第四章多器官功效障礙綜合征《急診與災難醫學》急診醫學多器官功能障礙綜合征第1頁多器官功效障礙綜合征多器官功效障礙綜合征（MODS）是指在各種急性致病原因所致機體原發病變基礎上，相繼引發2個或2個以上器官同時或序貫出現可逆性功效障礙惡化結局是多器官功效衰竭急診醫學多器官功能障礙綜合征第2頁第一節全身炎癥反應綜合征第四章多器官功效障礙綜合征急診醫學多器官功能障礙綜合征第3頁主要教學內容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診療

3

治療4急診醫學多器官功能障礙綜合征第4頁一、概念

是指機體對致病因子防御性應激反應過分，最終轉變為全身炎癥損傷病理過程臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功效障礙或衰竭

全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥急診醫學多器官功能障礙綜合征第5頁

感染原因

細菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染原因

創傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類急診醫學多器官功能障礙綜合征第6頁感染、SIRS與膿毒癥關系急診醫學多器官功能障礙綜合征第7頁二、病理生理機制SIRS發病機制

免疫功效失調炎癥細胞激活炎癥介質釋放生理效應急診醫學多器官功能障礙綜合征第8頁炎癥介質釋放急診醫學多器官功能障礙綜合征第9頁SIRS發展階段嚴重全身反應期全身炎癥反應始動期局部反應期過分免疫抑制期免疫功效紊亂期SIRS急診醫學多器官功能障礙綜合征第10頁促炎介質過度產生原始病因感染非感染抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細胞調亡

SIRS過分免疫功效障礙

CARS過分

MODS

SIRS過分

休克

SIRS過分局部促炎介質局部抗炎介質SIRS臨床發病過程急診醫學多器官功能障礙綜合征第11頁三、臨床特點及診療1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診療標準急診醫學多器官功能障礙綜合征第12頁四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質和免疫調理

4.對癥支持5.中醫中藥急診醫學多器官功能障礙綜合征第13頁第二節多器官功效障礙綜合征第四章多器官功效障礙綜合征急診醫學多器官功能障礙綜合征第14頁多器官功效障礙綜合征不一樣命名急診醫學多器官功能障礙綜合征第15頁多器官功效障礙綜合征不一樣命名急診醫學多器官功能障礙綜合征第16頁主要教學內容

概述

1

臨床表現

2

診療標準

3

急診處理

4急診醫學多器官功能障礙綜合征第17頁1發病前器官功效基本正常，或器官功效受損但處于相對穩定生理狀態

2衰竭器官往往不是原發致病原因直接損害器官，而發生在原發損害遠隔器官3從首次打擊到器官功效障礙有一定間隔時間，常超出24小時，多者為數日

概念

MODS區分其它疾病致功效衰竭特點

急診醫學多器官功能障礙綜合征第18頁4器官功效障礙發生呈序貫特點

5病理改變缺乏特異性，器官病理損傷和功效障礙程度不相一致

6病情發展快速，普通抗感染、器官功效支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區分其它疾病致功效衰竭特點急診醫學多器官功能障礙綜合征第19頁7單個急性致病原因引發MODS過程，器官功效障礙和病理損害都是可逆

8發生功效障礙器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創傷、急性腦功效障礙等是其主要病因MODS區分其它疾病致功效衰竭特點急診醫學多器官功能障礙綜合征第20頁器官衰竭發生率及次序急診醫學多器官功能障礙綜合征第21頁1器官功效障礙所致相鄰器官并發癥2各種病因作用分別所致多個器官功效障礙簡單相加3如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功效受累

MODS需排除情況概念急診醫學多器官功能障礙綜合征第22頁病因

①嚴重感染

②休克③心肺復蘇后④嚴重創傷⑤大手術急診醫學多器官功能障礙綜合征第23頁⑥嚴重燒（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥品或毒物中毒等病因

急診醫學多器官功能障礙綜合征第24頁誘發MODS主要高危原因復蘇不充分或延遲復蘇連續存在感染病灶連續存在炎癥病灶基礎臟器功效失常年紀＞55歲嗜酒大量重復輸血創傷嚴重評分＞25分長久禁食

高危原因

營養不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥品高血糖、高血納高乳酸血癥急診醫學多器官功能障礙綜合征第25頁發病機制

二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功效破壞

MODSMODS機制學說急診醫學多器官功能障礙綜合征第26頁第一次打擊休克、創傷、感染、燒傷

嚴重SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功效障礙綜合征二次打擊學說

急診醫學多器官功能障礙綜合征第27頁

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細胞功效障礙

炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注造成MODS急診醫學多器官功能障礙綜合征第28頁預后

