房顫與室律失常治療現實狀況蘇州大學從屬一院蔣文平-10房顫和室律失常治療現狀第1頁(一)房顫(AF)治療房顫和室律失常治療現狀第2頁1.房顫是常見心律失常發病趨勢占成人居民人口2％發病隨年紀增加而上升，65歲以上者發病趨勢5.9％房顫和室律失常治療現狀第3頁2.AF治療(1)依次有藥品、消融、手術、起搏(2)各種治療方法相互補充，不是相互否定(3)按病人情況，選擇較適當治療方案藥品是首選方案房顫和室律失常治療現狀第4頁3.轉復AF藥品IA類：奎尼丁、普酰胺IC類：氟卡尼、普羅帕酮III類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達龍)房顫和室律失常治療現狀第5頁4.奎尼丁(1)第一個用于轉復AF藥品(20世紀20－30年代)(2)AF轉復、維持竇律最有效藥品(3)上世紀80年代后少用原因

①消化道癥狀顯著(腹瀉、低鉀)

②血小板降低

③加重或誘發收縮期心衰

④QT間期延長，誘發TdP(3%±)

⑤胺碘酮、－阻滯劑等應用房顫和室律失常治療現狀第6頁(4)現有為奎尼丁(Q)恢復聲譽之勢，重新在維持竇律中應用PAFAC試驗(848例成功轉復竇性者)入選：AF者平均病史<1年輕度HF50%、瓣膜病40％、冠心病30％分組：①Sotalol320mg/d；②奎尼?。S拉帕米480mg+240mg/d；③撫慰劑結果：維持竇律一年者，Q+V占61％，S為51％，pl23%TdpS占2.3％Q+V占0％結論：Q+V優于Sotalal和撫慰劑(Europ.H.J.:25:1385-1394)

房顫和室律失常治療現狀第7頁5.普酰胺(1)第一個靜脈轉復AF藥品(1980年)(2)主要不足低血壓、誘發心衰、QT延長誘發TdP(3)現有被IC類藥品替換之勢氟尼卡、普羅帕酮(Eurp.N.J：25：1274－1276)房顫和室律失常治療現狀第8頁6.普羅帕酮(1)PAF<48h左室功效良好(2)頓服600mg(我國現用300mg－400mg)(3)平均轉復率80％(3h內轉復)房顫和室律失常治療現狀第9頁7.氟尼卡(1)PAF<48h，左室功效良好(2)頓服300mg(我國未用過)(3)氟尼卡可靜注應用2mg/kg/20miniv(最大劑量200mg)房顫和室律失常治療現狀第10頁8.胺碘酮(可達龍)(1)PAF<48h，轉復率不低于IC類藥品(2)適合用于血流動力學障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復律不能轉復，或轉復竇律不持久，屬IC類推薦(3)使用方法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服維持(4)既終止PAF發作，又持久地維持竇律，有效率可達55－95％(Europ.H.J.:25:1274-1276)房顫和室律失常治療現狀第11頁9.索他洛爾

SOPAT試驗(1032例)評價陣發性AF療效隨機Q480mg/d+V240mg/d263例Q320mg/d+V160mg/d255例S320mg/d264例pl251例終點首次PAF復發時間PAF發作總數結果隨訪一年Q+V與S等效，優于pl，Q+V大小劑量等效Q+V組1例VT、1例死亡(Erop.H.J.:25:1395-1404)

房顫和室律失常治療現狀第12頁10.依布利特(1)依布利特為靜注復律藥品1mg/iv/10min，觀察10min，不中止AF給第二劑1mg/iv/10min體重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重復一次(2)PAF轉復率可達75％(3)TdP發生率4％左右，應心電監護4h，由有經驗醫生應用

房顫和室律失常治療現狀第13頁11.多非利特(1)為口服復律藥品(2)劑量按腎功效狀態計算肌酐去除率>60ml/min0.5mgBid肌酐去除率40－60ml/min0.25mgBid肌酐去除率20－40ml/min0.125mgBid肌酐去除率<20ml/min禁用(3)PAF轉復律75％左右TdP發生率3％左右房顫和室律失常治療現狀第14頁12.DC轉復AF(1)適應癥：各種AF(陣發性、連續性)尤其：血流動力學障礙HF、休克、肺水腫、AMI、心絞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)優點：快速、有效90％(3)缺點：需麻醉，有吸入危險疼痛、皮膚灼傷誘發肺水腫、竇性停搏房顫和室律失常治療現狀第15頁13.何種病人選擇心率控制？(1)65歲以上老年人(2)AF無癥狀、心功效良好(3)休息時HR≦80次/分±，步行時≦110次/分±

(4)能接收抗凝藥品治療(ESC會議)房顫和室律失常治療現狀第16頁14.何種病人選為心律控制？(1)年輕患者、體力活動多病人(2)病人要求有一個好生活質量(3)有癥狀AF病人，快速AF者(4)無病因可查者(特發性)(5)復律無栓塞危險者(6)有栓塞高危原因者(AF后易發生腦卒中)(7)能接收AAD治療，隨訪(8)AF誘導心肌病者(9)全部第一次發作AF病人，應該給他一次復律機會(排除禁忌原因)(ESC會議)房顫和室律失常治療現狀第17頁15.AF盡可能在48h內轉復(1)藥品轉復率高(2)不需抗凝(3)心功效影響小房顫和室律失常治療現狀第18頁16.抗血栓治療(1)AF/AFL>48h，復律(2)連續AF復律，或心率控制治療(3)孤立性AF，中風發生率1.3％/年(4)Framingham研究(AF隨訪)高血壓病、心臟擴大者中風發生率28.2％無高血壓病、心臟不擴大者中風發生率6.8％(5)既往有過中風或一過性腦卒中，隨即中風發生率10－12％/年房顫和室律失常治療現狀第19頁17.中風高危原因(1)年紀>65歲，女性(2)高血壓病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF≤0.35(5)風心瓣膜病、人工瓣膜(6)有過栓塞史(7)TEE上顯示LA血栓(8)甲亢房顫和室律失常治療現狀第20頁18.AF抗凝治療提議

