早產(chǎn)兒腦病診療及防治陳超復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)試驗(yàn)室早產(chǎn)兒腦病的防治第1頁(yè)概況1、早產(chǎn)兒數(shù)量顯著上升我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3%每年166萬(wàn)早產(chǎn)兒出生2、早產(chǎn)兒存活率顯著提升＜1500克早產(chǎn)兒存活率95%＜1000克早產(chǎn)兒存活率80-90%3、早產(chǎn)兒生存質(zhì)量日益受到關(guān)注！早產(chǎn)兒腦病的防治第2頁(yè)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率美國(guó)每年出生新生兒400萬(wàn)，VLBW占1.5%，有6萬(wàn)例(HamiltonBE,Pediatrics;119:345)MR檢驗(yàn)顯示其中最少50%有不一樣程度腦白質(zhì)損傷（VolpeJJ,Pediatrics,112:176，DyetLe,Pediatrics,118:536）中國(guó)人口是美國(guó)5倍，有30萬(wàn)VLBW每年將有15萬(wàn)早產(chǎn)兒發(fā)生腦??？早產(chǎn)兒腦病的防治第3頁(yè)后遺癥發(fā)生率在極低出生體重早產(chǎn)兒中，后遺癥發(fā)生率較高25-50%

認(rèn)知行為缺點(diǎn)5-10%

腦癱等運(yùn)動(dòng)障礙Marlow,etal.NEMJ,.PlattMJ,etal.Lancet7;369:43早產(chǎn)兒腦病的防治第4頁(yè)后遺癥發(fā)生率診療PVL者后遺癥發(fā)生率：運(yùn)動(dòng)障礙：15-25%

認(rèn)智障礙：35-50%

視聽(tīng)障礙：10%早產(chǎn)兒腦病的防治第5頁(yè)后遺癥發(fā)生率1、運(yùn)動(dòng)障礙I級(jí)PVL，10%II級(jí)PVL，66%III級(jí)PVL，100%2、智能障礙II級(jí)PVL，25%異常III級(jí)PVL，75%異常早產(chǎn)兒腦病的防治第6頁(yè)后遺癥發(fā)生率3、視聽(tīng)覺(jué)異常9%PVL視力障礙、11%發(fā)生聽(tīng)力障礙III級(jí)PVL，視覺(jué)異常發(fā)生率較高分辨力差、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野縮小早產(chǎn)兒腦病的防治第7頁(yè)后遺癥發(fā)生率腦癱發(fā)生率我國(guó)1997年7省市1～6歲30,000余名兒童調(diào)查，早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率29.1‰胎齡<32周早產(chǎn)兒：60‰，足月兒：2‰

早產(chǎn)兒是足月兒25.2倍早產(chǎn)兒腦病的防治第8頁(yè)后遺癥發(fā)生率早產(chǎn)兒腦損傷已逐步超出HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥主要問(wèn)題！早產(chǎn)兒腦癱醫(yī)療糾紛已顯著增多！早產(chǎn)兒腦病已成為新生兒科非常主要問(wèn)題早產(chǎn)兒腦病的防治第9頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)理內(nèi)因：早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟外因：圍產(chǎn)期各種高危原因早產(chǎn)兒腦病的防治第10頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟1、腦白質(zhì)血管解剖不完善（１）腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)血管豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞常為單層內(nèi)皮，缺乏平滑肌，周?chē)狈椓w維支持，反抗血流沖擊能力較差，易破例出血早產(chǎn)兒腦病的防治第11頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（2）“U”形靜脈缺點(diǎn)腦白質(zhì)回流靜脈呈扇型分布，在腦室旁經(jīng)生發(fā)基質(zhì)區(qū)匯入終末靜脈，該靜脈同時(shí)接收來(lái)自脈絡(luò)叢靜脈及丘紋靜脈血流，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”形折曲，匯入大腦內(nèi)靜脈因?yàn)椤癠”型折曲，在靜脈壓增高時(shí)造成白質(zhì)區(qū)回流受阻，易發(fā)生靜脈充血、出血性梗死早產(chǎn)兒腦病的防治第12頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（3）白質(zhì)血供不足早產(chǎn)兒動(dòng)脈長(zhǎng)穿支少，側(cè)支循環(huán)少，腦白質(zhì)血流量少早產(chǎn)兒＜5ml/100g.min，足月兒>10早產(chǎn)兒腦病的防治第13頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟2、早產(chǎn)兒腦血流調(diào)整不完善本身調(diào)整能力不足，調(diào)整范圍很窄被動(dòng)壓力腦循環(huán)血壓增高時(shí)易致IVH，低血壓時(shí)易致PVL腦血管反應(yīng)性差早產(chǎn)兒腦病的防治第14頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管機(jī)制24W后屬于動(dòng)脈末梢區(qū)，供血量不足血管未發(fā)育成熟，血流調(diào)整能力差24-36W血管密度低，側(cè)支吻合支少對(duì)動(dòng)脈內(nèi)PCO2尤其敏感EarlyHumDev1998;53:65–72早產(chǎn)兒腦病的防治第15頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地易受損腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)為側(cè)腦室下區(qū)細(xì)胞區(qū)是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地，可分化為各種功效神經(jīng)細(xì)胞最活躍發(fā)育區(qū)，如該區(qū)受損，直接影響神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育成熟早產(chǎn)兒腦病的防治第16頁(yè)（一）早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟4、少突膠質(zhì)細(xì)胞易損性白質(zhì)區(qū)主要細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞（OL）而且以未成熟前體細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)Back首先提出OPC選擇性易損早產(chǎn)兒腦病的防治第17頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用1、腦血流波動(dòng)振動(dòng)、疼痛、掙扎、不正確氣管內(nèi)吸引快速擴(kuò)容、高碳酸血癥、驚厥、低血糖動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）

