第四章輸血(BloodTransfusion)南方醫科大學第一臨床學院彭道波

-09外科學輸血醫學知識專題講座1/96輸血醫學作用輸血無菌術麻醉外科學輸血醫學知識專題講座2/96輸血目標補充血容量改進循環增加攜氧能力提升血漿蛋白促進機體免疫力促進凝血功效外科學輸血醫學知識專題講座3/96講課內容是否輸輸什么怎么輸輸后呢輸血適應證成份輸血自體輸血并發癥正確掌握合理使用適時采取有效防治外科學輸血醫學知識專題講座4/96輸血醫學簡史與進展安全輸

血成分輸血近代輸血古代輸血外科學輸血醫學知識專題講座5/96人類對血液及輸血認識發展飲血放血輸血動物與動物動物與人人與人直接輸血間接輸血異體輸血自體輸血外科學輸血醫學知識專題講座6/96幾個轉折性事件1665年

英國牛津年輕生理學家和醫生Lower首次進行了動物間輸血試驗，取得成功。1667年法國哲學家、數學家和醫生Denis在人體上輸血，取得成功。1817年英國生理學家、產科醫生Blundell工作使輸血術得到復興外科學輸血醫學知識專題講座7/96三個關鍵技術血型：1900年

Landsteiner交叉配血：1907年

ReubenOtternberg血液保留：1915年

RichardLewisohn兩個應用外科學輸血醫學知識專題講座8/96第一節適應證

輸血技術

注意事項

世衛生組織（WHO）：輸注安全血液制品以治療可能造成病人死亡或病情嚴重而用其它方法不能有效防治疾病。是否輸外科學輸血醫學知識專題講座9/96是否輸血外科學輸血醫學知識專題講座10/96是否輸血外科學輸血醫學知識專題講座11/96是否輸血外科學輸血醫學知識專題講座12/96決定輸血原因外科學輸血醫學知識專題講座13/96考慮輸血原因4凝血功效3血小板2血色素與血細胞壓積1血容量及其它生命體征大量失血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常外科學輸血醫學知識專題講座14/96大量失血大量失血：指24小時內失血量≥100%血容量，或3小時內失血量≥50%血容量，或每分鐘損失150ml。失血量評定：失血時機體反應和癥狀取決于失血量和速度觀察法：顯性失血計算（吸引液測量或稱重法）：及時檢測Hct/Hb非顯性失血評定：創面及第三間隙液轉移外科學輸血醫學知識專題講座15/96失血性休克對失血情況作出比較準確、全方面評定，方便于正確、合理地補液和輸血即容量復蘇，從而確保患者生命體征平穩和治療成功。病程早期改變及自我調整本身輸液：組織液回流入血本身輸血：容量血管收縮血液重新分布：確保心腦供血穩壓效應：心輸出量增加，外周阻力增加早期Hb/Hct改變不能反應失血量外科學輸血醫學知識專題講座16/96急性失血治療標準主動消除失血原因，及時止血；補充血容量，首先補充晶體和膠體液；依據失血量和失血速度決定輸注血液種類、數量和速度；當輸血量超出ml依然出血時，紅細胞、血漿和血小板(手工)按照1：1：0.8配比輸注，主動預防稀釋性凝血病發生。外科學輸血醫學知識專題講座17/96擴容＆止血＆輸血急性失血病人失掉確實是全血，但補充全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量功效性細胞外液轉移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救辦法中，首先是輸液恢復血容量，其次是止血（藥品或手術），最終才考慮輸血。外科學輸血醫學知識專題講座18/96缺氧與貧血關系

