直腸癌護理查房

病人的基本資料床號：11床姓名：楊美麗性別：女年齡：72歲文化程度：小學職業：農民入院時間：2020-10-09-09：48診斷：1、直腸惡性黑色素瘤2、高血壓入科時生命體征：T：36.0℃P：78次/分R：20次/分BP：124/66mmHg入院評估：巴塞爾指數：100分體重：51kg疼痛：0分病史匯報

主訴：反復便血1年，確診直腸惡性腫瘤10余天現病史：患者自訴于1年前出現便血，解出鮮血樣便，無腹痛、腹脹，無里急后重感，無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣緊，當時一直未就診治療,2020-09-16至上饒市立醫院就診考慮“痔瘡”，行手術治療，手術后病理提示“直腸惡性黑色素瘤”，建議行進一步手術，患者為進一步治療來我院就診。門診擬診為“1、直腸惡性黑色素瘤2、高血壓”收住我科。病后患者精神、納食可，睡眠欠佳,大便、小便正常,近期體重無明顯改變。病史匯報既往史:高血壓，口服硝苯地平控釋片治療，血糖偏高，一直未治療，痔瘡手術，結扎手術史，無藥物過敏史.專科情況：腹部平軟，皮膚鞏膜無黃染，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張,腹肌柔軟,肝脾肋緣下未觸及腫大,上腹部壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+）,肝、腎區無叩擊痛,移動性濁音陰性,液波震顫陰性,腸鳴音正常，未聞及氣過水音。

輔助檢查10月9日心電圖提示：竇性心律，正常心電圖輔助檢查10-10電子腸鏡檢查報告：內鏡診斷：1、升結腸粘膜下隆起，結合病理2、結腸（肝區）息肉，結合病理3、直腸多發性黑色素沉著，性質待病理4、肛門術后改變。

活檢部位：升結腸*1塊結腸*1塊：直腸*2塊。輔助檢查09-23上饒市立醫院病理診斷報告單：（直腸腫塊）惡性黑色素瘤輔助檢查10-09心臟彩超：左房擴大伴輕度二尖瓣反流。輕度主動脈瓣反流。輕度三尖瓣反流。左室舒張功能減退。

10-12全腹部CT：右肺上葉及左肺下葉各見一微小磨玻璃樣結節，建議定期復查；肝內點狀鈣化灶；肝內小囊腫；右腎輕度積水，右側輸尿管上段擴張；直腸壁稍毛糙，略顯厚薄不均，請結合臨床。

實驗室檢查血檢：10-10糖化血紅蛋白6.9%（4.5-6.3），高密度脂蛋白膽固醇2.14（1.15-1.94），鈉145.80（135-145），嗜酸性粒細胞百分比7.9%（0.5-5.0），淋巴細胞百分比18.7%（20-40），促甲狀腺激素0.49uTu/ml（0.56-5.91）。

遵醫囑按外科護理常規、二級護理，半流質飲食，每日測血壓三次。

鹽酸左氧氟沙星片0.4g早餐后口服、甲硝唑片0.2g早晚餐后口服。10-13口服復方聚乙二醇電解質散9袋晚飯后服用，10-13-22:00囑患者禁食，10-13-21:00和10-13-07：00行清潔灌腸（共六次），10-14-07:00行胃腸減壓及留置導尿，并妥善固定好。患者于2020-10-14-09:25在全麻插管下行腹腔鏡下直腸切除+部分結腸切除+結腸造口+淋巴結清掃術，于15：50返回病房，測體溫：36.3℃，脈搏：75次/分，呼吸20次/分，血壓：118/65mmHg.麻醉清醒，切口敷料干燥固定好，受壓處皮膚完好，胃腸減壓管、盆腔引流管、留置導尿管均通暢固定好，腸造口敷料干燥固定好。去枕平臥頭偏向一側，保持呼吸道通暢，遵醫囑按外科護理常規、一級護理、全麻術后護理、腸造口護理、禁食、心電監測、中流量吸氧3升/分、每小時測血壓、脈搏、呼吸，留置胃管及盆腔引流管均記24小時引流量。于10-15-08:55遵醫囑停一級護理、全麻術后護理、心電監測、中流量吸氧3升/分,每小時測血壓、脈搏、呼吸改每四小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、二級護理.于10-17-09:50遵醫囑停每四小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度改每六小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。10-17-09:40遵醫囑停留置導尿、會陰護理。于10-18-11:30遵醫囑停每六小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度改每八小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，10-18-11:35遵醫囑停持續胃腸減壓并記量。10-18-11:38遵醫囑停禁食改流質飲食。10-20-09:30遵醫囑給予留置導尿。10-21-08：50遵醫囑停每八小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。10-16血檢：總蛋白56.60g/l（60-80）,白蛋白34g/l（35-55）,尿素氮6.7mmol/l（2.85-6.42）,胱抑素C1.6mg/l（0.6-1.55）,空腹葡萄糖8.79mmol/l（3.89-6.11），高密度脂蛋白膽固醇2.08mmol/l（1.15-1.94），超氧化物歧化酶105u/ml（110-215），甘油三酯0.41mmol/l（0.57-1.7），中性粒細胞百分比84.4%（50-70），淋巴細胞百分比8.8%（20-40），中性粒細胞數目7.9410x9/l（2.0-7.0）,CRP32.4mg/l（0-5）。10-20：丙氨酸氨基轉移酶0.32（46.00U/L）總蛋白59.60g/l（60-80）尿素氮6.7mmol/L（2.85-6.42）胱抑素C1.6mg/L（0.6-1.55）空腹葡萄糖8.55mmol/L（3.89-6.11）低密度脂蛋白膽固醇3.24mmol/L（2.06-3.1）中性粒細胞百分比77.7%

