您便能實施CPR和早期除顫一旦患兒在具備醫療設備的場所倒下或是在院內發生心臟驟停，您應盡可能地盡快實施除顫當院外發生心臟驟停或是醫護人員在5分鐘以上時間趕到，應使用AED，它的EMS系統會指導施救者進行2分鐘的CPR然后給予除顫PALS科學進展及回顧總結2005年AHA發表的指南中針對除顫最大的改變是在進行CPR后只給予單次電除顫推薦使用單次除顫的原因在于第一次除顫成功率高達90%如果除顫沒有消除室顫(VF)，則會出現無脈搏電生理活動的體征，需要對患者實施CPR以保證灌注，直到救護人員到達如果一次除顫不成功，心臟則處于缺氧狀態。救護人員需要保證進行高質量的CPR，在下次電擊前先通過胸外按壓來向心臟、大腦等重要器官輸送血和氧氣最近研究顯示，單次電擊后心臟立即恢復灌注節律的可能性為零，因此，您不必在電擊后觸摸脈搏判斷，而應該立即進行胸外按壓。PALS科學進展及回顧總結當搶救無脈搏心臟驟停的患兒時，急救團隊人員應在兩組CPR的間期評估脈搏即每2min檢查脈搏節律，必要時給予除顫，然后繼續CPR同時您也要通過IV/IO穿刺進行藥物管理，并且建立高級人工氣道您一定要盡量避免中斷胸外按壓下面我們來看一下無脈搏心臟驟停的患兒是怎樣通過除顫恢復正常心律的當發生心臟驟停時，應立即進行CPR，直到救援人員攜帶除顫儀到達現場檢查脈搏和心律，如果是室顫或無脈性室速時，應立即除顫而后立即CPR在2minCPR過程中，急救人員應快速建立IV/IO通路，準備腎上腺素再次檢查心律后，并根據病人情況決定是否再次除顫，如果心臟仍然停博，則繼續給予腎上腺素在再次檢查心律前，應同時準備好一切急救藥物，這樣可以在檢查心律后立即給予藥物，而可以持續進行胸外按壓最理想的情況是除了給患者插管，救援人員應盡量減少中斷CPR，也包括評估脈搏、電除顫等步驟當除顫儀充電時間超過10s，不能等待而是應持續胸外按壓以保證最佳除顫效果當然，急救人員應在電擊之前離開，確保不接觸患者PALS科學進展及回顧總結如果出現心臟停博或PEA時，不應先進行電擊除顫，而是先進行高質量的CPR后再給予腎上腺素CPR進行2min后檢查心律，以判斷是否為可除顫心律當患兒對BLS、PALS急救沒有反應時，應及時查找原因盡管我們一再強調不間斷CPR的重要性，但是這里將提供一些更好的建議PALS科學進展及回顧總結團隊的領導者應該決定放置高級人工氣道的最佳時間在進行插管需中斷胸外按壓時，組長在確保氣道開放的同時要盡可能減少胸外按壓中斷的時間沒有證據表明在醫療機構中使用帶套囊插管較無套囊的插管安全性更高在一些病例中推薦使用帶套囊氣管插管，因為有大小、位置以及氣囊壓力的監測完成插管后，為確保插管位置正確，應同時進行臨床檢查和使用特殊檢測裝置呼氣末CO2監測裝置，可通過檢測呼出的CO2判斷插管位置是否正確在院內轉運與院間轉運過程中，應確保正確的插管位置由于心臟停搏患兒的肺部血流量非常低，盡管插管位于氣管內，但仍不能探測到呼出的CO2因此要確保插管位置，可使用直接喉鏡檢查如果患兒體重至少20公斤，且沒有發生心臟停搏，食管檢查可以幫助判斷插管位置但沒有證據顯示這一檢查是否可以應用于心臟驟停患兒PALS科學進展及回顧總結藥物管理首選通過IV/IO給藥，因為通過氣道給藥存在一定副作用和危險性如果氣道是唯一的給藥途徑，根據研究表明應增大腎上腺素的劑量，是原來劑量的2-3倍0.1mg/kg，配成1：1000溶液氣道內給藥給藥后給予少量生理鹽水沖洗氣道不再推薦常規使用高劑量腎上腺素，它可能無治療作用甚至有害針對院內心臟驟停患兒最新研究顯示：使用標準劑量腎上腺素的患兒存活率較高，而使用大劑量腎上腺素患兒無一存活首先使用標準劑量腎上腺素，通過IV/IO給予合適劑量在一些例外情況下可使用大劑量腎上腺素，如β受體阻滯劑過量PALS科學進展及回顧總結復蘇后治療很關鍵，會影響預后，所以學習PALS課程顯得尤為重要。復蘇后應進一步改善心功能，監測體溫和脈搏，及時治療急性發熱，考慮患兒是否存在體溫過低或昏迷等急救小組概念介紹在整個嬰兒－兒童的心肺復蘇過程中，需要在短時間內執行許多任務，因此良好的團隊領導和團隊協作是至關重要的。下面的一些時間，將會介紹急救團隊工作的要點，怎樣提高復蘇的質量。您應該明白，無論是團隊的領導者，還是各個團隊的成員都需要一起同心協力完成搶救，以獲得最佳的預后。看下面的一段錄像，您們可以討論一下觀察到什么？急救團隊是怎么工作的？醫學專業知識與技術盡管很重要，但團隊的配合和交流溝通尤為關鍵。健康從業人員應該遵守以下8項心肺復蘇的關鍵原則。下面請牢記團隊中每位成員的角色團隊領導指揮心肺復蘇急救監測任務的執行優化團隊的行為模式必須對所有的技能都要熟練。如果不是領導，雖然不需要掌握全部心肺復蘇的指揮，但您要掌握并精通所充當的角色任務角色職責：氣道管理IV/IO建立胸外按壓監護/除顫觀察者/記錄者/計時者另外，各個成員應該必須做好準備，規范操作，更新知識，以確保成功。急救小組概念介紹現在，我們將再看一次錄像，將教會您如何作為一個團隊來進行心肺復蘇情景：你們在野營地工作，有位7歲男孩，在踢球時發生呼吸困難，已經接受氧療、靜脈通路已建立。在進入醫院后，患兒失去自主反應。身邊有輛急救車。有效的團隊協作原則：1）閉環式交流2）清晰地傳達信息3）明確角色與職責 4）知道個人能力有限有效的團隊協作原則：5）知識共享6）建設性意見7）再評估與總結8）互相尊重急救小組概念介紹如果您的團隊要取得成功，不管領導還是成員，都要記住各自角色。結合這8個關鍵要素保證有效團隊配合。如果您的團隊按照這些原則執行，您的團隊心肺復蘇成功率會很高。最佳評估與治療重癥患者的方法是采用系統的方法進行。您已經在之前學會了評估方法，這個課程教會您一些更高級兒科急救評估方法。過去不同機構使用不同的專業名詞，大家感到很困惑。兒童評估總結現在標準評估模式，便于我們規范使用兒童心肺復蘇方法。在我們開始學習評估模式前，我們先學習在兒童評估過程中的一些關鍵要素。包括：評估—分類—決策—執行。評估包括所有的疾病呼吸系統循環系統兩者兼有分類：1）呼吸系統：