Fick公式：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10

DO2：氧輸送；SaO2：動脈血氧含量；CO：心輸出量影響DO2原因主要是CO和血紅蛋白（Hb）濃度，而CO降低對病人威脅要大于Hb濃度降低外科學輸血醫學知識專題講座19/96輸血與擴容動物試驗紅細胞也補充血容量得到補充組織間液缺乏28%死亡率70%組織間液缺乏30%單純輸注全血全血＋血漿先平衡鹽溶液，后適當輸紅細胞死亡率80%存活率70%外科學輸血醫學知識專題講座20/96復蘇擴容治療選擇晶體液溶液中溶質分子或離子＜1nm且排列有序，當有光束經過時不出現反射現象生理鹽水乳酸林格氏液勃脈力A高張鹽溶液5%葡萄糖溶液外科學輸血醫學知識專題講座21/96復蘇擴容治療液選擇溶液中溶質分子或離子為1～100nm，分子量＞10000Da，當有光束經過時出現反射現象白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠溶液賀斯國產706代血漿萬汶尿聯明膠琥珀明膠膠體液外科學輸血醫學知識專題講座22/96是晶是膠？晶體液：費用低、輕易得到和有效(如給足液體)，對腎功效保持很好，普通不產生不利反應。復方乳酸鈉、生理鹽水還能糾正低鈉。普遍認為給足晶體液能恢復血漿容量，慣用于復蘇。晶體液：手術病人輸注后僅20%復方乳酸鈉停留在血管內，平均只有45min，且用于容量復蘇時必須輸注大量液體。因為血清白蛋白稀釋，水分易從血管內向血管外間隙移動，早期有補充組織間液作用，但大量輸注后可因為間質腔過分擴容而造成肺水腫或其它肺部并發癥如ARDS發生，給予大量復方乳酸鈉會稀釋血中凝血因子，降低血小板數目及血細胞壓積，可造成出血、血小板降低癥，當Hb<80g、Hct<0.30時，血液攜氧能力下降，影響組織氧供和氧耗，嚴重時可影響器官功效。外科學輸血醫學知識專題講座23/96是晶是膠？膠體液：在血管內擴容力強，停留時間長。研究發覺用6%HAES(130/0.4)擴容比復方乳酸鈉液對組織氧合更有利，更能改進微循環并降低內皮細胞腫脹。膠體液：腎小球濾過率低，干擾凝血，尤其是大量輸注時，而且輸液過量更會延長心源性肺水腫。腎臟排出大分子膠體閾值約為70KD，在選擇膠體液劑型時可酌情考慮。對兒童、老年人及心血管貯備功效較差病人,可選擇分子量較小膠體液，既到達擴容效果，又有利于早期經腎排出；對于感染中毒毛細血管通透性增加病人，則可選擇分子量較大膠體擴容,如6%賀斯，以利于維持容量穩定。但也要注意大分子膠體一旦滲出到組織間隙，只能依靠淋巴引流排出，易使間隙水腫時間延長。外科學輸血醫學知識專題講座24/96以失血量為依據輸血＜15％15％～30％30％～40％＞40%除非患者在原有貧血基礎上發生出血或因為嚴重心肺疾患而無法代償所失血量，不然不需輸血。需輸注晶體或膠體液；除非患者已經有貧血，心肺功效障礙或失血連續不停，不然不需輸注紅細胞。需要用晶體或膠體液快速恢復患者血容量，并可能需要輸注紅細胞。需要快速恢復患者血容量，包含輸注紅細胞。＜750ml800～1500ml1500～ml＞ml外科學輸血醫學知識專題講座25/96急性大量失血輸血

