診斷學心電圖第1頁/共88頁心律失常心律失常(arrhythmias)激動起源異常傳導異常激動起源異常:竇性異位節律被動性:逸搏逸搏心律主動性:期前收縮(早搏)心動過速撲動顫動第2頁/共88頁傳導異常:生理性干擾脫節病理性傳導阻滯竇房房內房室室內傳導途徑異常:預激綜合癥因發生的部位不同,可分房性交界性室性第3頁/共88頁心律失常的電生理心肌細胞的特點自律性以竇房結最高60-100次/分交界區40-60次/分希氏束以下25-40次/分興奮性心肌細胞對刺激的反應能力絕對不應期有效不應期相對不應期易損期（易顫期）T波頂峰前30ms處RONT

超常期在即將復極完全之前，興奮性高于正常靜息狀態稱超常期第4頁/共88頁心律失常的電生理傳導性心肌細胞傳導激動（電活動）的能力，各部位心肌的傳導速度不相同，蒲氏纖維、傳導束最快，房室結最慢。每種心肌細胞的傳導能力都可變。傳導異常的常見形式：完全性傳導阻滯，單向阻滯，隱匿性傳導，傳導延遲以及折返激動。第5頁/共88頁竇性心律竇性心電圖特點竇性P波60-100次分

竇性心動過速>100次/分，竇性心動過緩<60次/分竇性心律不齊同一導聯上R-R間期差易>0.12s呼吸性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊竇房結內游走性心律不齊第6頁/共88頁竇性心律竇性停搏(sinusarrest)竇房結停止發放激動.P波脫落，長P-P間歇，且P-P間距與正常P-P不成倍數關系。后常有逸搏。第7頁/共88頁竇性心律病態竇房結綜合癥（sicksinussyndrom）緩慢竇性心律失常1持續的竇性心動過緩，心率<50次/分，不易被阿托品提高心率。2竇性停搏或竇房阻滯3竇緩加室上性心動過速慢-快綜合征4竇性停搏后難出現交界性逸搏，雙結病變。第8頁/共88頁期前收縮（早搏）機制:1折返激動2觸發活動3異位節律點自律性增高第9頁/共88頁常用術語聯律間期（couplinginterval）折返途徑傳導速度

單一折返引起的期前收縮聯律間期相等代償間歇（compensatoryinterval）期前收縮的前一個正常心動到期前收縮的后一個正常心動之間的間距。可分不完全性代償間歇和完全性代償間歇。插入性期前收縮第10頁/共88頁常用術語單源性期前收縮多源性期前收縮頻發性期前收縮二聯律三聯律成對期前收縮第11頁/共88頁室性期前收縮提前出現的QRS-T波群，前無相關的P波。QRS波寬大畸形，>0.12s,T方向與QRS主波方向相反。多為完全性代償間歇第12頁/共88頁第13頁/共88頁房性期前收縮提前出現的P’-QRS-T波群，P’不同于竇性P波P’-R間期>0.12s多為不完全性代償間歇房早未下傳室內差異性傳導第14頁/共88頁第15頁/共88頁交界性期前收縮提前出現的QRS-T波，其前無P波逆行P’波，可在QRS之前，也可出現在QRS之后多為完全性代償間歇第16頁/共88頁第17頁/共88頁異位性心動過速異位性心動過速是指異位節律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律(連續三個或三個以上)。分房性、交界性、室性心動過速第18頁/共88頁陣發性室上性心動過速（Paroxysmalsupraventriculartachycardia）應分辨房性或交界性,不得已稱室上性心悸突發、突止心率160-250次/分快而規則有P’波有時難認QRS波形態正常提示激動來自心室上方束支傳導阻滯、室內差異傳導時QRS增寬第19頁/共88頁陣發性室上性心動過速s以旁道引發的房室折返性心動過速（AVRT）、房室結雙徑路引發的房室結折返性心動過速（AVNRT）多見。多無器質性心臟病。房性心動過速分自律性和房內折返性，多有器質性心臟病。第20頁/共88頁第21頁/共88頁第22頁/共88頁室性心動過速（ventriculartachycardia）心率140-200次/分節律可稍不齊QRS波寬大畸形，>0.12秒P波頻率比QRS波慢，P-R無固定關系心室奪獲室性融合波第23頁/共88頁第24頁/共88頁第25頁/共88頁非陣發性心動過速（nonparoxysmaltachuycardia）可為房性、交界性和室性又稱**性加速性自主心律頻率比逸搏心率快，比陣發性心動過速慢房性、交界性為70-130次/分室性為60-100次/分。易干擾性房室脫節。有融合波、心室奪獲。多有器質性心臟病。第26頁/共88頁尖端扭轉性室性心動過速（torsadedepointes,TDP）嚴重的室性心律失常突發突止能自行終止，可伴暈厥（阿-斯綜合征）。易復發，易轉為室顫。病因：長QT間期綜合征房室傳導阻滯->逸搏心律伴T波增大低鉀、低鎂伴巨大T波U波藥物引起LQT，奎尼丁、胺碘酮第27頁/共88頁第28頁/共88頁撲動與顫動房撲（atrialflutter）陣發性P波消失，代之鋸齒狀F波頻率250-350次/分QRS波基本正常，等比或不等比下傳，心律可規則或不規則。不純性房撲第29頁/共88頁第30頁/共88頁第31頁/共88頁心房顫動（atrialfibrillation）臨床上常見。許多心臟病可至房顫，易生附壁血栓->腦梗塞。P波消失，代之大小不等的f波。心室律絕對不規則QRS波形基本正常，但波幅大小有差異。有室內差異性傳導第32頁/共88頁第33頁/共88頁心室撲動、心室顫動撲動200-250次/分顫動250-500次/分心臟停跳的前兆，沒有射血功能，意識喪失。直流電復律搶救。第34頁/共88頁第35頁/共88頁第36頁/共88頁傳導異常傳導阻滯傳導途徑異常傳導阻滯部位竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯阻滯程度一度二度（Ⅰ型、Ⅱ型）三度時間暫時性永久性交替性漸進性第37頁/共88頁竇房阻滯（sinoatrialblock）體表心電圖只能診斷二度竇房阻滯，P波出現的規律來判斷。Ⅰ型：文氏現象；(p-p間期逐漸縮短又突然延長，周期規律性)Ⅱ型：間歇脫落（規則的p-p間期中有p波脫落）房內傳導阻滯，左房肥大的圖形。心房分離正常的P波之外，另有自成節律的P’、F或f波。第38頁/共88頁房室傳導阻滯（A-Vblock）臨床上常見的一種心臟傳導阻滯房室傳導阻滯可發生在不同的水平結間束P-R延長房室結希氏束束支水平左右束支、三束支房室傳導阻滯多有器質性病變第39頁/共88頁