PDA組PVL顯著高于對(duì)照組（26%VS64%）早產(chǎn)兒腦病的防治第18頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用1、腦血流波動(dòng)機(jī)械通氣參數(shù)變動(dòng)多，幅度大壓力突然調(diào)高，PEEP過(guò)高過(guò)分通氣，低碳酸血癥機(jī)械通氣早產(chǎn)兒，PVL發(fā)生率38-60%早產(chǎn)兒腦病的防治第19頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用2、缺氧缺血宮內(nèi)缺氧、出生窒息、呼吸暫停、呼吸疾病心力衰竭、休克、心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停早產(chǎn)兒腦病的防治第20頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用3、產(chǎn)前感染1/3早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測(cè)到IL-6、IL-8敗血癥患兒血漿檢測(cè)到TNF-α受體顯著升高早產(chǎn)兒腦病的防治第21頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用在感染、炎癥刺激下小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，酶活性激活釋放促炎因子生成活性氧和活性氮、自由基損害OL前體細(xì)胞From:Goldenburgetal,NEnglJMed,早產(chǎn)兒腦病的防治第22頁(yè)（二）圍產(chǎn)期高危原因作用4、出生后感染出生后早期感染也可造成早產(chǎn)兒腦損傷5、其它低血糖、高膽紅素、NEC早產(chǎn)兒腦病的防治第23頁(yè)二、神經(jīng)病理學(xué)研究1962年美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院病理科Banker和Larroche依據(jù)51例早產(chǎn)兒神經(jīng)病理檢驗(yàn)結(jié)果，首次提出腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）早產(chǎn)兒腦病的防治第24頁(yè)二、神經(jīng)病理學(xué)改變美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院病理科kinney等對(duì)早產(chǎn)兒病例，進(jìn)行大量神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)覺(jué)除了腦白質(zhì)外其它部位也發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷大大豐富了早產(chǎn)兒腦病認(rèn)識(shí)KinneyHC,SeminPediatrNeurol,;16:179早產(chǎn)兒腦病的防治第25頁(yè)組織細(xì)胞損傷1、少突膠質(zhì)前體細(xì)胞損傷最近10多年，對(duì)少突膠質(zhì)前體細(xì)胞損傷機(jī)制及組織學(xué)改變進(jìn)行了大量研究，取得了主要進(jìn)展早產(chǎn)兒腦病的防治第26頁(yè)組織細(xì)胞損傷2、神經(jīng)元/軸突病變?cè)谠绠a(chǎn)兒PVL中，神經(jīng)元/軸突病變以前被忽略了，但它是早產(chǎn)兒腦病主要特點(diǎn)之一包含白質(zhì)中神經(jīng)元軸突與板下層神經(jīng)元、丘腦、基底節(jié)、大腦皮層及小腦腦干神經(jīng)元/軸突受損早產(chǎn)兒腦病的防治第27頁(yè)損傷部位1、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）PVL指大腦白質(zhì)損傷，深部白質(zhì)更易損傷分為囊性PVL、非囊性PVL、彌漫性三類早產(chǎn)兒腦病的防治第28頁(yè)損傷部位研究顯示，囊性和非囊性腦白質(zhì)損傷以腦室周深部白質(zhì)局灶壞死為主彌漫性腦白質(zhì)損傷以少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘化障礙、膠質(zhì)增生、小膠質(zhì)細(xì)胞活化為特點(diǎn)早產(chǎn)兒腦病的防治第29頁(yè)損傷部位囊性PVL：主要發(fā)生在長(zhǎng)穿支動(dòng)脈終末供血部位與相對(duì)嚴(yán)重缺血相關(guān)病變常在腦室周?chē)R近前角、體部、后角病理改變?yōu)槟X白質(zhì)凝固性壞死生后2-5周左右，病變區(qū)形成多發(fā)小囊腔早產(chǎn)兒腦病的防治第30頁(yè)損傷部位彌漫性PVL：為周?chē)园踪|(zhì)損傷多見(jiàn)于長(zhǎng)久存活早產(chǎn)兒，與輕度缺血相關(guān)病理特征為OL前體細(xì)胞彌漫性損傷大量星型膠質(zhì)細(xì)胞增生和小膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)分增生普通不出現(xiàn)囊腔，造成髓鞘形成障礙彌漫性PVL占75%早產(chǎn)兒腦病的防治第31頁(yè)損傷部位彌漫性PVL可見(jiàn)到微小囊腔，膠質(zhì)瘢痕但神經(jīng)影像不輕易發(fā)覺(jué)Khwaja

