身體評估

（HealthAssessment）麗水學院麗水市人民醫院知識點：身體評估的方法，內容，常見體征的臨床意義識別：常見的正常狀態及異常改變理解：身體評估的內容，異常改變的臨床意義掌握：身體評估的方法第4章身體評估第一節身體評估的基本方法第二節一般狀態評估第三節皮膚、淺表淋巴結評估第四節頭部、面部、頸部評估第一節身體評估的基本方法

概論及概念祖國醫學常用診斷方法？望、聞、問、切現代醫學常用診斷方法？望、觸、叩、聽、嗅概述課前提問身體評估：是護理人員運用自己的感官或借助簡單的檢查工具（體溫計、血壓計）來評估患者身體狀況的一種基本檢查方法。

由檢查所獲得的異常表現稱體征。注意點：接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細。環境準備：自然光線，必要時準備人工光線。按順序進行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門、神經反射等。危重病人應立即進行搶救，待病情好轉后，再詳細檢查。概述概論及概念常用器械護理體檢的一些常用工具概述概論及概念常用器械

身體評估方法視診(Inspection)1、分類

一般視診：年齡、營養、發育、體態、意識狀態、等。局部視診：皮膚、粘膜、頭頸、胸腹、關節2、要求

自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查人工光線下：如瞳孔、眼底檢查觸診聽診嗅診觸診(palpation)手的感覺以指腹和掌指關節掌面皮膚最敏感。1、注意點：(自學)

2、方法

(1)淺部觸診法：淺部滑行觸診,用于體表病變、關節、軟組織、淺部動脈、靜脈、神經觸診。方法視診叩診聽診嗅診(2)深部觸診(deeppalpation)a、深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，術者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。b、雙手觸診法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。方法視診叩診聽診嗅診c、深壓觸診法(deeppresspalpation)

以一、二個手指逐漸深壓。探測腹部深在病變、壓痛點、反跳痛d、沖擊觸診法(ballottement)

以四個手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應部位，作數次急速而有力沖擊動作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時。方法視診叩診聽診嗅診(三)叩診(percussion)

用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診聽診嗅診2、間接叩診法（indirectpercussion)

以左手中指第二指節緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診叩診聽診嗅診2、五種叩診特點與臨床意義：叩診音音響音調臨床意義鼓音強強生理：胃泡區過清音病理：肺氣腫清音生理：正常肺部濁音生理：正常心肺交界病理：肺實變積液實音弱弱生理：實質器官(心、肝)

病理：肺實變、積液

(四)聽診(Auscultation)廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內臟器活動

發出聲音是否正常。

1、直接聽診法

2、間接聽診法：主要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。方法視診觸診叩診嗅診

聽診器的介紹鐘型：聽取低調聲音。如胎心音。膜型：聽取高調聲音。主動脈瓣關閉不全的雜音聽診。聽診是基本檢查法中的重點和難點，需反復實踐。方法視診觸診叩診嗅診(五)嗅診(olfactoryexamination)

以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。方法視診觸診叩診聽診

呼吸、體溫、脈搏、血壓四大生命體征監測

(一)生命體征：

1、體溫(Temperature，T)

T>37.3℃稱發熱 T<35℃稱體溫過低低熱中度熱高熱超高熱

37.3℃38℃39℃40℃41℃生命體征脈博呼吸血壓各種體溫表生命體征脈博呼吸血壓緩脈＜60次/分顱內壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發熱、心衰早期水沖脈起落急促有力脈壓差增大致脈壓>6.7kpa交替脈強弱交替心室肌肉嚴重受損奇脈吸氣時P明顯減弱或消失左室排血量減少絀脈脈率低于心率心輸出量減少異常脈搏：正常脈搏（Pulse，P)：60次/分～100次/分生命體征異常脈搏的特點與臨床意義體溫呼吸血壓3、呼吸（Respiration)

（1）正常R:成人R16-20次/分，新生兒40次/分。（2）異常R：頻率異常：增快：>24次/分，見于高熱、甲亢、缺O2。過緩：<12次/分，見于顱壓高，安眠藥中毒。深度異常：呼吸淺快：見于肺氣腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹。呼吸深長(稍快)：見于酸中毒，

