附表1：工程項目平安生產檢查表市縣（市）：年月日受檢企業名稱：法人姓名：平安考核證號：受檢工程：項目經理：考安考核證號：工地平安員：平安考核證號：工程進度：工程監理單位：總監姓名：序號檢查項目檢查內容檢查狀況評價符合基本符合不符合1安全生產責任制工程項目部各級人員平安生產責任制的建立各級人員是否都建立狀況各級人員執行狀況工程監理單位、工地總監及工程監理人員平安生產責任制的建立各級人員是否都建立狀況各級人員執行狀況2專項施工方案深基坑開挖與支護平安專項施工方案各項平安專項施工方案是否已編制，審批手續是否齊全，方案的編制是否有針對性，現場是否按方案組織實施模板工程與支護平安專項施工方案施工用電與支護平安專項施工方案起重吊裝與拆除與支護平安專項施工方案腳手架與支護平安專項施工方案序號檢查項目檢查內容檢查狀況評價符合基本符合不符合3現場安全生產檢查基坑開挖與支護各項目按建設部《建筑施工平安檢查標準》檢查，對存在平安隱患應剛好下達隱患整改通知，存在嚴峻隱患應下達暫停施工整改通知。腳手架搭設施工用電塔吊、人貨電梯龍門架、井字架模板支撐系統“四口”、“五臨邊”防護綜合評價檢查組長：檢查組成員：2010年防范架體坍塌平安專項檢查狀況反饋表

附表2工程名稱：

形象進度：施工單位：

監理單位：

檢查項目檢

查

內

容

檢查結果及平安監理人員簽字（可另附頁）平安防護用品質量鋼管、扣件等租賃單位？鋼管、扣件等產品是否具有合格證？鋼管及扣件是否進行進場檢測？檢測單位？報告編號？鋼管及扣件是否進行進場報驗？報驗結論？

模板工程支撐體系該項是否存在危急性較大分部分項工程？存在于哪個部位？是否編制平安專項施工方案？監理審批看法？技術交底實施狀況？交底人是誰？查高大模板支撐立桿間距、步距，水平、豎向剪刀撐及掃地桿、水平拉桿設置，立桿基礎，桿件接長部位等是否符合要求？查5米以上局部空間（電梯井、懸挑雨蓬屋檐、管道井等）模板支撐立桿間距、步距，立桿與結構固結點等是否符合要求？

腳手架工程是否編制平安專項施工方案？監理審批看法？技術交底實施狀況？交底人是誰？查立桿間距、步距，剪刀撐設置，連墻件設置，腳手板鋪設，懸挑材料，懸挑架體高度等是否符合要求？腳手架是否違規堆載運用？腳手架拆除是否按專項方案實施？

鋼管轉運平臺是否編制安專項施工方案？監理審批看法？查立桿間距、步距，剪刀撐設置，連墻件設置，運用荷載限制等是否符合要求？

其他

（可另附頁）其他施工單位檢查結論（蓋章）：項目負責人：聯系方式：監理單位檢查結論（蓋章）：項目總監：聯系方式： 附表3：工程建設各方責任主體和有關機構質量行為檢查表（一）建設單位工程名稱：序號檢查項目檢查狀況評價1施工前辦理質量監督手續狀況按規定辦理未按規定辦理□符合□不符合2施工前辦理施工圖設計文件審查狀況按規定辦理未按規定辦理□符合□不符合3施工前辦理施工許可（開工報告）狀況按規定辦理未按規定辦理□符合□不符合4按規定托付監理狀況按規定托付未按規定托付□符合□不符合5組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作狀況組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作僅組織圖紙會審、設計交底未組織□符合□基本符合□不符合6原設計有重大修改、變動的，施工圖設計文件重新報審狀況按要求重新報審未重新報審□符合□不符合檢查結論符合項，基本符合項，不符合項注：對不符合項應進行主要事實描述

附表3：工程建設各方責任主體和有關機構質量行為檢查表（二）施工單位工程名稱：序號檢查項目檢查狀況評價1單位資質、項目經理部管理人員資格、配備及到位狀況單位資質、項目經理部管理人員資格符合相應要求，人員配備到位單位資質、項目經理部管理人員資格符合相應要求，人員配備沒到位單位資質、項目經理部管理人員資格不符合相應要求，檢查時項目經理不在現場。□符合□基本符合□不符合2施工組織設計或施工方案審批及執行狀況按管理制度審批施工組織設計或施工方案，并嚴格執行按管理制度審批施工組織設計或施工方案，但執行過程中有偏差施工組織設計或施工方案審批程序混亂，或不按施工組織設計或施工方案執行□符合□基本符合□不符合3施工現場施工操作技術規程及國家有關規范、標準的配置及實施狀況施工現場按規定配置施工操作技術規程及國家有關規范、標準施工現場配置了主要的施工操作技術規程及國家有關規范、標準施工現場沒按規定配置施工操作技術規程及國家有關規范、標準□符合□基本符合□不符合4工程項目質量問題的整改和質量事故的處理狀況質量問題仔細、剛好整改，質量事故肅穆處理質量問題整改不仔細、不到位，質量事故處理不仔細質量問題不整改，質量事故不處理□符合□基本符合□不符合檢查結論符合項，基本符合項，不符合項注：對不符合項應進行主要事實描述

