無創性機械通氣預防和治療

呼吸衰竭復旦大學中山醫院肺科朱蕾無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第1頁機械通氣機理建立肺泡與氣道口之間壓力差吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負壓通氣正壓通氣無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第2頁機械通氣作用改進通氣改進換氣緩解呼吸肌疲勞改進呼吸道分泌物引流無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第3頁呼吸衰竭治療伎倆單純藥品治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果必定創傷大并發癥多經面(鼻)罩機械通氣治療無創并發癥少效果？負壓通氣效果有限無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第4頁COPD機械通氣治療1991年~5月264例COPD患者依據通氣設備和技術改變分4個階段并與人工氣道機械通氣比較無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第5頁P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第6頁陡直段特征壓力和容積改變呈線性關系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發生機會少對循環功效抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態死腔小漏氣少胃漲氣機會少陡直段容量是肺組織能耐受潮氣量是自主呼吸和機械通氣適宜部位無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第7頁高位平坦段特征壓力和容積改變呈平坦反拋物線關系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發生機會顯著最多對循環功效抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態死腔大漏氣多胃漲氣機會多防止在此位置進行機械通氣無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第8頁UIP位置跨肺壓35～50cmH2O相當于控制通氣Pplat35cmH2O肺容積85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第9頁正常肺陡直段容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第10頁COPD呼吸衰竭患者陡直段容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第11頁PEEPi產生機制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第12頁改進伎倆－反抗陷閉選擇PEEP?PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同時時間＝0不增加肺組織過分充氣防止用力呼氣延遲陷閉時間無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第13頁改進伎倆－減輕阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改進同時加重肺過分充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改進同時改進肺過分充氣防止呼氣用力防止氣道深入受壓縮窄無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第14頁VA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第15頁PEEPi產生機制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第16頁COPD患者PEEPi形成機理氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第17頁COPD呼吸衰竭急性發作期機械通氣標準兩段一點陡直段容積顯著降低重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR控制高壓FRC下降后逐步變深、變慢FRC位置出現PEEPi初始-改進呼吸形式穩定-PEEP反抗PEEPi50~85%無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第18頁效果－面罩通氣有效率時間面罩類型呼吸機通氣技術成功率91-92國產橡膠氣囊性能差強制性45.5%93進口塑料氣囊性能普通強制性70.6%94-95改進塑料氣囊性能好符合要求81.3%99-01硅膠面膜氣囊性能好符合呼吸生理85.5%無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第19頁肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代氣管切開+MV65%“七五”期間鼻插管+MV25%“八五”期間面罩+MV21%

1999-面罩MV完善期15%無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第20頁與鼻氣管插管相比用面罩

進行機械通氣優點“七五”期間“八五”期間1999年-鼻插管面罩通氣改良面罩通氣

機械通氣時間14天9天7天住院時間45天29天21天住院費用4.3萬2.18萬1萬護理時間38%24%15%院內感染49％7％6％呼吸機依賴43％11％8％無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第21頁影響面罩通氣原因設備及技術原因面罩及固定方法呼吸機呼吸模式選擇通氣參數調整氧流量及濃度調整非技術原因患者選擇無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第22頁面罩和通氣技術改進時間鼻梁部糜爛依從性91~9227%36%9312%60%94~957%83%99~000%88%無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第23頁無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第24頁呼吸機時間類型性能價格91~92非同時.小型非常差<1萬93同時.大型普通15~20萬94~95同時好.大型性能好20~30萬99~0小型BiPAP性能非常好<10萬無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第25頁當代BiPAP呼吸機強大漏氣賠償功效完善自動跟蹤技術最適合無創性面罩通氣無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第26頁Auto-TrakSensitivity?-漏氣賠償

方式二=>流速調整初始基線(Vleak)吸氣相額外漏氣新基線呼氣末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第27頁圖形觸發（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點向EPAP撤換在曲線交叉點向IPAP觸發益處：