首批ml林格乳酸鈉液20min內靜脈輸入后反應

快速反應短暫反應無反應

生命體征恢復正常短暫改進無改進預計失血量

<20%20%-40%>40%

追加晶體液不一定必需必需

輸血不一定需要急需

備血配血備用配好即輸緊急發血

手術干預有可能很可能現有可能外科學輸血醫學知識專題講座26/96急性大出血時輸血標準主動治療原發病和主動止血基礎上考慮輸血治療；在擴容基礎上輸血治療；結合患者失血量及貧血臨床表現確定是否輸血以及輸血量和輸血速度；以輸注紅細胞為主，必要時考慮輸血小板及補充凝血因子。外科學輸血醫學知識專題講座27/96失血后容量替換治療步驟Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板0晶+膠外科學輸血醫學知識專題講座28/96貧血或低蛋白血癥以糾正貧血為目標，即改進機體缺氧癥狀：頭暈、疲勞、氣短呼吸速率和脈搏改變精神功效障礙心肌局部缺血表現諸如疲勞、氣短之類癥狀盡管含有主觀性，但仍有利于醫生決定慢性貧血患者是否需要輸注紅細胞。血漿輸注標準上不以補充蛋白為目標。外科學輸血醫學知識專題講座29/96慢性貧血輸血注意事項病因不一樣，輸血注意事項也不盡相同；輸血只是一個賠償辦法，治療原發病才能從根本上處理問題；血容量相對固定，Hb和HCT可反應患者貧血程序，不過否需要輸血依據患者臨床表現和原發病情況決定；找出維持患者正常生理功效所需要最低輸血量和維持時間，普通2U紅細胞/2周，輸血后15分鐘至24小時檢測Hb判斷療效。外科學輸血醫學知識專題講座30/96臨床輸血技術規范HbHbHb

>100g/l

不需要輸

70-100g/l

詳細情況定<70g/l可輸RBC貧血原因不一樣，紅細胞輸注閾值也不一樣。外科學輸血醫學知識專題講座31/96重癥感染＆凝血異常嚴重感染、中性粒細胞低下者，可注射GM-CSF、G-CSF提升白細胞，機采白細胞因并發癥較多，現臨床幾乎不使用；對免疫低下者可注射免疫球蛋白。凝血功效異常者可使用凝血制劑，如凝血酶原復合物、FⅦ、FⅧ、纖維結合蛋白、止血環酸等，有些人源、動物源、基因重組類；對止血異常者可輸注血小板。外科學輸血醫學知識專題講座32/96輸血技術相關應用臨床輸血：交叉配血器官移植：相容性移植法醫學：親子判定ABORhHLA血型遺傳新生兒溶血病外科學輸血醫學知識專題講座33/96ABO血型特殊遺傳探討外科學輸血醫學知識專題講座34/96ABO血型特殊遺傳探討外科學輸血醫學知識專題講座35/96母嬰血型免疫學作用圖解輸血無菌術胎兒經過胎盤與母體交換物質。外科學輸血醫學知識專題講座36/96Rh-HDN輸血無菌術麻醉外科學輸血醫學知識專題講座37/96輸血前準備（術前）普通體格檢驗及主要臟器功效評定了解有沒有活動性出血或急、慢性貧血情況了解有沒有先天性或取得性血液疾病了解有沒有使用影響凝血功效藥品，如阿司匹林、華法林、速避凝、氯吡格雷（波立維）等了解試驗室檢驗結果，包含血常規、凝血功效檢驗、肝功效、血型判定（包含ABO血型和Rh血型）、輸血傳染性疾病相關項目等了解有沒有輸血史，有輸血史者應問詢有沒有輸血不良反應通知患者或家眷輸血必要性與風險外科學輸血醫學知識專題講座38/96輸血注意事項輸血申請輸血觀察血液輸注輸血管理外科學輸血醫學知識專題講座39/96輸血管理相關問題輸血適應證評定輸血后療效評價輸血病程統計緊急輸血與綠色通道大量輸血方案外科學輸血醫學知識專題講座40/96大量輸血方案急性失血死亡三角酸中毒、低體溫、凝血障礙MTP：massivetransfusionprotocolMTP是一個預先制訂好血液成份投遞方案，意在患者無法控制出血急性復蘇階段，有一套系列成份輸血方式，以特定百分比發送血液制品，可盡早恢復患者血容量以及早期預防稀釋性凝血功效障礙外科學輸血醫學知識專題講座41/96大量輸血并發癥低體溫高血鉀堿中毒低血鈣2,3-DPG改變凝血異常外科學輸血醫學知識專題講座42/96大量輸血并發癥1、低體溫血紅蛋白對氧親和力體溫<34℃時，凝血因子、血小板計數正常，但將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當導管靠近竇房結時可造成致命心律失常外科學輸血醫學知識專題講座43/96大量輸血并發癥2、電解質、酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質類固醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，嚴重堿中毒顯著增加氧親和力，組織缺氧）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）外科學輸血醫學知識專題講座44/96大量輸血并發癥3、枸櫞酸中毒結合游離鈣枸櫞酸血鈣低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停外科學輸血醫學知識專題講座45/96大量輸血并發癥4、2,3-DPG改變貯存血2,3-DPG氧親和力升高大量輸入5、凝血功效改變血液2～6℃保留超出24小時，血小板與不穩定凝血因子活力喪失低溫與酸中毒加重凝血功效障礙組織缺氧外科學輸血醫學知識專題講座46/96大量輸血時凝血功效異常表現：不明原因出血傾向；或手術傷口或創面滲血不止，黏膜出血，皮膚大面積淤癍，引流血液不易凝固；檢驗：血小板計數、APTT、PT、Fbg等試驗室檢測；辦法：輸注血小板和新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑或冷沉淀等。外科學輸血醫學知識專題講座47/96病例1討論例：患者，男，70歲，無心肺系統疾患，因結腸癌行手術治療。