庫氏呼吸

呼吸深快(過度換氣)：癔病、急性酒精中毒。節律異常：潮式呼吸。間停呼吸：其他：嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、點頭呼吸生命體征體溫脈博血壓3、呼吸（Respiration，R)胸式呼吸

腹式呼吸生命體征體溫脈博血壓正常Bp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血壓≥140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血壓BP<90/60mmHg(12.0/8.0kpa)正常脈壓30-40mmHg(4.0-5.3kpa)脈壓增大>40mmHg(5.3kpa)脈壓減少脈壓<30mmHg(4.0kpa)4、血壓：(Bloodpressure，BP)(成人)生命體征體溫脈博呼吸血壓

本次課重點學習護理體檢的臨床意義及方法，如何進行生命體征監測與評估，這是以后進行護理工作的基本功。要求同學熟練掌握對被評估者進行視、觸、叩、聽診評估。熟練掌握呼吸、體溫、脈搏、血壓四大生命體征監測與評估，難點是幾種不同的叩診音的區分。要求掌握呼吸、體溫、脈搏、血壓評估的臨床意義。課后小結

第二節

一般狀態評估

一般狀態評估是對個體全身狀態的概括性檢查以視診為主，輔以其他的身體評估的方法。一般狀態性別年齡生命體征發育與體型營養意識狀態面容與表情體位姿勢與步態

一、性別（sex）雄激素雌激素男性性征女性性征某些疾病對性征的影響長期使用腎上腺皮質激素——女性病人發生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改變某些疾病對性征的影響性染色體異常對性征的影響一、性別（sex）◆各年齡組疾病譜不同

兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結核、風濕熱中老年：腫瘤、心腦血管病◆年齡與疾病的預后有關二、年齡（age）二、年齡（age）

注意年齡與某些疾病發生與預后的關系

標志生命活動存在與質量的重要征象三、生命體征

(VitalSign)三、生命體征（vitalsign）體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)四、發育與體型（(developmenthabitus)◆發育◆體型：是身體發育的形體表現，包括骨骼、肌肉、脂肪的成長與分布狀態等。成年人體格發育正常的判斷標準兩上肢展開的長度≈身高胸圍＝1/2身高坐高=下肢長四、發育與體型

（developmentandhabitus

）

發育是否正常？年齡智力身高體重第二性征體格年齡影響因素遺傳內分泌營養代謝體育鍛煉異常發育及其臨床意義

巨人癥（gigantism）——發育成熟前垂體前葉功能亢進侏儒癥（pituitarydwarfism）——發育成熟前垂體前葉功能減退呆小癥（cretinism）——發育成熟前甲狀腺功能減退四、發育與體型

（developmentandhabitus

）

巨人癥侏儒癥體型類型1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型五、營養(alimentation)狀態營養中等營養不良肥胖

評估方法：交談，觀察，測量皮脂厚度，測量體重臨床意義：1.營養不良：攝食障礙---食管癌、肝病、神經性厭食。消化障礙---胃、腸、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、結核、腫瘤等。惡病質臨床意義：2.營養過度：1)外源性肥胖（飲食、生活方式、精神因素）2)內源性肥胖（內分泌疾病）向心性肥胖六、意識狀態(consciousness)正常人

意識清晰，反應敏捷精確，思維活動正常，語言流暢、準確，詞能達意。意識障礙的類型

嗜睡意識模糊昏睡昏迷（淺昏迷、深昏迷）

譫妄七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)

急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水腫面容貧血面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容面具面容苦笑面容慢性面容:

面容蒼白或灰暗。多見于消耗性疾病、如嚴重肺結核、肝硬變等

七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)二尖瓣面容

兩頰紫紅，口唇紫紺，見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)甲狀腺機能亢進面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、驚愕興奮、煩燥易怒，見于甲狀腺能亢進癥。七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)粘液水腫面容:

面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠，眉、發脫落，反應遲鈍、動作緩慢。常見于甲狀腺機能減退癥。