&Volpe,Arch.Dis.Child.FetalNeonatalEd,早產(chǎn)兒腦病的防治第32頁(yè)損傷部位腦白質(zhì)損傷部位與癥狀側(cè)腦室前角外上方局灶PVL：痙攣性癱瘓枕部三角區(qū)局灶PVL：視神經(jīng)發(fā)育不良斜視、眼球震顫、視盲彌漫性PVL：認(rèn)知和行為缺點(diǎn)早產(chǎn)兒腦病的防治第33頁(yè)損傷部位PVL囊腔與預(yù)后囊腔<0.5cm，腦癱發(fā)生率較低囊腔0.5-1.0cm，腦癱發(fā)生率較高早產(chǎn)兒腦病的防治第34頁(yè)損傷部位2、大腦白質(zhì)-板下層神經(jīng)元/后期遷移神經(jīng)元板下層神經(jīng)元在皮質(zhì)下白質(zhì)而后期遷移神經(jīng)元主要在白質(zhì)這兩種神經(jīng)元對(duì)皮質(zhì)、丘腦發(fā)育很主要早產(chǎn)兒腦病大腦皮層、丘腦體積降低尸檢發(fā)覺(jué)早產(chǎn)兒腦病有較多板下層神經(jīng)元發(fā)生凋亡早產(chǎn)兒腦病的防治第35頁(yè)損傷部位3、丘腦早產(chǎn)兒在糾正胎齡、兒童后期、青春期可見(jiàn)丘腦損傷尤其發(fā)生早產(chǎn)兒腦病影像學(xué)可見(jiàn)丘腦容量降低神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)覺(jué)在41例NICU早產(chǎn)兒丘腦中40%有神經(jīng)元降低，60%有膠質(zhì)增生早產(chǎn)兒腦病的防治第36頁(yè)損傷部位4、基底節(jié)早產(chǎn)兒在糾正胎齡及以后可見(jiàn)基底節(jié)容量降低非囊性PVL發(fā)覺(jué)基底節(jié)損傷與白質(zhì)異常顯著相關(guān)大量神經(jīng)病理學(xué)發(fā)覺(jué)PVL早產(chǎn)兒50-60%有膠質(zhì)增生，15-30%有神經(jīng)元降低，顯著高于未發(fā)生PVL者早產(chǎn)兒腦病的防治第37頁(yè)原發(fā)損傷與繼發(fā)發(fā)育障礙早產(chǎn)兒腦病是原發(fā)損傷與繼發(fā)發(fā)育障礙復(fù)合體是損傷與發(fā)育異常交織形成結(jié)果原發(fā)性損傷：包含5部分：

