醫療質量管理實施方案及措施方案醫療質量管理方案及措施第一章總則第一條醫院總體質量目的：醫院為了適應和滿足社會需求，貫徹我院“患者第一、質量第一”的服務宗旨，通過科學的質量管理，提高醫院的服務質量，實施優質全程服務；建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量、醫療安全及后勤供給，減少服務缺陷，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，防范醫療風險，提高醫務人員的抗風險能力，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷提高。第二條醫院總體質量目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平，醫院總體水平達到市內先進水平。第三條醫院的質量管理就是醫院各方面工作和各科室質量管理工作的綜合反映，醫院六要素（人、財、物、設備、任務、信息）發揮作用的集中表現，也是醫院管理的有機組成部分。第四條醫院以醫療工作為中心，醫院質量管理的核心是醫療質量管理，提高醫療質量是管好科室的出發點和歸宿。第五條質量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受質量管理教育，人人均參與質量管理，以優異質量為人民服務。第二章管理監控網絡、反饋機制及工作任務第六條成立院科兩級質量管理組織網絡，醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥操作規程、流程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管要建立健全各種醫療質量記錄及登記本，對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價、考核上報。第七條健全三級質量監督考核體系，醫療質量管理委員會下成立醫院醫療質量檢查小組，定期進行醫療質量全面監督、考核工作；醫務科、護理部等職能科室定期下科室進行監督、考核工作，管理本部門范圍內的各項工作；各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。第八條考核內容：一、醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染、傳染病報告等質量情況進行交叉檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。二、各職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度及診療護理常規的執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風；負責監督本部門管理范圍內的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議；接待患者來訪或對醫療質量、醫療服務的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調查、處理。三、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風險時段、項目等質量管理工作。四、各科室醫療質控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術操作常規的執行情況，對醫療技術問題進行分析、改進、提高；按照第五章的質量標準開展經常性質量檢查，分析本科室的質量管理問題，將上述工作情況上報各職能部門。第九條建立質量管理效果評價及雙向反饋機制：一、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定醫療質量應改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業務工作月報表和科室當月的質控工作總結上報相關職能科室。1-2個月召開一次質量管理例會，研究、分析、處理質控檢查中發現的有關問題，評價質量管理措施、效果的合理性，交流質量管理經驗，制定下一步全院性的整改計劃及措施；以會議紀要形式向全院公布質量管理的成績、醫療質量的新動態、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經驗，堵塞漏洞，推動醫療質量管理工作。第三章建立、健全規章制度建立各種相關記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等，對于制度執行不合格的科室，每項扣除科室當月1%的獎金。第十一條重點對以下核心制度的執行進行監督檢查：⑴首診責任制⑵三級醫師負責制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術分級制度⑺術前討論及手術審批制度⑻分級護理制度⑼查對制度⑽病歷書寫基本規范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫療質量評估制度⒁合理用藥監督制度⒂醫生外出會診制度⒃醫療信息公示制度⒄傳染病登記報告制度⒅業務學習制度⒆醫囑制度⒇醫療差錯、事故登記報告制度等。第四章增強法律、質量意識，加強“三基”“三嚴”訓練第十二條實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。第十三條醫療質量管理委員會每年對醫務人員進行相關醫療質量教育、培訓，每年必須講大課至少一次。醫護人員必須認真參加并簽到，無故不參加學習者每例扣發當月獎金10元。并納入專業技術人員考核內容。培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要選送進修培1次，更新知識，跟蹤國內外的新進展、新動態，加強各級各類醫務人員的繼續醫學教育。第十五條各科室醫療質控小組應不定期組織本科的醫務人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。第十六條醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。以“三基”考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試，考試成績記錄于個人的業務技術檔案；醫護人員應人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。第十七條院部所組織的院內業務學習各醫務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。第十八條建立、健全醫務人員醫療技術檔案。第五章質量標準第十九條基礎質量：一、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。二、對新進入醫院的醫務人員進行崗前教育，教育內容為醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等。三、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及診療護理規范、常規的人員進行個別強化教育，對情節嚴重的人員實行下崗教育直至合格為止。四、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。六、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基、“三嚴強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。七、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。第二十條環節質量：范。各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。每月質控內容可以自行選擇，各科科內的環節醫療質量監控情況請在每月10日前將上個月的質控總結上報醫務股。第二十一條終末質量：一、基礎指標：法定傳染病報告率100%；重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級病案率（無丙級病案）≥90%；完成政府指令性任務比例100%；二、診斷質量標準：入出院診斷符合率≥95%；手術前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率尸檢率≥10%；三、治療質量指標：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無菌手術切口甲級愈合率≥97%；無菌手術切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應癥合格率≥90%40/1020‰；單病種病死率低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種術后十日死亡