術前血液檢驗：Hb117g/L，Hct0.35

術中失血：500ml

術前術中輸血：懸浮紅細胞8U

病程統計輸血理由：術中出血

術后血液檢驗：Hb140g/L，Hct0.42

紅細胞輸注是否符合指征？外科學輸血醫學知識專題講座48/96小節小結失血性貧血血液輸注標準關鍵詞是--血壓、心率、血色素、血容量、失血量？衛生部關于輸血指南提議輸與不輸標準?輸注血液中可否加入藥品或溶液？原因？是否知曉輸血前準備與評定？外科學輸血醫學知識專題講座49/96第二節血細胞

血漿類代用具

成份輸血百分比是衡量一個國家或地域醫療水平高低標準，合理使用血液成份是衡量臨床醫師水平高低主要標志。輸什么外科學輸血醫學知識專題講座50/96輸血存在問題手術統計與發血統計不符術前Hb148g/L術后121g/L術中輸血漿400ml

紅細胞8U外科學輸血醫學知識專題講座51/96成份輸血成份輸血：血液由不一樣血細胞和血漿組成。將供者血液不一樣成份應用科學方法分開，依據患者病情實際需要，分別輸入相關血液成份，稱為成份輸血。含有療效好、副作用少、節約血資源等優點。血液制品：全血、成份血、血漿源醫藥產品、造血干細胞血液代用具：紅細胞代用具及血漿代用具促造血細胞因子：EPO、TPO、GM-CSF、G-CSF外科學輸血醫學知識專題講座52/96成份血制備流程圖外科學輸血醫學知識專題講座53/96全血＆各成份血品種1單位體積保留溫度

