醫生崗前培訓大姚縣人民醫院醫務科

楊家德

年7月14日醫療核心制度醫學知識專家講座第1頁我院17項醫療關鍵制度解析制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范準則。

醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常工作秩序，也是確保醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益基本條件。醫療核心制度醫學知識專家講座第2頁1、首診負責制度病人首先就診科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要檢驗、作出初步診療與處理。醫療核心制度醫學知識專家講座第3頁首診負責制度屬于兩科以上多科屬疾病急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責診療，并依據病情需要請專科會診。必須轉科治療患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科統計。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待相關情況后雙方交接清楚并雙署名。醫療核心制度醫學知識專家講座第4頁首診負責制度因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院患者，首診醫師在征得患方及科主任同意后、和，向醫務科提出申請、經醫務科同意后方可執行，并提前與相關醫院聯絡；如預計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家眷要求轉院，要做好相關醫療文書記載。轉院途中，需有我院醫務人員全程護送。醫療核心制度醫學知識專家講座第5頁2、三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師

主治醫師

住院醫師醫療核心制度醫學知識專家講座第6頁三級醫師查房制度住院醫師對所管病員每日最少查房二次。內容：住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后病員，同時巡視普通病員；檢驗化驗匯報單，分析檢驗結果，提出深入檢驗或治療意見；檢驗當日醫囑執行情況；給予必要暫時醫囑并開寫次晨特殊檢驗醫囑；檢驗病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見。住院醫師（一級醫生）醫療核心制度醫學知識專家講座第7頁主治醫師查房每日一次，查房普通有早晨進行。

內容：主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診療未明、治療效果不好病員進行重點檢驗與討論；聽取醫師和護士反應；傾聽病員陳說；檢驗病歷并糾正其中錯誤統計；了解病員病情改變并征求對飲食、生活意見；檢驗醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫師（二級醫師）三級醫師查房制度醫療核心制度醫學知識專家講座第8頁科主任、主任或副主任醫師查房每七天最少1次，內容：科主任、主任或副主任醫師醫師查房，要處理疑難病例；審查對新入院、重危病員診療、治療計劃；決定重大手術及特殊檢驗治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見；進行必要教學工作?？浦魅?、主任醫師（三級醫師）三級醫師查房制度醫療核心制度醫學知識專家講座第9頁危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診療或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，相關人員參加，認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。3、疑難、危重病例討論制度醫療核心制度醫學知識專家講座第10頁疑難、危重病例討論制度治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師率領下，應及時討論、確定治療方案，并親密監護患者，認真觀察病情改變，及時統計病程。在每日下午下班前，主管醫師應向科主任匯報病情，及時發覺診治過程中問題，調整改療方案，并在病歷中做好統計。對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及對應科室全院討論。醫療核心制度醫學知識專家講座第11頁科內會診會診分類院間會診院內多學科會診科間會診4、會診制度醫療核心制度醫學知識專家講座第12頁

由經治醫師提出，應邀醫師普通要在24h內完成，并寫會診統計。如需?？茣\輕病員，可到專科檢驗。急診會診:被邀請人員，必須在10分鐘內抵達?？苾葧\

由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集科室相關醫務人員參加。

科間會診會診制度醫療核心制度醫學知識專家講座第13頁

由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知相關人員參加。醫務科向業務院長匯報后，由醫務科主持會診。院內多學科會診由科主任提出，填寫請外院會診邀請函，經醫務科同意，并與相關單位聯絡，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發相關單位，進行書面會診。院外會診會診制度醫療核心制度醫學知識專家講座第14頁5、危重患者搶救制度危重患者搶救工作，普通由科主任、主任（副）醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛑魅危ǜ保┽t師不在時，由上一級職稱醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主任（副）醫師。特殊病人或需跨科協同搶救病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，方便組織相關科室共同開展搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴厲、認真、細致、準確，各種統計及時全方面。包括到法律糾紛，要匯報相關部門。三、參加危重病人搶救醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，服從主持搶救醫師醫囑，若對搶救病人有益提議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。醫療核心制度醫學知識專家講座第15頁危重患者搶救制度被邀請教授（院內）必須在10分鐘內趕到搶救現場。安排有權威專門人員及時向病員家眷或單位講明病情及預后并簽字，以期取得家眷或單位配合。搶救統計應在搶救完后6小時內如實補記并注明，字跡要清楚，不得涂、刮、粘貼，統計內容要扼要、完整、準確。