病人特征抗栓治療推薦級別<60歲，LoneAFASP325mg/d，或不治療I<60歲，有心臟病但無危險原因ASP325mg/dI＜60歲，但有糖尿病、CAD口服抗凝劑INR2.0-3.0I加用ASP81-162mg/dIIb≥75歲，女性口服抗凝劑INR-2.0IHF口服抗凝劑INR-2.0-3.0I中風高危原因者口服抗凝劑INR2.0-3.0I房顫和室律失常治療現狀第21頁19.總結(1)AF是常見心律失常(2)盡可能在48h內糾正(3)AF復律藥品：胺碘酮、普羅帕酮維持竇律藥品：胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾(4)>48hAF復律應抗凝(5)心律或心率控制都屬一線治療，應人而定

房顫和室律失常治療現狀第22頁(二)室性心律失常藥品治療房顫和室律失常治療現狀第23頁1.藥品和選擇(1)用于中止VT/VF藥品：靜脈制劑有—胺碘酮、普酰胺、利多卡因等(2)用于防治VT/VF藥品：口服制劑有—胺碘酮、普酰胺、普羅帕酮、索他洛爾、－阻滯劑、維拉帕米等(3)在藥品選擇上與以往有了不一樣房顫和室律失常治療現狀第24頁2.室律失常(1)孤立性室早→無脈搏VT/VF(2)發生于健康心臟→嚴重心肌疾患、心衰在治療選擇上與以往有了不一樣房顫和室律失常治療現狀第25頁3.治療選擇(1)孤立性室早—non-SVT無血流動力學障礙，不誘發SVT/VF者，可不治療(2)急診終止發作

①無脈搏VT/VF，多形性VT需馬上電復律或除顫

②血流動力學穩定單形性連續性VT可選藥品中止(3)遠期防治

①ICD、藥品ICD優于藥品

②消融、手術各有適應范圍房顫和室律失常治療現狀第26頁4.抗心律失常藥品選擇和治療評價

(用于急性中止)(1)利多卡因(IB類)①作用強度相關原因頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時有效電壓依賴，低膜電位敏感，用于AMIAPD依賴，長APD敏感，用于VT短APD作用弱，房速無效對健康心肌鈉通道作用小，特發性VT療效差房顫和室律失常治療現狀第27頁②推薦應用(ACLS，STEMI指南)血流動力學穩定VT未推薦應用利多卡因首選胺碘酮(ARREST，ALIVE)AMI及溶栓治療中，不再預防性應用利多卡因(III、B)③ESC年STEMI指南血流動力學穩定VT首選利多卡因，無效時胺碘酮房顫和室律失常治療現狀第28頁(2)普酰胺(IA類)①促心律失常相關原因代謝產物為N-acetylprocainamideNAPA具III類AAD活性，半衰期6－10h，延長QT間期母藥及NAPA依賴腎臟排出，腎功效不全能引發TdP②推薦應用(ACLS指南，STEMI指南)血流動力學穩定寬QRS波心速(IIb，C)優于利多卡因AF+WPW靜注普酰胺保留首選地位房顫和室律失常治療現狀第29頁(3)普羅帕酮(IC類)①促心律失常相關原因作用于開放狀態鈉通道，結合/解離常數長、作用強對正常心肌就有作用，靜注使QRS增寬對異常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、寬QRS波等負性肌力作用強，不用于HF②推薦應用FDA未同意靜脈制劑，同意口服制劑用于室上性心律不齊我國用于終止PSVT終止心臟無結構異常PVT房顫和室律失常治療現狀第30頁(4)胺碘酮(III類)①靜注(急性)電生理效應阻滯INa、IC503.6μM阻滯ICa-L、IC500.25μM阻滯鉀外流作用小于阻滯INa、ICa-L阻滯Ikr>Iks作用失活通道，呈使用、電壓依賴急性作用起效快，QT影響小房顫和室律失常治療現狀第31頁②推薦應用(ACLS，STEMI指南)無脈搏VT/VF電擊三次(200j，200-300j，360j)無效者首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電擊(IIaB)連續單形性VT，血流動力學穩定胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重復1mg/min靜滴6h(360mg)0.5mg/min靜滴18h(540mg)累計總劑量24h不超出2200mg(I，B)血流動力學障礙AF/AFL，顯出心肌缺血加重AF/AFL，對電復律無反應或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心室率或再次電復律(I，C)房顫和室律失常治療現狀第32頁5.藥品選擇和治療評價(用于遠期防治)(1)胺碘酮①口服(遠期)電生理效應基本不顯I類作用，不影響室內傳導降低ICa-L13-43%被APD延長糾正，不顯負性肌力作用抑制鉀外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito40％以上阻滯Iks>Ikr組成QT間期延長，縮小跨壁復極離散(TDR)QT延長不誘發TdP房顫和室律失常治療現狀第33頁②推薦應用危及生命室性心律失常VT/VF一級預防CAMIAT試驗MI+室早EMIAT試驗MI+LVD胺碘酮與撫慰劑比較：AM顯著降低VT/VF事件，但未影響總死亡率GESICA試驗非缺血性心臟?。獺