七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)滿月面容:面如滿月，皮膚發紅，常伴有痤瘡和毛發增多，見于柯興綜合征及長期應用腎上腺皮質激素者。七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)貧血面容:

面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血。七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)1．自動體位:身體活動自如,不受限制.2．被動體位:不能隨意調整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失.3．強迫體位:為減輕痛苦，被迫采取的體位。八、體位（1）強迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，兩手置于膝關節上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。

常見的強迫體位有以下幾種：（2）強迫停立位：步行時心前區疼痛突然發作，常被迫立刻戰立，并以右手按撫心前區。見于心絞痛。常見的強迫體位有以下幾種：（3）強迫蹲位：在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于紫紺型先天性心臟病。（4）輾轉體位：

腹痛發作時，患者輾轉反惻，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。常見的強迫體位有以下幾種：（5）強迫仰臥位:

仰臥，雙腿蜷曲以減輕腹肌緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。常見的強迫體位有以下幾種：（6）強迫側臥位:

患側向下以減輕疼痛和有利于健側呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。健側向下，見于大葉肺炎、氣胸等。常見的強迫體位有以下幾種：(7)強迫俯臥位:

為減輕脊背肌肉的緊張程度而采取的體位.見于脊柱疾病。常見的強迫體位有以下幾種：（8）角弓反張位:

頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。常見的強迫體位有以下幾種：1.醉酒步態：小腦疾患、酒精中毒步態紊亂。2.共濟失調步態:見于脊髓疾病。3.偏癱步態：見于偏癱患者。九、步態（gait）4.跨閾步態:行走時將足高抬，驟然落下。見于腓總神經麻痹。5.剪刀步態：兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓和截癱患者。6.慌張步態:起步后小步急速趨行，身體前傾，見于震顫性麻痹。7.蹣跚步態:見于佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良及雙側先天性髖關節脫位。九、步態（gait）甲減患兒思考題1．全身狀態檢查的內容有哪些？2．臨床常見的典型面容有哪些？舉例說明。3．何謂被動體位和強迫體位？舉例說明。4．臨床常見的異常步態有哪些？舉例說明。第三節

皮膚、淺表淋巴結評估

一、皮膚評估二、淺表淋巴結評估皮膚的評估1.顏色2.濕度3.溫度4.彈性5.皮疹6.壓瘡7.皮膚粘膜出血

8.蜘蛛痣9.水腫顏色：

中國人正常皮膚顏色微黃透紅。異常皮膚顏色：

1）蒼白2）發紅

3）發紺4）黃疸

5）色素沉著

6）色素脫失

長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。疾病見于肝、膽疾病，溶血性疾病。黃疸:

胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染。顏色色素沉著

見于慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化。顏色色素脫失:由于酪氨酸酶缺乏見于白癜、白班和白化癥。顏色彈性：與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。兒童、青年人彈性好，中年以后彈性減低，老年人彈性差。

評估方法：

皮疹（skineruption）

皮疹的種類很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、膿皰疹等。各種疾病的皮疹其形態、大小、部位及持續時間各不相同。

評估方法：仔細觀察和記錄其出現和消失的事件、發展順序、分布位置、顏色、形態大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。1）斑疹

局部皮膚發紅，界限分明，不隆起皮面，見于斑疹傷寒、風濕性多形紅斑或麻疹。常見皮疹2）玫瑰疹直徑2～3mm的淡紅色的斑疹，壓之退色，多發生在胸腹部皮膚，分批出現，持3～5天消退，常見于傷寒。常見皮疹3）丘疹

局部皮膚發紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

常見皮疹4）斑丘疹

隆起的丘疹伴有周圍皮膚發紅，可見于風疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。常見皮疹5）蕁麻疹,又稱風疹塊

皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發生快，消退亦快，有奇癢，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。常見皮疹(1)瘀點(2)紫癜(3)瘀斑(4)血腫皮下、粘膜出血皮下黏膜出血與充血性皮疹的鑒別要點：壓之是否褪色蜘蛛痣（spiderangioma）