醫療核心制度醫學知識專家講座第16頁6、手術分級管理制度（三）副主任醫師1.低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。2.高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（四）主任醫師取得主任醫師資格，同時被醫院聘用。醫療核心制度醫學知識專家講座第17頁手術分級管理制度各級醫師手術范圍（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。（五）低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可依據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展手術和科研項目手術。（七）主任醫師：熟練完成四級手術，尤其是完成新開展手術或引進新手術，或重大探索性科研項目手術。醫療核心制度醫學知識專家講座第18頁手術分級管理制度特殊手術凡屬以下情形之一視為特殊手術：1．被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。2．被手術者系特殊保健對象如省部級以上干部、著名教授、學者、著名人士及民主黨派責任人。3．各種原因造成毀容或致殘。4．可能引發司法糾紛。5．同一病人24小時內需再次手術。6．高風險手術。7．外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按《醫師外出會診管理暫行要求》等相關要求執行。8．大器官移植。醫療核心制度醫學知識專家講座第19頁手術分級管理制度特殊手術審批手續

特殊手術須在科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由分管副院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單進行手術。受委派到其它醫療機構進行手術，按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理暫行要求》要求辦理相關審批手續。外藉醫師執業手續按國家相關要求辦理。醫療核心制度醫學知識專家講座第20頁手術分級管理制度管理要求（一）各手術科室和醫師要嚴格執行我院手術分級管理要求，在同意范圍內開展手術。凡包括開展上一類別手術，應在上級醫師帶教下進行。對手術操作熟練醫師，經考評合格，可依據其實際水平提前開展上一類別手術。對實際操作水平差，甚至造成嚴重醫療差錯或事故，視其情節取消部分手術項目或暫停手術。（二）實習、見習學生、見習期工作人員不得單獨開展手術和有創操作，對進修人員可依據其臨床經歷及實際工作能力，在本院醫師指導下開展對應類別手術。醫療核心制度醫學知識專家講座第21頁7、術前討論制度術前討論制度一、凡難度較大及大手術和新開展手術，都要認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及相關人員參加。我院要求三級以上手術或特殊手術必需進行術討論。二、普通情況下，每七天五早晨為全科術前討論時間，由科主任直接領導，對下周擬進行大、中手術，疑難手術等進行討論。討論時由經治醫師匯報病案，提出診療與判別診療、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現意外及其并發癥，以及對應預防辦法。醫療核心制度醫學知識專家講座第22頁術前討論制度四、討論時各級醫師要充分講話，全方面分析，提出自己意見和看法，并有充分理論依據，到達意見統一，由科主任歸納、總結，指導、完善制訂出治療方案。五、各級醫師必須認真落實科主任制訂診療方案。并將討論結果認真統計于統計本和病歷中。六、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應將患者病情、醫療辦法、醫療風險等如實通知患者，及時解答患者咨詢，防止對病員產生不利后果。七、手術前一天醫師要填寫手術通知單，由科主任（三級醫師）簽字，送交手術室，統一安排手術。醫療核心制度醫學知識專家講座第23頁8、醫囑制度醫囑制度1、下達與執行醫囑人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑在病人入院后20分鐘內開出，要求層次分明，內容清楚，不得涂改。暫時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格人員并署名、注明時間。

3、醫師開出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長匯報。除搶救或手術中不得不下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，經醫師查對藥品后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑普通只能包含一個內容。禁止不看病人就開醫囑草率作風。

醫療核心制度醫學知識專家講座第24頁醫囑制度4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每七天由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，須經另一人認真查對后，方可執行。5、手術后和分娩后要停頓術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑統計單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行暫時醫囑，要交代清楚，并在護士值班統計上注明。

