外科換藥操作

外科見習外科換藥操作第1頁合理與規范外科換藥能夠保護傷口，清潔傷口，促進傷口早日愈合，促進病人早日康復。外科換藥一直受到重視并被視為外科醫生基本功之一。對于醫學生，換藥是外科實習要求必須掌握內容之一。

外科見習外科換藥操作第2頁換藥基本標準1.無菌標準

Asepsis2.保護創面

3.促進生長

外科見習外科換藥操作第3頁換藥目標1、觀察傷口情況，作對應處理；2、保持創面清潔，去除傷口異物、壞死組織，分泌物膿液引流通暢；3、預防傷口受損和外來感染。經過以上三點到達促進促進組織生長、傷口愈合最終目標。外科見習外科換藥操作第4頁適應證1、有異物或失去活力組織需要去除者；2、需松動拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；4、疑有或已經出現傷口感染、出血、裂開者。外科見習外科換藥操作第5頁基本技術1、樹立無菌觀念；2、解除敷料方法；3、換藥品品傳遞方法；4、創面及周圍皮膚消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料處理。外科見習外科換藥操作第6頁換藥次數1．術后無菌傷口，如無特殊反應，2～3天后第一次換藥。

2．感染傷口，分泌物較多，天天換藥1次。

3．新鮮肉芽創面，隔1～2天換藥1次。

4．嚴重感染或置引流傷口及糞瘺等，應依據引流量多少決定換藥次數。

外科見習外科換藥操作第7頁5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～二十四小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除。

6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。外科見習外科換藥操作第8頁換藥室條件1、換藥室環境普通應設兩間換藥室：一間為無菌換藥室，用于無菌傷口換藥;另一間為清潔換藥室，用于感染傷口換藥及術前準備。要求自然光線充分，有足夠照明設施、配置單頭無影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細菌和病毒密度、降低感染機會。外科見習外科換藥操作第9頁2、換藥室管理換藥室嚴格消毒。定時測試紫外線照射強度。嚴格區分無菌、清潔、污染物品，而且要標上標志，嚴格執行消毒隔離和無菌操作制度，預防交叉感染。病人家眷和換藥以外人員均不能進入換藥室。醫生護士進入換藥室時必須穿工作服、戴口罩、帽子，每次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴格恪守無菌操作標準，一切換藥品品必須保持無菌。外科見習外科換藥操作第10頁準備工作

1．換藥前半小時內不要掃地，防止室內塵土飛揚；了解病人傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2·向病人說明開始換藥，使其有思想準備。換藥時請家眷離開病室。讓病人采取舒適臥位或坐位，利于暴露創口，冬天應注意保暖。3．物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。外科見習外科換藥操作第11頁操作步驟

1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料及外引流物；與傷口粘著最里層敷料，應先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引發創面出血。外科見習外科換藥操作第12頁外科見習外科換藥操作第13頁2．用兩把鑷子清潔傷口，.實施無菌術標準,一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。用碘伏或酒精消毒傷口周圍皮膚。用鹽水棉球清洗創面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內向外，注意移除創口內異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創面周圍皮膚棉球沾洗創面。嚴格預防將紗布、棉球遺留在傷口內。在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協同把沾有過多鹽水或藥液棉球擰干一些時，必須使相對潔凈側（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側（右手）鑷子位置在下，以免污染。外科見習外科換藥操作第14頁3．分沁物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優鎖）沖洗。如需放置引流，應先用探針或鑷子探測創腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，但不能塞得太緊。外科見習外科換藥操作第15頁4．高出皮膚或不健康肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和；肉芽組織有較顯著水腫時，可用高滲鹽水濕敷。外科見習外科換藥操作第16頁5．普通無嚴重感染平整創面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.02％醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙炴i溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02％高錳酸鉀濕敷。

6．最終，覆蓋無菌紗布（普通為8層），用膠布或繃帶固定。

外科見習外科換藥操作第17頁接觸傷口敷料光潔面朝下普通傷口覆蓋敷料4—8層外科見習外科換藥操作第18頁膠布粘貼應與肢體垂直普通用三條膠布粘貼，長度普通為敷料寬度2-2.5倍。外科見習外科換藥操作第19頁注意觀察引流管口滲液情況，是否脫出/脫落。管口輔料放置外科見習外科換藥操作第20頁注意事項

1．操作輕柔，保護健康組織。換藥后認真洗手。

2．先換清潔創面，再換感染輕微創口，最終換感染嚴重創口，或特異性感染創口。

3．氣性壞疽、破傷風、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴格執行床邊隔離制度。污染敷料需及時焚毀，使用器械應單獨加倍時間消毒滅菌。外科見習外科換藥操作第21頁4．傷口長久不愈者，應檢驗原因，排除異物存留、結核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并查對引流物數目是否正確。

5.做到三先三后標準：先換無菌傷口，后換有菌傷口；先換感染輕傷口，后換感染重傷口；先換普通感染傷口，后換特殊感染傷口。

外科見習外科換藥操作第22頁6.嚴格恪守無菌操作技術。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要物件時可由護士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內。污染敷料馬上放入污物盤或污物桶內。其它物品放回指定位置。外科見習外科換藥操作第23頁7.開始幾天傷口生長主要是肉芽組織生長，需要比較濕潤環境，所以開始幾天敷料能夠多用幾層，保持創面相對濕潤。到了后期，傷口生長主要是角質生長，此時創面需要相對干燥環境，所以敷料就應該在起到隔離作用前提下盡可能薄.干燥傷口有條件能夠用敷貼。