蜘蛛痣是由一支中央小動脈及許多向外放散的細小血管形成，形狀如蜘蛛而得名，通常出現于上腔靜脈分布的區域，如手、面頸部、前胸部及肩部等處。二、淺表淋巴結

健康人表淺淋巴結很小，直徑不超過1厘米，質地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織無粘連。

◎頭頸部

◎腋窩

◎滑車上

◎腘窩

◎腹股溝淺表淋巴結的分布：正常情況下直徑多在0.2～0.5cm之間。淺表淋巴結檢查方法：觸診（單手或雙手）

盡量使局部皮膚放松；記錄淋巴結的大小、質地、壓痛、活動度；局部皮膚有無紅腫破潰。檢查順序耳前→耳后→乳突→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩【頂部→后壁→內側→前側→外側】→滑車上→腹股溝→腘窩

。淋巴結腫大記錄的內容：

部位、大小、數目、質地、壓痛

活動度、粘連

局部皮膚：紅腫、瘢痕、瘺管臨床意義（一）局限性淋巴結腫大（二）全身性淋巴結腫大臨床意義（一）局限性淋巴結腫大

1．非特異性淋巴結炎

2.淋巴結結核

3．惡性腫瘤的淋巴結轉移

（二）全身淋巴結腫大

遍及全身表淺的淋巴結，大小不等，無粘連，常見于淋巴結細胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥及某些病毒性感染如風疹等。臨床意義

質地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質地較硬、疼痛輕微。臨床意義非特異性淋巴結炎淋巴結結核：頸部血管周圍，大小不等、質稍硬、可有粘連性。

臨床意義惡性腫瘤的淋巴結轉移

胃癌—左鎖骨上淋巴結

肺癌—右鎖骨上淋巴結、腋下

鼻咽癌—頸深上淋巴結

乳腺癌—腋下、鎖骨上

轉移的淋巴結質地堅硬，無壓痛、易粘連而固定。臨床意義面部

眼耳鼻口腮腺頸部

頸部外形與運動頸部血管甲狀腺氣管頭部

頭發頭皮頭顱頭部的異常運動第四節

頭部、面部和頸部評估頭發（hair）頭皮頭顱頭部的異常運動頭部評估1、頭發粘液性水腫及抗癌藥物---彌漫性脫發脂溢性皮炎---頭頂部局限性脫發神經營養障礙---常致斑禿麻風、梅毒---眉毛與頭發同時脫落內分泌疾病、席漢綜合征---眉毛、頭發脫落，同時有腋毛、陰毛的脫落

脫發毛發增多頭部2、頭皮觀察頭皮顏色，有無頭皮屑、頭癬、炎癥、外傷及疤痕等。頭部3、頭顱（skull）

注意大小、形狀、頭發、運動異常和小兒的前囪情況

大腦發育不全的小兒頭顱較小腦積水小兒呈大頭畸形方形頭多見于小兒佝僂病頭部雙眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上瞼下垂方顱巨顱4、頭部的異常運動

主要通過視診。頭部活動受限：頸椎疾病頭部不隨意顫動：震顫麻痹與頸動脈搏動一致的點頭運動----嚴重主動脈瓣關閉不全頭部眼耳鼻口腮腺面部評估㈠眼1.眼眉2.眼瞼3.結膜4.鞏膜5.角膜6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.視力10.眼壓面部1.眼眉(eyebrow)