1、少突膠質(zhì)前體細(xì)胞2、軸突3、丘腦4、板下層神經(jīng)元5、遷移GABA能神經(jīng)元早產(chǎn)兒腦病的防治第38頁(yè)原發(fā)損傷與繼發(fā)發(fā)育障礙繼發(fā)性損傷：包含營(yíng)養(yǎng)支持障礙與細(xì)胞成熟障礙神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)病理學(xué)發(fā)覺(jué)這些后果是髓鞘化與皮質(zhì)、丘腦發(fā)育障礙早產(chǎn)兒腦病的防治第39頁(yè)三、神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)1、B超：早期診療，親密隨訪，評(píng)定預(yù)后2、CT：敏感性較差3、MRI：早期診療，評(píng)定預(yù)后早產(chǎn)兒腦病的防治第40頁(yè)P(yáng)VLB超檢驗(yàn)分期1、回聲增強(qiáng)期：水腫期，生后1周內(nèi)腦室周?chē)蕦?duì)稱性強(qiáng)回聲反射2、相對(duì)正常期：囊腔形成前期，生后2-3周超聲可無(wú)異常表現(xiàn)3、囊腔形成期：生后3-4周出現(xiàn)在雙側(cè)回聲增強(qiáng)區(qū)出現(xiàn)多個(gè)小囊腔4、囊腔消失期：數(shù)月后小囊腔可消失或融入側(cè)腦室，側(cè)腦室增大早產(chǎn)兒腦病的防治第41頁(yè)P(yáng)VL嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)：腦室周?chē)植炕芈曉鰪?qiáng)連續(xù)或大于7天，其后無(wú)囊腔出現(xiàn)II級(jí)：腦室周?chē)芈曉鰪?qiáng)，其后轉(zhuǎn)變?yōu)樾∧仪籌II級(jí)：腦室周?chē)鷱V泛回聲增強(qiáng)，后轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛囊腔IV級(jí)：腦室周?chē)鷱V泛回聲增強(qiáng)，包括皮質(zhì)下白質(zhì)，后轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周?chē)推べ|(zhì)下白質(zhì)彌漫性囊腔早產(chǎn)兒腦病的防治第42頁(yè)MRI檢驗(yàn)DWI顯像：在早期顯示腦水腫T2加權(quán)：生后4周或糾正胎齡40周時(shí)可出現(xiàn)彌漫性白質(zhì)損傷MRI對(duì)彌漫型PVL診療較有價(jià)值，除可發(fā)覺(jué)囊腫外，還可顯示腦白質(zhì)降低、腦室增大、神經(jīng)膠質(zhì)增生和髓鞘形成延遲早產(chǎn)兒腦病的防治第43頁(yè)MRI檢驗(yàn)MRI發(fā)覺(jué)早產(chǎn)兒尤其是發(fā)生PVL者有大腦灰質(zhì)損傷:皮層、丘腦、基底節(jié)、海馬等容量降低Inder.TE，AnnNeurol1999;46:755–760早產(chǎn)兒腦病的防治第44頁(yè)MRI檢驗(yàn)MRI發(fā)覺(jué)腦白質(zhì)損傷成為早產(chǎn)兒腦損傷主要形式從年以來(lái)，MRI技術(shù)深入發(fā)展發(fā)覺(jué)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷伴隨有灰質(zhì)（大腦、端腦、腦干、小腦）結(jié)構(gòu)異常早產(chǎn)兒腦病的防治第45頁(yè)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化概念1962年，美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院Banker和Larroche提出腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）概念近半個(gè)世紀(jì)來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷做了大量研究，對(duì)其機(jī)理認(rèn)識(shí)在不停提升BankerBQ,LarrocheJC.ArchNeurol1962;7:386–410早產(chǎn)兒腦病的防治第46頁(yè)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化概念在過(guò)去幾十年中，囊性PVL是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷主要形式，造成腦癱等運(yùn)動(dòng)障礙伴隨NICU救治水平進(jìn)步與影像學(xué)技術(shù)提升早產(chǎn)兒存活率不停增加，腦白質(zhì)損傷形式發(fā)生改變囊性PVL發(fā)生率在降低，僅占早產(chǎn)兒腦損傷20%非囊性PVL及彌漫性腦損傷成為主要形式，占80%早產(chǎn)兒腦病的防治第47頁(yè)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化概念所以，PVL概念已經(jīng)不能概括早產(chǎn)兒腦損傷特點(diǎn)存在顯著缺點(diǎn)，不適合臨床實(shí)際，造成臨床漏診早產(chǎn)兒腦病的防治第48頁(yè)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷概念為了修正PVL概念缺點(diǎn)，以后提出：“早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷”或“早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變”概念（periventricularwhitematterinjury,PWMI）近年，對(duì)腦白質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)理進(jìn)行大量研究，人們對(duì)它認(rèn)識(shí)也隨之提升和深化。早產(chǎn)兒腦病的防治第49頁(yè)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷概念伴隨發(fā)病機(jī)理、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等研究深入發(fā)覺(jué)早產(chǎn)兒腦損傷時(shí)，同時(shí)伴有灰質(zhì)（如皮層、丘腦、基底節(jié)、腦干、小腦等部位）神經(jīng)元/軸突病變，引發(fā)認(rèn)知行為缺點(diǎn)伴較輕運(yùn)動(dòng)障礙則成為早產(chǎn)兒主要神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥Volpe,J.J.LancetNeurology,.8：110-124.Volpe,J.J.