發覺病人呼吸流速快速改變IPAP圖形信號曲線無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第28頁吸氣觸發與吸呼氣轉換概念流速曲線壓力單位CmH2OEPAPIPAP可變轉換閾值可變觸發閾值無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第29頁Auto-Trak技術自動跟蹤每一次呼吸過程最大程度地實現人機同時自動跟蹤和監測每一次漏氣程度最大程度地完成漏氣賠償無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第30頁吸氣觸發方式可變流速觸發可變容量觸發可變形態觸發無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第31頁吸呼氣轉換方式可變流量觸發可變形態觸發無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第32頁操作技術時間通氣技術耐受性91-92強制性非常差93一定強制性普通94-95符合要求很好99-00符合呼吸生理非常好無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第33頁心原性肺水腫機械通氣治療無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第34頁肺水腫常見原因心臟本身病變所致心功效不全輸液過多外科手術后高血壓患者胸腔負壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導管過細嚴重肺間質病變胸腔抽液無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第35頁肺水腫主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負荷血壓不穩定無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第36頁心臟后負荷左心室后負荷＝左心室跨壁壓＝心室內壓－胸腔內壓正常心室內壓≈血壓正常胸腔內壓＝-5mmHg正常左心室后負荷≈血壓無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第37頁胸腔負壓顯著增加對心臟影響顯著增加后負荷不能增加前負荷無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第38頁胸腔負壓與后負荷關系正常胸腔負壓后負荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負壓(-5mmHg)＝105mmHg顯著增加胸腔負壓后負荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負壓(-15mmHg)＝115mmHg胸腔負壓造成后負荷增加10mmHg無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第39頁后負荷與心輸出量關系后負荷下降－心輸出量增加后負荷心輸出量無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第40頁胸腔負壓與前負荷關系低水平胸腔負壓前負荷隨胸腔負壓增大而增加高水平胸腔負壓隨胸腔負壓增大前負荷維持不變無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第41頁胸腔負壓與回心血流量關系胸腔負壓顯著增大將造成胸腹交界部位靜脈塌陷－限流效應胸腔負壓回心血流量限流效應無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第42頁前負荷與心輸出量關系低水平心輸出量隨前負荷增加而增大高水平心輸出量保持穩定前負荷CO無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第43頁胸腔負壓顯著增大前負荷基本不變、后負荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙深入加重無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第44頁機械通氣作用－1肺泡內壓增加胸腔和間質負壓下降肺水腫減輕改進氣體交換無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第45頁機械通氣作用－2胸腔負壓適當下降后負荷等值下降如從胸腔負壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負荷下降10mmHg，而無需血壓下降。回心血流量和前負荷無顯著影響心輸出量增加血壓改進舒張期心室充盈量下降冠脈供血改進無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第46頁機械通氣作用－2比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥品安全擴血管藥品降低后負荷以降低血壓為代價，應用不妥還可降低心輸出量無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第47頁通氣方式首選經面罩機械通氣患者神志清，輕易配合面罩通氣快速改進心功效比較輕易改進氣體交換通氣時間短無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第48頁人工氣道選擇心電活動嚴重不穩定，如急性心肌梗塞伴嚴重心律失常嚴重低氧血癥出現高碳酸血癥嚴重合并癥，如嚴重創傷、大手術應用鎮靜－肌松劑抑制呼吸道分泌物引流無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第49頁撤機逐步撤機突然撤機輕易造成后負荷再次增加和肺水腫再次發生撤機失敗無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第50頁面罩通氣對哮喘價值危重哮喘患者2/3死于機械通氣前。面罩通氣可使氣道痙攣為主患者防止氣管插管。面罩通氣可為氣道炎癥為主患者贏得時間。無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第51頁面罩通氣對ALI價值非感染原因誘發者首選鼻罩通氣感染原因誘發者首選人工氣道機械通氣無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第52頁阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共同治療：減肥、防止加重上氣道阻塞原因大部分首選CPAP或BiPAP機械通氣少部分選擇手術治療無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第53頁神經－肌肉疾病神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道大部分患者可首選面罩無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第54頁面罩通氣對上腹部手術患者價值術前預防術后鞏固和支持治療無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第55頁家庭機械通氣COPD患者最有效辦法吸氧家庭面罩通氣神經科患者肺功效嚴重損害患者心功效嚴重損害患者無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第56頁面罩通氣應用范圍預防呼吸衰竭

上腹部或胸部手術患者：肺功效差、高齡、肥胖，可術前適應，術后支持，防止呼衰發生康復治療

COPD等緩解期患者，神經肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等治療急性呼吸衰竭COPD急性發作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第57頁禁忌證面型不配氣道分泌物過多普通情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩定生命體征不穩定無創性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第58頁無創性經面罩機械通氣

治療呼吸衰竭技術1998年取得上海市臨床醫療結果獎三等獎1999年度衛生部科學技術進步三等獎取得上海市優異碩士結果獎已列入衛生部推廣醫藥衛生適宜技術《十年百項計劃》項目之一硅膠面膜通氣面罩已取得