醫療核心制度醫學知識專家講座第25頁9、查對制度嚴格三查八對制度（如執行醫囑時要進行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度、使用期）手術室（接患者入手術室，要查對科別、床號、姓名、性別、年紀、住院號、診療、手術名稱及手術部位（含左、右）

放射線科檢驗時（查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目標等）

醫療核心制度醫學知識專家講座第26頁10、值班與交接班制度各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開。護理人員邀請時應馬上前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

醫療核心制度醫學知識專家講座第27頁值班與交接班制度每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師匯報，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理工作。醫療核心制度醫學知識專家講座第28頁11、技術準入、管理制度（一）新技術、新項目標概念凡是當年在國內外醫學領域含有發展趨勢新技術（即經過新伎倆取得新結果），在我院還未開展過項目和還未使用臨床醫療護理新伎倆稱為新技術、新項目。（二）新技術、新項目準入條件（三）新技術、新項目標準入程序（四）技術管理制度醫療核心制度醫學知識專家講座第29頁11、病歷管理制度客觀準確及時完整醫療核心制度醫學知識專家講座第30頁病歷管理制度入院二十四小時內由住院醫師完成入院統計。首次病程統計應該在患者入院八小時內完成。對病?；颊咛焯熳钌俳y計一次病程統計。對病重患者最少二天統計一次病程統計。對病情穩定患者，最少三天統計一次病程統計。搶救統計應在搶救結束后六小時內完成。會診及病例討論內容統計應在當日完成。時限要求醫療核心制度醫學知識專家講座第31頁主治醫師查房統計應該于患者入院48小時內完成?？浦魅尾榉拷y計應該于患者入院后72小時內完成。手術統計應于術后二十四小時內完成。術后首次病程統計要及時完成。轉科統計由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入統計由轉入科室醫師于患者轉入后二十四小時內完成。門診病歷最少保留15年、住院病歷最少保留30年。時限要求病歷管理制度醫療核心制度醫學知識專家講座第32頁13、臨床用血審核制度1.凡內科患者血紅蛋白低于60g/L和血球壓積低于20%，手術及外傷患者血紅蛋白低于70g/L2、定血型、交叉配血3、急診用血時，輸血科可先配血、發血。事后到醫務科補辦相關報批審批手續，并立案4、為確保用血安全有效，要求紅細胞、新鮮冰凍血漿自取血后30分鐘以內開始輸注，紅細胞3—4小時內輸完（200—300mL）室溫過高則需在更短時間內輸完、新鮮冰凍血漿30分鐘以內輸注結束，濃縮血小板取血后馬上輸注，30分鐘以內輸注結束。血液一經血庫發出后不得退回，禁止取血后科室室溫長時間放置醫療核心制度醫學知識專家講座第33頁14、合理用藥制度一、合理用藥基本標準：要安全、有效、經濟二、注意事項

1．防止濫用，預防不良反應

2．注意患者病史

3．注意選擇最適宜給藥方法

4．注意預防蓄積中毒

5．注意年紀、性別和個體差異性以及特異人群(老人、兒童、孕婦、肝、腎功效不全等人)用藥

6．注意防止藥品相互作用及配伍禁忌

7．使用新藥時需慎重醫療核心制度醫學知識專家講座第34頁合理用藥制度三、抗菌藥品合理應用標準四、抗菌藥品預防應用標準五、抗菌藥品聯合治療標準六、特殊情況下藥品使用注意事項

1．腎功效不全病人使用藥品時注意事項

2．肝功效不全病人使用藥品時注意事項

3．新生兒應用藥品時注意事項4．妊娠期應用藥品注意事項5．乳期婦女給予抗菌藥品時注意事項6.老年人使用藥品時注意事項醫療核心制度醫學知識專家講座第35頁15、醫務人員主動匯報醫療安全

不良事件制度一、依據醫療不良事件所屬類別不一樣，可劃分為7類：1、醫療不良診治：包含錯誤診療、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。2、不良治療：包含錯用藥、多用藥、漏用藥、藥品不良反應、輸液反應、輸血反應等。3、意外事件：包含跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包含匯報錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢驗過程中出現嚴重并發癥等。5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術再次手術、麻醉相關事件等。6、醫患溝通：包含醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。7、其它造成醫療不良后果事件。醫療核心制度醫學知識專家講座第36頁醫務人員主動匯報醫療安全