使用期全血200ml#4±2℃21-35天紅細胞110ml4±2℃35天洗滌紅細胞150ml4±2℃1天新鮮冰凍血漿100ml#＜-20℃1年普通冰凍血漿100ml#＜-20℃5年冷沉淀20-30ml*＜-30℃1年手工分血小板30ml4.0×1010*22±2℃5天機采血小板250ml2.5×101122±2℃5天白細胞150ml22±2℃1天外科學輸血醫學知識專題講座54/96我院近幾年用血情況外科學輸血醫學知識專題講座55/96全血與紅細胞輸注比較外科學輸血醫學知識專題講座56/96紅細胞種類濃縮紅細胞懸浮紅細胞少白細胞紅細胞洗滌紅細胞冰凍紅細胞輻照紅細胞年輕紅細胞去白膜法洗滌法甘油冰凍復融洗滌法過濾法外科學輸血醫學知識專題講座57/96紅細胞輸注禁止用于擴容缺鐵營養傷口愈合血小板粒細胞外科學輸血醫學知識專題講座58/96當前臨床已經有更有交廣譜抗生素，效果好白細胞輸注過去技術與條件難以采集足夠數量粒細胞重復屢次輸注，HLA、HPA抗原易引發免疫反應對已產生抗體者未進行配型輸注效果將受影響輸注粒細胞易并發肺部并發癥，并可能傳輸病毒G-CSF、GM-CSF可快速提升白細胞，副作用少輸注受限主要原因外科學輸血醫學知識專題講座59/96血小板輸注手工分血小板機采血小板少白細胞血小板輻照血小板預防性輸注：主要用于預防顱內出血和內臟出血等嚴重出血并發癥。治療性輸注：主要用于血小板降低或功效異常引發出血。外科學輸血醫學知識專題講座60/96血小板輸注相關問題ABO與Rh同型輸注療效判斷輸注無效血小板增高值(MPI)：理論值校正血小板增高指數(CCI)：以體表面積為指標血小板回收率(PPR)：以血容量為指標非免疫性原因免疫性原因外科學輸血醫學知識專題講座61/96血漿成份新鮮冰凍血漿（FFP）(普通)冰凍血漿（FP）新鮮液體血漿冷沉淀FgFⅧvWFFⅩⅢFn外科學輸血醫學知識專題講座62/96血漿成份適應證凝血因子缺乏快速逆轉華法林作用血栓性血小板降低性紫癜肝臟疾病合并凝血障礙大量輸血維生素K不足造成凝血異常手術或侵入性操作前存在凝血功效障礙外科學輸血醫學知識專題講座63/96血漿蛋白成份白蛋白制劑免疫球蛋白濃縮凝血因子最慣用擴容劑，在血漿總膠體滲透壓為3.3KPa時，1g白蛋白可保留18ml水，1g血漿蛋白可保留15ml水。據此推算，100ml濃度為25%白蛋白度保留血液循環中水分能力，相當于500ml血漿或1000ml全血。白蛋白輸入后，使血漿膠體滲透壓升高，血管內外體液重新分布，有效增加血容量。肌肉注射免疫球蛋白(IMIG)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)特異性免疫球蛋白外科學輸血醫學知識專題講座64/96血漿代用具紅細胞代用具血漿代用具

天然加工或人工合成高分子物質制成膠體溶液，能夠代替血漿擴充血容量。右旋糖酐：中分子、低分子羥乙基淀粉：賀斯、萬汶明膠類代血漿：琥珀酰明膠外科學輸血醫學知識專題講座65/96病例2討論例：

女，47歲，因子宮肌瘤、陰道出血先后在某醫院輸注ABO同型全血兩次，共800ml。兩次輸血后均出現全身蕁麻疹，且有廣泛性皮膚瘙癢。此次入院準備做子宮切除需要輸血。問：作為主管醫師，你將選擇輸注何種血液制品？選擇理由？外科學輸血醫學知識專題講座66/96例題1討論例：

以下哪種情況下不宜輸血：

A．出血性疾病B．貧血

C．急性左心衰竭D．凝血功效異常

E．大手術出血外科學輸血醫學知識專題講座67/96例題2討論例：男性，22歲，血友病A患者，行“胃大部切除術”，術中傷口滲血，此時最好用什么止血：A．新鮮全血

B．冷沉淀

C．濃縮紅細胞

D．血小板制劑

E．白蛋白外科學輸血醫學知識專題講座68/96小節小結成份輸血定義及意義。紅細胞制品種類及適應證。血小板輸注適應證。血漿蛋白成份種類和使用。血漿代用具輸注適應證。外科學輸血醫學知識專題講座69/96第三節回收式

預存式稀釋式

自體輸血(autologousbloodtransfusion,又稱本身輸血,autotransfusion)是搜集病人本身血液后在需要時進行回輸。怎么輸外科學輸血醫學知識專題講座70/96輸血相關性法律法規中華人民共和國獻血法