（50-70）淋巴細胞百分比11.8%

（20-40）淋巴細胞數目0.67x10x9/L（0.8-4.0）巴塞爾評分：10-09:100分，10-21:45分跌倒墜床評分：10-14:4分，10-15:7分現根據患者從入院到目前為止依次提出以下護理問題：一、焦慮、恐懼與手術有關

預期目標：病人能積極配合治療護理措施：1、向患者介紹病區環境、經管醫生、責任護士；詳細介紹疾病的相關知識。2、向患者及家屬做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的。使其能積極配合。3、鼓勵家屬給予關心和支持使積極配合治療及護理。4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題，滿足其合理需求。2020-10-18評價：患者目前情緒比較穩定，能配合治療。二、有引流管脫落的危險與各導管有關

預期目標：引流通暢，未出現脫管現象。護理措施：1、妥善固定，標識清晰，保持引流通暢，避免扭曲折疊、牽拉。2、囑患者無論取何體位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家屬講解各管道的作用和出現脫管的危害性，取得配合。3、經常巡視患者，觀察各管道的通暢性及固定情況，準確記錄各引流液的顏色、量，嚴格床頭交接。2020-10-21評價：各導管留置期間妥善固定、在位，未發生導管脫落，目前有一根留置導尿管及一根盆腔引流管。三、疼痛：與手術有關

預期目標：患者的疼痛感減輕護理措施：1、做好心理護理，囑咐家屬多與其進行交流，轉移其注意力，以減輕疼痛感。2、評估病人疼痛不適的部位，性質，程度的變化情況，安慰病人，必要時遵醫囑藥物止痛。3、取舒適體位，保持病室安靜，保證病人充足的休息和睡眠。2020-10-21評價：患者疼痛評分4分.四、有體溫升高的危險：與手術有關預期目標：患者體溫保持正常范圍內.護理措施：1、嚴格無菌技術操作。2、口腔護理、會陰護理每日二次，溫水擦浴每日一次，每周更換引流袋二次；保持切口及造口敷料干燥固定，如有滲出及時換藥。3、監測體溫變化,遵醫囑使用抗生素。4、鼓勵床上翻身，指導有效咳嗽，在病情允許下協助患者下床活動。2020-10-21評價：體溫在36.0℃~36.5℃之間，切口敷料干燥固定。五、營養失調-低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術創傷及禁食有關預期目標：病人的營養狀況得到維持或改善護理措施1、遵醫囑予靜脈補液營養治療,合理安排輸液的順序，根據病人狀況和液體性質調節滴數。2、準確記錄患者引流量。3、恢復飲食后再遵醫囑給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價：10-21病人營養狀況得到改善六、有下肢靜脈血栓形成的危險與手術及臥床有關

預期目標：患者住院期間未發生靜脈血栓。護理措施：

1、鼓勵患者早期床上活動，在病情允許的情況下盡早下床活動。2、保持大便通暢。3、觀察雙下肢血運情況，膚色，必要時摸足背動脈，嚴禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。2020-10-21評價：患者目前未發生靜脈血栓。七、潛在并發癥—有造口功能失常的可能（便秘/腹瀉）：與局部感染、血液循環障礙等有關

護理目標：患者術后未出現造口功能失常現象護理措施1、鼓勵患者增加液體攝入2、軟便劑或氧化鎂可能會有幫助。3、如果上述措施無效，且X射線驗證阻塞部存在，可能需要灌洗造口以清除硬質大便。4、如果列在緊急欄中的癥狀出現，請咨詢醫生或急診科。2020-10-21評價：患者目前未出現造口功能失常現象。八、潛在并發癥—有吻合口瘺的可能：與局部感染、血液循環障礙等有關

護理目標：患者術后未出現吻合口瘺現象護理措施1、密切觀察患者的生命體征及腹痛、腹脹情況，遵醫囑使用抗生素。2、準確記錄胃腸減壓、盆腔引流液的顏色及量，發現異常及時通知醫生。3、評估病人大便的顏色及形狀。5、遵醫囑定期復查血常規，2020-10-21評價：患者目前未出現吻合口瘺現象。護士長查體：患者目前皮膚黏膜清潔干燥、腹平軟，生命體征正常，情緒穩定，切口敷料干燥固定好，盆腔引流管通暢固定好，結腸造口周圍皮膚清潔干燥，護理措施落實比較到位。補充問題：皮膚完整性受損的危險：與受損時間長，長期臥床有關1、協助并鼓勵患者翻身、促進局部血運循環。盡早協助下床活動。2、保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦浴，穿軟寬松的衣褲，隨時更換濕衣褲3、定時觀察患者受壓處皮膚的狀況，做好風險評估并嚴格交接班提問：一、直腸癌與痔瘡區別？答：痔瘡與直腸癌都會出現血便，痔瘡便血時，血色鮮紅，血液一般不和大便混雜在一起，便后滴血或者便紙帶血。直腸ca便血一般血色比較暗紅，血液和大便混雜在一起，有時伴有黏液便。提問二：直腸癌患者的出院指導？答：1.定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。2.行永久性造口病人，告知其在出院后2—3個月內應每1—2周擴張造口一次，若發現腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象應及時到醫院就診。3.根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物，行造口者則需要注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。4.適當體育鍛煉，保持心情舒暢，盡可能融入正常的生活，避免自我封閉。5.每3—6個月定期復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規。提問三：造口的并發癥？答：1.造口水腫2.造口出血3.造口壞死4.造口皮膚黏膜分離5造口回縮6.造口過長7.造口脫垂8.造口旁疝9.造口狹窄提問四：造口的操作要