外科見習外科換藥操作第24頁引流物選擇和使用1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創面，以利促進上皮生長。2、鹽水紗布（條）：虹吸作用，引流分泌物較多創面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發揮虹吸作用，又可降低刺激，預防粘連，多用于腹腔內II、III類切口引流。適合用于膿腔較大、引流液較多，部位較深；時間普通72小時，通常于36小時應旋轉松動并拔出部分。5、管狀引流：由各種形狀橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關節腔等）一端，可供連續引流（包含負壓引流等）或灌澆藥品注入之用。外科見習外科換藥操作第25頁5.1T管引流1.包含T管內、外引流兩種，目標是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發覺殘余結石及異物，預防術后膽瘺作用，必要時還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細要適中，宜略小于膽總管直徑。2.注意引流膽汁數量、性狀及氣味，有沒有結石排出，如發覺引流不暢要分析原因并及時處理。3.普通認為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當延長。拔管時操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現猛烈上腹部疼痛伴有肌衛應想到膽汁漏可能而采取對應辦法。外科見習外科換藥操作第26頁5.2腹腔引流1.引流物多為乳膠管或硅膠管，慣用于手術創面大、滲血滲液較多或腹腔內膿腫患者。2.放置引流管時宜另戳孔穿出，出口大小要恰當引流管要固定可靠，更換敷料要小心操作勿將導管拔出。3.腹腔引流管放置尤應注意位置，腸蠕動也會將引流管移位。對引流物數量及性狀也要隨時觀察，如突然增多或降低要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動引流，而通常腹內壓力小于大氣壓，所以勉勵病人作深呼吸以增加腹內壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要。外科見習外科換藥操作第27頁常見傷口處理1.清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者痛苦，并降低組織液滲出、丟失。2.有皮膚缺損傷口：缺損區用鹽水重復沖洗，周圍可用碘伏常規消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創面新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創面肉芽生長。外科見習外科換藥操作第28頁3.肉芽創面健康肉芽色鮮紅，顆粒細小靠近，分泌極少，分布均勻，易出血?？捎梅彩苛旨啿?～3日換敷料一次，如創面大需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白，表面光滑晶亮，分泌多，不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢驗傷口內有沒有異物、線頭等應給予及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球，生理鹽水洗凈。創面濕敷，延長換敷料時間，注意改進全身營養狀態，加強支持療法肉芽過長色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有沒有膿腔或竇道，注意患者體溫改變。外科見習外科換藥操作第29頁4.感染或污染傷口：標準是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。普通采取傷口內雙氧水和生理鹽水重復沖洗，有壞死組織應給于清創。感染傷口換藥要天天一換，要求及時去除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處膿苔，且不能因為患者疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微血絲滲出，這么才有利于切口愈合。外科見習外科換藥操作第30頁4.切口脂肪液化：脂肪液化切口區域全部打開)，培養+藥敏以及加強換藥。為了縮短時間，在早期消毒后在局部皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖，待創口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。利用高糖換藥原理：（1）利用糖高滲抑菌作用；（2）利用糖粘性；（3）利用其高滲環境，減輕周圍組織水腫。忌用：不用于感染傷口選擇：50%GS溶液紗條或者葡萄糖粉劑外科見習外科換藥操作第31頁慣用外敷材料1.酒精：酒精是最慣用皮膚消毒劑，75%酒精用于滅菌消毒；50%酒精用于防褥瘡；20%—50%酒精擦浴用于高熱病人物理降溫。經典消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。消毒原理：吸收細菌蛋白水分，使其脫水變性凝固。高濃度酒精對蛋白脫水快速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固包膜，酒精反而不能很好地滲透細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%酒精與細菌滲透壓相近，能夠在細菌表面蛋白未變性前逐步不停地向菌體內部滲透，使細菌全部蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，因為滲透性降低，也會影響殺菌能力。表皮完整傷口能夠用酒精換藥，假如表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精）。除了常規消毒外，當傷口有輕度炎癥（化膿傷不適用）皮膚發紅時，用酒精濕敷，能夠減輕炎癥。

外科見習外科換藥操作第32頁2.碘酒/碘伏碘酒碘伏原理游離狀態碘和酒精混合物。其消毒作用原理是游離狀態碘原子超強氧化作用，能夠破壞病原體細胞膜結構及蛋白質分子。利用碘氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一個類似油性薄膜。優點能夠愈加好固定細菌蛋白，而在皮脂腺豐富地方更具穿透力。所以應用在頭皮創口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒換藥等，消毒效果均優于碘酒，較少過敏反應，不會發生皮膚燒傷。缺點出血多傷口，效果不好；創面過大不宜應用；過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩創口或者皮脂腺發達部位無效或者效果不好。外科見習外科換藥操作第33頁3.生理鹽水：主要用于創口洗滌濕敷和沖洗。面積廣泛創口或者不平整創口，沖洗能夠去除雜質和感染物。濕敷普通用在血供豐富，創面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳粘膜。表面潮濕創面有利于組織生長，生理鹽水紗布還有通暢引流作用。因為潮濕環境也是細菌生長溫床，細菌在6～8小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重創面，要作到勤換藥（3～4次/日），創面同時加用慶大霉素濕敷，1～2次效果很好，長久效果不佳且易造成耐藥菌產生。4.高滲鹽水：主要用于創面水腫較重時，能夠到達局部脫水作用。高滲鹽水加凡士