SeminPediatrNeurol,.16：167-78.早產(chǎn)兒腦病的防治第50頁(yè)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷概念所以，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷概念也不能概括早產(chǎn)兒腦損傷特點(diǎn)，存在顯著缺點(diǎn)“早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷”名稱不宜用于臨床診療因?yàn)樵绠a(chǎn)兒腦損傷病例增多診療名稱問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生早產(chǎn)兒腦病的防治第51頁(yè)早產(chǎn)兒腦病概念年，美國(guó)哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院Volpe等首先提出“早產(chǎn)兒腦病”概念（encephalopathyofprematurity，EP）年Volpe教授深入闡述了早產(chǎn)兒腦病概念Volpe,J.J.,Pediatrics,.116(1):221-225.Volpe,J.J.,LancetNeurology,.8(1):110-124.Volpe,J.J.,SeminPediatrNeurol,.16(4):67-78.早產(chǎn)兒腦病的防治第52頁(yè)早產(chǎn)兒腦病概念比較全方面地概括了早產(chǎn)兒腦損傷特點(diǎn)，概括了：不一樣病因：缺氧缺血、宮內(nèi)感染發(fā)病機(jī)理：發(fā)育異常與損傷神經(jīng)病理：腦白質(zhì)損傷、灰質(zhì)損傷，包含PVL神經(jīng)影像：多部位異常臨床特點(diǎn)：名稱能夠用于臨床診療早產(chǎn)兒腦病的防治第53頁(yè)早產(chǎn)兒腦病概念早產(chǎn)兒腦病既包含了腦室周?chē)踪|(zhì)損傷（PVL）同時(shí)也包含其它損傷，如神經(jīng)元/軸突損傷其它相同例子：

膽紅素腦病包含了核黃疸

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病包含了晶體后纖維增生癥這么愈加全方面！早產(chǎn)兒腦病的防治第54頁(yè)我們?cè)鯓舆x擇？1、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）？2、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷？3、早產(chǎn)兒腦損傷？4、新生兒腦??？5、早產(chǎn)兒腦??？早產(chǎn)兒腦病的防治第55頁(yè)五、臨床診療問(wèn)題1、胎齡體重可發(fā)生在全部早產(chǎn)兒，但主要發(fā)生在胎齡＜32周、出生體重＜1500克2、圍產(chǎn)期病史能夠沒(méi)有任何“異常”病史但常見(jiàn)于缺氧缺血、產(chǎn)前感染早產(chǎn)兒腦病的防治第56頁(yè)五、臨床診療問(wèn)題3、臨床表現(xiàn)多數(shù)無(wú)顯著臨床表現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)抑制、反應(yīng)冷淡、肌張力降低肢體軟弱無(wú)力、雙下肢活動(dòng)降低早產(chǎn)兒腦病的防治第57頁(yè)五、臨床診療問(wèn)題4、顱腦超聲檢驗(yàn)檢驗(yàn)對(duì)象：胎齡＜32周、出生＜1500克，全部查？其它有高危原因早產(chǎn)兒，選擇性查？檢驗(yàn)時(shí)間：生后每七天1次？隔周1次？查到什么時(shí)候？4-6周？出院？早產(chǎn)兒腦病的防治第58頁(yè)五、臨床診療問(wèn)題5、MR檢驗(yàn)檢驗(yàn)對(duì)象：胎齡＜32周、出生體重＜1500克，全部查？其它有高危原因早產(chǎn)兒，選擇性查？先B超篩查，B超有問(wèn)題再查MR？假如漏查，以后發(fā)生后遺癥，是否違法？早產(chǎn)兒腦病的防治第59頁(yè)五、臨床診療問(wèn)題5、MR檢驗(yàn)檢驗(yàn)時(shí)間：早期發(fā)覺(jué)，生后1周，查DWI？明確診療，糾正胎齡40周，或出院時(shí)？查T(mén)2加權(quán)早產(chǎn)兒腦病的防治第60頁(yè)六、防治問(wèn)題腦損傷不但僅是腦問(wèn)題早產(chǎn)兒腦損傷與全身各種原因相關(guān)改變觀念，強(qiáng)調(diào)綜合防治！早產(chǎn)兒腦病的防治第61頁(yè)（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期高危原因1、降低發(fā)生腦血流波動(dòng)各種原因保持平靜，輕柔護(hù)理降低無(wú)須要操作及時(shí)處理PDA早產(chǎn)兒腦病的防治第62頁(yè)（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危原因2、及時(shí)復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評(píng)價(jià)窒息比較困難早產(chǎn)兒腦病的防治第63頁(yè)（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危原因3、正確使用機(jī)械通氣防止短時(shí)間、重復(fù)、大幅度調(diào)整參數(shù)盡能夠降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治觥敖^對(duì)正常”P(pán)aCO2波動(dòng)不要太大，40–50mmHg不能<35或>60早產(chǎn)兒腦病的防治第64頁(yè)（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危原因4、防止液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高,