附表4：工程建設各方責任主體和有關機構質量行為檢查表（三）監理單位工程名稱：序號檢查項目檢查狀況評價1單位資質、項目監理機構的人員資格、配備及到位狀況單位資質、項目監理機構人員資格符合相應要求，人員配備到位單位資質、項目監理機構人員資格符合相應要求，人員配備未全面到位單位資質、項目監理機構人員資格不符合相應要求，檢查時總監理工程師不在現場□符合□基本符合□不符合2監理規劃、監理實施細則的編制審批內容的執行狀況，例會制度執行狀況按規定編制、審批監理規劃、監理實施細則，并嚴格執行按規定編制、審批監理規劃、監理實施細則，但未仔細執行未按規定編制、審批監理規劃、監理實施細則，或未執行□符合□基本符合□不符合3對材料、構配件、設備投入運用或安裝前進行審查狀況對材料、構配件、設備投入運用或安裝前進行仔細審查僅對主要材料、構配件、設備投入運用或安裝前進行了審查未對材料、構配件、設備投入運用或安裝前進行審查□符合□基本符合□不符合4見證取樣制度的實施狀況嚴格實施見證取樣制度未嚴格實施見證取樣制度未實施見證取樣制度□符合□基本符合□不符合5對重點部位、關鍵工序實施旁站監理狀況，重要分項、分部工程驗收狀況嚴格按規定對重點部位、關鍵工序實施旁站監理，有相關記錄僅對部分重點部位、關鍵工序實施旁站監理，少數不到位對重點部位、關鍵工序沒有或多數沒有實施旁站監理□符合□基本符合□不符合6質量問題通知單簽發及質量問題整改結果的復查狀況質量問題通知單簽發手續齊全，質量問題整改結果的復查剛好，資料齊全未嚴格按規定要求填寫質量問題通知單，對質量問題整改結果的復查不夠剛好不按規定簽發質量問題通知單，質量問題整改結果不復查□符合□基本符合□不符合檢查結論符合項，基本符合項，不符合項注：對不符合項應進行主要事實描述附表4：工程建設強制性標準執行狀況檢查表施工部分工程名稱： 序號檢查項目檢查內容與方法評價備注符合基本符合不符合一工程資料1原材料、成品、半成品、構配件質量證明文件和試驗報告結構用水泥、鋼筋、外加劑、預拌混凝土、防水材料、砂、石、磚、砌塊、預應力混凝土的錨具、夾具等質量合格證明文件和進場驗收記錄，對重要工程運用水泥、鋼材及預制構件結構性能檢測報告。建筑節能材料質量合格證明及進場驗收記錄。2見證取樣和送檢記錄承重結構用水泥、外加劑、混凝土試塊、砂漿試塊、鋼筋及連接接頭試件、承重墻的磚、砌塊和防水材料等見證取樣和送檢記錄資料及相關試驗（檢驗）報告單。建筑節能材料檢測報告單。3現場計量器具的運行狀況水準儀、經緯儀、磅秤、鋼尺的計量檢定證書及運行記錄4施工圖設計文件修改、變更、洽商、交底施工圖設計文件修改、變更、洽商、交底應符合程序，記錄完整5施工試驗報告（記錄）混凝土試塊、砌筑砂漿試塊抗壓強度試驗報告及統計評定、鋼筋焊接、機械連接、鋼結構焊縫質量檢測報告、基樁檢測報告、回填土檢驗報告等6施工記錄工程定位、基槽驗線、樓層標高、軸線、垂直度、沉降觀測等測量復核記錄；混凝土施工記錄；預應力張拉、灌漿記錄；樁基施工記錄應內容完整、記錄真實7質量驗收記錄檢驗批、分項、分部驗收及隱藏工程驗收記錄應內容齊全、結論明確、簽認手續完整，參加驗收人員應具有相應資格8質量問題的論證、處理檢查工程發生違反強制性條文的質量問題的調查、處理記錄二地基基礎1地基強度或承載力檢驗、工程樁承載力檢驗地基強度或承載力檢驗、工程樁承載力檢驗方法和數量應符合要求2灌注樁樁頂標高、試件強度樁頂留置高度、試件留置數量3基坑開挖開挖依次、方法、愛護措施、排水措施，基抗周邊堆載狀況，基坑（槽）支撐監控狀況三混凝土結構1模板專項施工方案及實施狀況模板專項方案及實施狀況，現場查看其承載實力、剛度和穩定性狀況模板及其支架拆除2受力鋼筋品種、級別、規格和數量比照施工圖檢查及鋼筋代換狀況3鋼筋構造措施、受力鋼筋位置和混凝土愛護層厚度作業面上的受力鋼筋間距、固定措施，混凝土愛護層厚度4預應力鋼筋預應力筋張拉錨固，錨固端處理及錨具封閉5混凝土強度和試塊留置現場混凝土協作比實施狀況，計量器具設置應用；預拌混凝土的坍落度；混凝土試塊取樣部位、頻率、留置數量、養護環境、標識等四砌體結構1砌筑砂漿強度和試塊留置現場砂漿協作比實施狀況，計量器具設置應用，砂漿運用時間、砂漿試塊取樣部位、頻率、留置數量、養護環境、標識等2小砌塊質量施工時所用小砌塊的產品齡期不應小于28天，承重墻體嚴禁運用斷裂小砌塊，小砌塊應大面