眉毛脫落見于麻風、垂體前葉功能減退癥（席漢底綜合癥）、二期梅毒、粘液水腫等。

眼2.眼瞼（eyelids）瞼內翻：見于沙眼上瞼下垂眼瞼閉合障礙眼瞼水腫有無包塊、壓痛和倒睫眼雙側眼瞼閉合障礙見于甲亢眼瞼水腫3.結膜發紅：見于結膜炎、角膜炎蒼白：見于貧血發黃：見于黃疸顆粒與濾泡：見于沙眼出血：見于出血性疾病及嚴重感染眼結膜充血結膜出血4.鞏膜不透明，為瓷白色。黃疸時，黃染明顯。眼5.角膜眼評估方法：角膜斜方照射內容：光澤透明度有無異常：云翳、白斑、潰瘍、軟化及新生血管、異常物質沉積眼5.角膜角膜白斑角膜周圍血管增生：見于嚴重沙眼老年環：是類脂質沉積的結果凱－佛環：見于肝豆狀核變性（Wilson'sdisease）6.虹膜眼視診內容顏色形狀紋理清晰度紋理模糊或消失：炎癥、水腫形態異常：虹膜粘連、外傷眼6.虹膜7.瞳孔眼瞳孔（pupil）的檢查大小形狀對光反射集合反射眼瞳孔的大小正常直徑：2～5mm，雙側等大描寫常用詞：針尖狀縮小（<2mm）適中擴大散大（>6mm）眼生理情況年齡因素：嬰幼兒和老年人的較小青少年較大光線因素：黑暗處較小精神因素：興奮時較大瞳孔的大小眼瞳孔的大小針尖樣瞳孔虹膜炎中毒（有機磷農藥及毒蕈中毒）藥物過量（嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿）橋腦出血瞳孔擴大外傷青光眼絕對期藥物過量（阿托品、可卡因）視神經萎縮、完全失明眼瞳孔的大小雙側瞳孔散大并伴有對光反射消失

——瀕死狀態的表現瞳孔不等大，且變化不定——可能為中樞神經和虹膜神經支配障礙瞳孔不等大伴對光反射減弱或消失以及神志不清——中腦損害有關眼瞳孔的形狀雙側瞳孔正常為圓形橢圓形瞳孔：青光眼或眼內腫瘤瞳孔不規則：見于虹膜粘連眼瞳孔的檢查——對光反射直接對光反射

間接對光反射

描述詞：迅速、遲鈍、消失瞳孔對光反射遲鈍或消失：昏迷病人

眼直接對光反射

間接對光反射

瞳孔的檢查——集合反射方法正常結果：雙眼球內聚，瞳孔縮小集合反射消失：動眼神經功能損害、睫狀肌和雙眼內直肌麻痹眼8.眼球眼球下陷雙側眼球下陷見于嚴重脫水單側眼球下陷見于霍納綜合征眼球突出單側眼球突出：局部炎癥或眶內占位性病變引起雙側眼球突出：見于甲亢眼眼球運動左上左左下右上右右下眼眼球運動檢查注意距離：40cm左右動作不要過快，注意適當停頓，觀察有無眼球震顫眼球運動障礙眼球外肌損傷動眼、滑車、外展3對腦神經中任何一對病變眼球震顫眼9.視力用視力表評估眼10.眼壓

可用指壓法和眼壓計測量。眼壓增高：顱內高壓、青光眼等。眼壓降低：嚴重脫水、眼球萎縮眼㈡耳1.外耳：耳廓外耳道2.乳突3.聽力面部耳廓方法：視診、觸診內容外形、大小、對稱畸形、腫塊、結節、皮膚損害牽拉和觸診外耳道引起疼痛——炎癥外耳道：有無畸形、紅腫、分泌物和異物

1.外耳耳痛風病人的外耳道結節

外耳道閉鎖2.乳突：乳突炎3.聽力：嘀噠表或捻指聲法音叉測試法耳㈢鼻1.鼻的外觀2.鼻腔3.鼻竇面部1.鼻的外觀蝶形紅斑：見于系統性紅斑狼瘡酒渣鼻蛙狀鼻：見于鼻息肉患者鞍鼻：見于鼻骨骨折、先天性梅毒、鼻骨發育不良、麻風鼻鼻粘膜顏色分泌物鼻甲：有無充血、水腫、肥厚或萎縮鼻中隔：有無偏曲、穿孔鼻腔內有無異物、鼻息肉或腫瘤鼻㈣口1.口唇2.口腔內組織和器官3.口腔氣味面部1.口唇口唇顏色蒼白

見于貧血、虛脫、休克及主動脈瓣關閉不全發紺

見于心、肺功能不全、發紺型先天性心臟病櫻桃紅：阿司匹林或一氧化碳中毒深紅：急性發熱性疾病單純皰疹又稱唇皰疹口唇干燥皸裂：嚴重脫水口角糜爛、皸裂伴疼痛：核黃素缺乏癥畸形口2.口腔內組織和器官口腔粘膜牙齒牙齦舌咽及扁桃