高血糖5%NaHCO3，滲透壓太高堿中毒比酸中毒更不好早產(chǎn)兒腦病的防治第65頁(yè)及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危原因５、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染對(duì)胎膜早破產(chǎn)婦及時(shí)使用抗生素早產(chǎn)兒腦病的防治第66頁(yè)做好早產(chǎn)兒管理各個(gè)步驟圍產(chǎn)期各種原因都可能造成早產(chǎn)兒腦損傷做好各個(gè)步驟都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素早產(chǎn)兒腦病的防治第67頁(yè)（二）保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞是腦白質(zhì)損傷主要靶細(xì)胞深入研究這些細(xì)胞損傷機(jī)制尋找保護(hù)前體細(xì)胞關(guān)鍵步驟及時(shí)采取保護(hù)辦法早產(chǎn)兒腦病的防治第68頁(yè)少突膠質(zhì)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)控增殖、分化、遷移、存活和再生，降低凋亡

比較有潛力3種因子BDNF（腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）NGF（神經(jīng)生長(zhǎng)因子）IGF-1（胰島素樣生長(zhǎng)因子）早產(chǎn)兒腦病的防治第69頁(yè)（三）誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞研究顯示未成熟腦損傷時(shí)在腦室下區(qū)（SVZ）保留一定量神經(jīng)干細(xì)胞能夠經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)，使殘留神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化早產(chǎn)兒腦病的防治第70頁(yè)SVZ神經(jīng)細(xì)胞凋亡在損傷后48h、72h和1周較對(duì)照組增多

48-72h達(dá)高峰，神經(jīng)干細(xì)胞可能不受累為預(yù)防SVZ細(xì)胞凋亡提供了干預(yù)時(shí)間窗早產(chǎn)兒腦病的防治第71頁(yè)（三）誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞未成熟腦損傷后SVZ細(xì)胞增殖未受限SVZdl在受損后4-7天細(xì)胞增殖達(dá)高峰SVZa在損傷后1周內(nèi)細(xì)胞增殖維持在較高水平，為未成熟腦損傷后誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞參加本身修復(fù)提供了試驗(yàn)依據(jù)及干預(yù)時(shí)間窗早產(chǎn)兒腦病的防治第72頁(yè)（三）誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞SVZ新生神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了遷移并分化為：少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞缺血后未成熟腦SVZ細(xì)胞有修復(fù)腦損傷作用早產(chǎn)兒腦病的防治第73頁(yè)（四）早期干預(yù)早期干預(yù)能夠降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥研究顯示，豐富環(huán)境（干預(yù)）能夠誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化能夠促進(jìn)髓鞘形成早產(chǎn)兒腦病的防治第74頁(yè)（四）早期干預(yù)國(guó)內(nèi)報(bào)道早期干預(yù)結(jié)果__________________________________組別例數(shù)腦癱數(shù)

____________________

總數(shù)‰

輕中重干預(yù)組1390139.4562常規(guī)組12944634.041923X219.598.81P值<0.00010.012_________________