不良事件制度二、上報部門：醫療不良事件分別上報醫務科、護理部，由相關職能科室負責搜集、匯總、分析上報及處理。三、普通不良事件要求24小時內匯報；碰到各種意外事件造成患者嚴重傷害、死亡緊急情況（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），馬上電話匯報醫務科、總值班及分管院長；節假日期間應馬上先報總值班。四、本制度不含有處罰權，匯報內容不作為對匯報人或他人違章處罰依據，也不作為對所包括人員和部門處罰依據。

醫療核心制度醫學知識專家講座第37頁16、危急值匯報制度及工作流程危急值定義：假如患者檢驗結果極不正常，表明患者可能處于生命危急狀態，此時假如能給予及時、有效治療，則患者生命有可能得到挽救，且能節約醫療費用，反之、患者則有生命危險，稱為危急值。

醫療核心制度醫學知識專家講座第38頁危急值匯報工作流程危急值匯報工作流程

病區醫生/值班醫生病區護士（統計）值班醫生確認危急值后，及時做出對應處理，并認真統計處理辦法。必要時匯報上級醫生或科主任、院總值班。值班護士及時通知值班醫生醫技科各檢驗科室發覺并確認危急值并及時統計（匯報時間、匯報人、向誰匯報）醫技檢驗科室經過電話向所在病區通報危急值結果匯報顯示危急值警報醫療核心制度醫學知識專家講座第39頁危急值匯報制度及工作流程考評辦法1.“危急值”匯報制度落實，納入醫院每個月醫療質量及績效考評；2.醫技科室如未按要求向臨床科室匯報危急值結果，視情況一次扣罰0.1－1分；3.臨床科室未及時處理或無相關統計視情況一次扣0.5－1分；4.各個步驟中《危急值匯報登記冊》登記不及時、漏登或缺項，視情況一次扣罰0.1－1分；5.“危急值”匯報制度落實考評中，每扣0.1分，扣當月績效獎金20元；6.若因未認真落實“危急值”匯報制度工作而引發醫療糾紛或事故，按相關管理要求處理。醫療核心制度醫學知識專家講座第40頁17、手術安全核查制度手術安全核查是由含有執業資質手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查工作。醫療核心制度醫學知識專家講座第41頁關鍵制度補充不列入我院關鍵制度，但實際工作中非常重幾個制度醫療核心制度醫學知識專家講座第42頁1、死亡病例討論制度死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況馬上討論）在科內進行，由各病區主任或副主任醫師主持，全體醫護人員參加。講話統計應包含主管醫師匯報病史及搶救經過，各級醫師講話要重點突出，應包括分析病因、對搶救辦法意見及國內外對本病診治經驗和方法。醫療核心制度醫學知識專家講座第43頁2、危重患者搶救制度病情突變需要搶救危重患者，經治醫師應及時通知上級醫師，上級醫師應及時診視患者，指導搶救工作。碰到疑難問題，要及時組織會診（我院要求搶救時必需有一名主治醫師以上醫師參加）。一切搶救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態，并有顯著標識，不準任意挪動或外借。醫療核心制度醫學知識專家講座第44頁危重患者搶救制度3、及時向患者家眷或代理人講明病情，充分推行通知義務，以取得家眷或代理人了解配合。4、搶救結束，醫護人員

應做好搶救小結，并

寫出搶救統計，總結

經驗，吸收教訓。

醫療核心制度醫學知識專家講座第45頁3、手術分級管理制度一、手術分級依據手術過程風險性和難易程度不一樣，手術分為四級：（一）一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低普通手術。（二）二級手術：有一定風險、過程復雜程度普通、有一定技術難度手術。（三）三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大手術。（四）四級手術：風險高、過程復雜、難度大手術。注：微創(腔內)手術依據其技術復雜性分別列入各分類手術中。醫療核心制度醫學知識專家講座第46頁手術分級管理制度（一）住院醫師1.低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內,或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。2．高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生從