1998年10月1日《廣東省實施<中華人民共和國獻血法>方法》醫療機構臨床用血管理方法（試行）

年3月修訂臨床輸血技術規范

年《刑法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療事故處理條例》等外科學輸血醫學知識專題講座71/96回收式自體輸血非洗滌血液洗滌紅細胞負壓吸引抗凝過濾后回輸負壓吸引抗凝離心洗滌后回輸適于失血量較大手術或血源供給不足時，但創面有感染或體液污染手術禁止，腫瘤手術有爭議回收式外科學輸血醫學知識專題講座72/96預存式自體輸血預存式自體輸血（preoperativeautologousblooddonation，PABD，又稱儲存式自體輸血）：聯合應用EPO或結合其它血液保護方式更有效適合于擇期手術病人預計術中出血量較大需要輸血者：術前1個月前開始采，每3～4天一次，每次300～400ml，直到術前3天止缺點：浪費較嚴重，相對不安全，成本與效益比低外科學輸血醫學知識專題講座73/96稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(acutenormovolemichemodilutionANH)：麻醉后或手術主要出血步驟前抽取一定量本身血在手術室常溫下保留，同時輸入膠體和/或晶體液（采血量3-4倍）維持正常血容量適應證：除顯著貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎對擇期手術患者均適用要求：采血量普通800～1000ml，Hct≥0.25、Hb≥100g/L，采血速度每5分鐘200ml，失血超出300ml進可開始回輸。外科學輸血醫學知識專題講座74/96血液保護指在治療各個不一樣階段采取不一樣技術或聯合使用各種技術進行血液質和量保護，降低失血，到達少輸異體血，甚至不輸異體血目標經過各種方法，小心地保護和保留患者血液，預防其丟失、破壞和污染，經過有計劃地保管、應用血液這一寶貴天然資源，預防輸血并發癥及輸血傳輸疾病外科學輸血醫學知識專題講座75/96小節小結自體輸血優點。自體輸血禁忌證。各種自體輸血方式要求。了解血液保護。外科學輸血醫學知識專題講座76/96第四節不良反應疾病傳輸免疫抑制

輸血并非絕對安全，嚴重并發癥能夠致命，有些是輸血本身引發，有些是能夠預防或防止，有些是人為造成輸后呢外科學輸血醫學知識專題講座77/96輸血不良反應輸血不良反應：輸血過程中或輸血后，受血者出現用原來疾病不能解釋、新癥狀和體征。按時間分為即發和遲發，按免疫類分免疫性與非免疫性。發燒反應溶血反應循環超負荷疾病傳輸免疫抑制過敏反應細菌污染反應輸血相關急性肺損傷輸血相關性移植物抗宿主病大量輸血影響外科學輸血醫學知識專題講座78/96發燒反應特點：最常見、輸血開始后15分鐘～2小時內，主要表現為畏寒、寒戰和高熱，體溫可上升到39～40℃，同時伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。少數有抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。全麻時少見。原因：免疫反應；致熱源；其它反應早期癥狀。治療：慢輸或停輸血液，對癥處理。預防：去除白細胞、控制致熱源。外科學輸血醫學知識專題講座79/96過敏反應特點：多發生在輸血數分鐘后，也可在輸血中或輸血后發生，較常見。表現為皮膚不足瘙癢或蕁麻疹，嚴重者可出現支氣管痙攣、血管神經性水腫、會厭水腫、表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：過敏體質；屢次輸血漿；IgA低下者。治療：口服抗組胺藥或激素治療及其它處理。預防：預服抗過敏藥、輸洗滌制品、篩獻血員。外科學輸血醫學知識專題講座80/96溶血反應特點：少發生，但最嚴重，表現差異大，死亡率高。急性反應輸入十幾毫升血液就可出紅腫、寒戰、高熱、腰背酸痛、血壓下降甚至休克，隨之血紅蛋白尿和溶血性黃疸；術中病人為不明原因血壓下降及手術野滲血。遲發性在輸血后7～14天出現發燒、貧血、黃疸及血紅蛋白尿，普通不嚴重。原因：血型不合、輸注非免疫性溶血、本身免疫。治療：停輸，抗休克、堿化尿液、DIC處理等。預防：加強輸注過程管理、慎重血液加溫。外科學輸血醫學知識專題講座81/96細菌污染反應特點：發生少，但后果嚴重。病人反應依細菌污染種類、毒力大小和輸入數量而異。對低毒力、數量少細菌污染可僅有發燒反應，反之則可馬上出現內毒素性休克和DIC。有發燒、溶血反應癥狀。原因：采血、貯血或血液處理過程