第40頁/共88頁一度房室傳導阻滯P-R間期>0.20s，或兩次檢查P-R間期差異>0.04s第41頁/共88頁第42頁/共88頁二度房室傳導阻滯心電圖特點：部分P波后QRS波脫落。二度Ⅰ型（MorbizⅠ型）：P波規律地出現，P-R間期逐漸延長，直倒P波后脫落一個QRS波群。R-R逐漸縮短，QRS波脫落時R-R間期突然延長。（文氏現象）二度Ⅱ型（MorbizⅡ型）：P-R間期固定，部分P波后無QRS波。連續兩次或兩次以上的QRS波脫落稱高度房室傳導阻滯。第43頁/共88頁二度Ⅰ型病變部位較高，預后較好二度Ⅱ型多有器質性損害。病變位置較低，預后較差。第44頁/共88頁第45頁/共88頁三度房室傳導阻滯：完全性房室傳導阻滯房室交界區以上的沖動不能傳下來，依靠交界性逸搏或室性逸搏維持心跳。P波自成節律，P波與QRS無固定關系，P-R間期不定，房率大于室率。幾乎完全性房室傳導阻滯心房顫動伴三度房室傳導阻滯第46頁/共88頁第47頁/共88頁束支阻滯、分支阻滯束支之間傳導延遲0.04-0.06s,QRS波群寬于0.12s。稱完全性束支傳導阻滯第48頁/共88頁右束支阻滯（rightbundlebranchblock,RBBB）右束支細長，傳導阻滯多見。QRS前半部分接近正常，后半部分變化。V1V2呈rsR型（M型），Ⅰ、V5、V6導聯S波增寬有切跡（粗鈍）S時限>0.04s。aVR呈QS型，R波寬有切跡。V1、V2導聯ST段壓低，T波倒置。V5、V6的T波方向于QRS波終末向量方向相反。V1導聯R峰時間>0.04QRS時間>0.12s為完全性右束支傳導阻滯。<0.12s為不完全性右束支傳導阻滯。第49頁/共88頁第50頁/共88頁第51頁/共88頁合并心肌梗塞合并右室肥大V1R’>1.5mV,V5V6導聯S波>0.5mV.第52頁/共88頁左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)左束支粗而短不應期稍短，不易出現傳導阻滯。傳導阻滯多為病理性。除極過程激動沿右束支至右室前乳頭肌再向不同方向除極。起始室間隔由右向左除極，Ⅰ、V5、V6導聯無q波。