MODS病情危重，可發展為不可逆MOF，尚無有效特異治療方法，預后差急診醫學多器官功能障礙綜合征第29頁多器官功效衰竭死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100急診醫學多器官功能障礙綜合征第30頁

臨床表現

分期

分類分型

臨床監測

二、臨床表現急診醫學多器官功能障礙綜合征第31頁多器官功效障礙綜合征——周榮斌

臨床特征

有一定時間間隔多是受損器官遠隔器官循環系統處于高排低阻狀態連續性高代謝狀態

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

急診醫學多器官功能障礙綜合征第32頁分類分型

原發性

嚴重創傷、大量屢次輸血等明確生理打擊直接作用結果

繼發性

并非損傷直接后果，而是機體異常反應結果

MODS

分類急診醫學多器官功能障礙綜合征第33頁MODS分型

單相速發型

雙相遲發型

重復型

1感染等誘因下，先發生單一器官功效障礙，繼之在短時間內序貫發生多個器官功效障礙3在雙相遲發型基礎上，重復屢次發生MODS2在單相速發型基礎上，經一個短暫病情恢復和相對穩定時，短時間內再次序貫發生多個器官功效障礙急診醫學多器官功能障礙綜合征第34頁MODS臨床分期及臨床表現

臨床表現1期2期3期4期普通情況正?；蜉p度煩躁急性病態，煩躁普通情況差瀕死感循環系統需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥品維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐去除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環不穩定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統意識含糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或降低凝血功效異常不能糾正凝血功效障礙急診醫學多器官功能障礙綜合征第35頁三、診療標準

器官或系統診斷標準循環系統收縮壓＜90mmHg，連續1h以上，或循環需要藥品支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高證據腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數＜50×109／L或降低25％，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GSW＜7分急診醫學多器官功能障礙綜合征第36頁四、急診處理

控制原發病器官功效支持易受損器官保護代謝支持和調理合理使用抗生素免疫調理治療連續性腎臟替換治療中醫藥治療

MODS治療

急診醫學多器官功能障礙綜合征第37頁多器官功效障礙綜合征——周榮斌器官功效支持---提升氧供氧療機械通氣

補充循環血容量

增加血紅蛋白濃度紅細胞比容

急診醫學多器官功能障礙綜合征第38頁多器官功效障礙綜合征——周榮斌YourTextHere器官功效支持---降低氧耗控制驚厥

鎮靜鎮痛

呼吸支持

降溫

急診醫學多器官功能障礙綜合征第39頁第三節膿毒癥第四章多器官功效障礙綜合征急診醫學多器官功能障礙綜合征第40頁主要教學內容

概念1

病理生理機制2

臨床表現及診療標準3

治療4急診醫學多器官功能障礙綜合征第41頁

是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正連續低血壓，或血壓下降超出基礎值40mmHg，伴有組織低灌注

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功效障礙或衰竭

是感染原因引發全身炎癥反應，嚴重時可造成器官功效障礙和（或）循環衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥一、概念急診醫學多器官功能障礙綜合征第42頁膿毒癥特點全身炎癥反應嚴重感染最終造成MODS病理過程和規律特殊，與原發疾病無關血培養有或無陽性結果可出現在各種臨床危重癥疾病過程中急診醫學多器官功能障礙綜合征第43頁二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功效紊亂2神經-內分泌-免疫網絡3低血壓與氧彌散和氧利用障礙急診醫學多器官功能障礙綜合征第44頁4心肌抑制5內皮細胞受損及血管通透性增加6凝血功效障礙及微血栓形成病理生理機制急診醫學多器官功能障礙綜合征第45頁7高代謝和營養不良

8腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號轉導

10基因多態性

病理生理機制急診醫學多器官功能障礙綜合征第46頁內皮細胞和微循環改變急診醫學多器官功能障礙綜合征第47頁凝血機制改變急診醫學多器官功能障礙綜合征第48頁三、臨床表現及診療標準臨床癥狀及監測指標組織灌注變化血流動力學

全身表現

感染

代謝改變

器官功效障礙急診醫學多器官功能障礙綜合征第49頁膿毒癥診療標準普通指征炎癥反應指標

血流動力學指標

組織灌注指標

器官功效障礙指標膿毒癥①發燒②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意識狀態改變⑤顯著水腫⑥高糖血癥①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板降低⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現花斑急診醫學多器官功能障礙綜合征第50頁四、治療膿毒癥

抗感染治療糖皮質激素低潮氣量通氣

對癥治療器官功效監測和支持免疫調理治療

液體復蘇

中醫中藥治療急診醫學多器官功能障礙綜合征第51頁1．補液①補液使CVP到達8～12mmHg②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h