上呼吸道梗阻

下呼吸道梗阻

肺組織（實質）病變

呼吸驅動異常分類１）呼吸系統嚴重程度分類：呼吸窘迫呼吸衰竭伴或不伴呼吸窘迫分類2）循環系統：

心律失常或休克分類休克

低血容量性休克

梗阻性休克

分布性/感染性休克

心源性休克休克嚴重程度可分為代償和失代償根據評估類型、嚴重程度，決策急救措施，您的辛勤練習會幫助您在今后的急救過程中成功。當您根據決策執行時，執行的內容包括基礎生命支持，以及針對某一部位的高級生命支持。在整個兒童生命支持過程中，應該始終尋找危及生命的癥狀一旦發生這些癥狀，立即啟動緊急搶救系統，采取恰當方法評估、分類、決策、執行—這4個步驟是一個整體、連續的過程。每次都應反復地進行評估，應時刻記住整個兒科評估模式兒童評估總結兒童評估三角

（PediatricAssessmentTriangle，

PAT）總體評估，包括：

兒童外觀（Appearance）

呼吸（Breath）

循環（Circulation）

（最初基本評估內容）總體評估：

外觀（整體、膚色）

呼吸（通過視聽觀察：是否正常；不正常時，表現如何？）

循環問題（皮膚出血、膚色變化）您在總體評估過程中發現患兒異常，甚至有危及到生命的狀況，應采取急救干預措施，并啟動緊急醫療救護系統，如無危及生命癥狀，則進行一級評估。兒童評估總結一級評估：主要通過體檢獲得“ABCDE”Airway氣道

Breathing呼吸

Circulation循環

Disability神經

Exposure暴露通過一級評估了解“ABCDE”方面的情況，及時發現危及生命的癥狀，如：外部出血。通過體檢評估心肺功能、神經系統功能，以及生命體征和氧飽和度。根據一級評估的結果，對患兒的狀況進行分類，做出決定，執行合理的處理措施。一旦發現危及生命情況，及時急救，啟動緊急醫療救護系統。如果沒有危及到生命，則進行下一步評估：二、三級評估兒童評估總結二級評估：