心室除極向量主要向左后，QRS波終末向量增寬、粗鈍、切跡。第53頁/共88頁心電圖表現：V1、V2導聯呈rS，或QS波，Ⅰ、aVR、V5、V6導聯R波增寬、頂峰粗鈍、切跡。心電軸可左偏Ⅰ、V5、V6導聯無q波。V5、V6導聯R峰時間>0.06sST-T方向與QRS主波方向相反QRS時間>0.12s為完全性左束支傳導阻滯。第54頁/共88頁第55頁/共88頁第56頁/共88頁第57頁/共88頁鑒別診斷前壁心肌梗塞V5、V6無相應的R波粗鈍改變合并心肌梗塞左室導聯出現Q波；右室導聯出現R波；左胸導聯均為QS波。第58頁/共88頁左前分支阻滯（leftanteriorfascicularblock,LPFB）左前分支細長，易傳導阻滯，故多見。向量環：初始向量朝右下，經左下轉左上，主向量在左上方心電圖表現心電軸左偏，大于45度診斷較肯定。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，Ⅲ導聯S大于Ⅱ導聯S波、aVL導聯R>Ⅰ導聯的R波

QRS波時限稍延長，但<0.12s。第59頁/共88頁第60頁/共88頁左后分支阻滯（leftposteriorfascicularblock,LPFB）左后分支粗，雙重血液供應，不易發生阻滯。心電圖表現：心電軸右偏，+90-+180度。Ⅰ、aVL導聯rS型，Ⅲ、aVF導聯呈qR型，q波時限<0.025s；Ⅲ導聯R大于Ⅱ導聯R波。QRS時限<0.12s。應先排除其他引起電軸右偏的原因。第61頁/共88頁第62頁/共88頁干擾與脫節干擾：兩個相近的激動，前一激動產生的不應期影響后一激動的形成和傳導。是生理現象。如房早的不完全代償間歇；房早的P’-R間期延長；插入性室早的后一個P-R延長等。

脫節：兩個不同的起搏點并行地（起搏頻率相近）產生激動，引起一系列干擾。稱干擾性脫節（interferenceatriovetriculardissociation）第63頁/共88頁預激綜合征（preexcitationsyndrome）心房的激動通過正常傳導途徑以外的旁道，預先興奮（激動）某部分心肌。第64頁/共88頁旁道：Kent束從心房到心室短P-RJames 束從心房到希氏束，繞過房室結，短P-R，無Δ波。

Mahaim纖維從房室結下部到心室肌（類似房室結樣特征），P-R正常，有Δ波。第65頁/共88頁WPW綜合征顯性旁路kent束1P-R間期<0.12s2QRS增寬>0.12s3QRS起始部預激波Δ波.P-J間期正常繼發性ST-T改變第66頁/共88頁第67頁/共88頁束支定位：V1正向Δ波且R波為主，提示左側旁路V1以負波為主（S波）提示右側旁路隱匿性旁路：前向傳導阻滯，但可逆向傳導，引發房室折返性心動過速（AVRT）第68頁/共88頁第69頁/共88頁LGL綜合征：短P-R綜合征James束P-R間期<0.12s，QRS波群無Δ波。第70頁/共88頁第71頁/共88頁Mahaim型預激綜合征P-R間期正常或稍長，QRS波起始部有Δ波。位于右側，只有前傳功能。引發寬QRS波的心動過速，呈左束支阻滯圖形。第72頁/共88頁預激伴房顫原有竇性心律的預激圖形QRS波增寬，R-R間期不規則心室率180-200次/分易誘發室顫第73頁/共88頁逸搏與逸搏心律低位節律點以正常自律性發放激動，并引起心室激動（QRS波群）。是被動心律1-2個為逸搏連續三個以上稱逸搏心律第74頁/共88頁房性逸搏心律頻率50-60次/分右房上部：與竇性P波相似右房后下部：Ⅰ、aVR導聯P直立，aVF導聯P波倒置，P'-R>0.12s。左房后壁：Ⅰ、V6導聯P倒置，V1導聯P波直立左房前壁：V3-V6導聯P波倒置，V1P波淺倒或雙向第75頁/共88頁游走心律：P波形態、P-R間期、心動周期出現周期性變化。交界性逸搏心律：最常見。QRS波形基本正常，前無P波，頻率40-60次/分第76頁/共88頁第77頁/共88頁室性逸搏心律：寬大畸形的QRS波群，前無P波，頻率20-40次/分第78頁/共88頁反復心律（reciprocalrhythm)交界性逸搏或交界性心律時，QRS波逆行傳入心房，形成逆行P’波，再下傳到心室，形成QRS波，稱反