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文檔簡介

我院常見醫療儀器不良事件解析儀器名稱 儀器不良事件種類時有自動關機現象出現;屏幕一片雪花,看不到數據、間歇性熄滅;突然死機;血氧監測探頭不能正常傳感到顯示屏,監測數據不準確,數據誤差大;無體征數據輸出;血壓監測功能障礙;血氧波形有失真現象,血氧偏低,沒接病人就有血氧數據;使用時無脈搏氧飽和度波形和數值

待用狀態 備注1、定位放置:監護儀放于易取放的位置,并定位放置,標識明顯。2、定人保管:有專人管理,所有護理人員均應心電監護儀

皮膚反應:皮膚燙傷;電極片處出現皮疹破裂心電電極:12極:中間鈕機部分剝離;電極貼接觸不良;用于心電監護儀的電極片經常接觸不良,導致監

具備識別主要報警的信息3、定期檢查:每班專人清點,開機檢查保持性能良好呈待用狀態。、定期進行儀器清潔臨床科室常用儲存卡經常有問題;除顫儀 1、輸出能量偏低;2、沒有能量輸出;3、充電時間太長;4、同步時間超差

消毒;1、定位放置:除顫儀放于易取放的位置,并定位放置,標識明顯。2、定人保管:有專人負責保管。3清點記錄,開機檢查保持性能良好呈待用狀態;使用后將電極板充

醫療器械分清潔,及時充電備用;4、定期消毒呼吸機

應用風險高:個性化治療、參數設置、消毒與交叉感染等。穩,不準確;氣源缺失不報警;潮氣量偏離設定值

1、定位放置:呼吸機定位放置,標識明顯,不得隨意挪動位置。2、定人保管3清點記錄,開機檢查保持性能良好呈待用狀態;4、定期進行儀器清潔消毒:對呼吸機外表面 臨床科室常進行擦拭,定期清潔呼 醫療器械吸機過濾膜與呼吸機進氣口過濾膜;5、保持濕化瓶中蒸餾水在所需范圍內;查看管路是否漏氣;1、定位放置:輸液泵定位放置,標識明顯,不輸液泵

調速器失控,報警系統故障,自動停泵,漏液滴速不準確,加藥口開關失靈頻繁報警,不能 得隨意挪動位置正常工作,貯液球囊漏液,有異物,輸液管有氣體,機器不報警,氣溫過低致輸液泵不能正 2、定人保管常工作 3、定期檢查:每天專人清點記錄,開機檢查保持性能良好呈待用狀態;4、定期進行儀器清潔消毒微量泵

1、定位放置:微量泵泵定位放置,標識明顯,不得隨意挪動位置。2、定人保管3、定期檢查:每天專人顯示工作狀態,但并未工作,也不報警、輸液倒退、突然停止工作; 清點記錄,開機檢查保持性能良好呈待用態;4、定期進行儀器清潔消毒麻醉機

嚴引起漏氣;呼氣折疊囊不能伸展至頂;送氣時折疊囊不能壓縮或壓縮范圍不夠;氣道壓力上、下限報警失靈;氣道壓力參數顯示異常;麻醉呼吸機在使用過程中不工作;麻醉機廢氣清除系統堵塞;

6、定位放置:麻醉機機定位放置,標識明顯,不得隨意挪動位置。7、定人保管8清點記錄,開機檢查保持性能良好呈待用狀態;9、定期進行儀器清潔消毒:對麻醉機外表面進行擦拭,保證折疊囊完好,麻醉機管路無漏氣;血壓計

水銀:水銀不足;水銀柱不回位;水銀泄露其他:充氣球、血壓計漏氣;斷裂;袖帶松壞洗胃機 洗胃機頻繁報警,手沖鍵失控;吸取不到胃液、過濾瓶溢出洗胃水

5、定位放置:洗胃機放于易取放的位置,并定位放置,標識明顯。6、定人保管:有專人管理,所有護理人員均應具備識別主要報警的信息7、定期檢查:每班專人清點,開機檢查保持性能良好呈待用狀態。定期進行儀器清潔消毒;負壓引流裝置

引流過程中負壓引流袋發生爆裂超聲霧化器醫用X線膠

儲藥杯破裂、滲透片處理裝 X光片顯示發灰、發黑、影像不置醫用X線影像系統及 無法顯成像器件X機斷層攝 開機故障:出現偽影;檢查結果錯誤;死影設X射線治療啟動故障;顯示屏顯示異常;治療中斷設備 暗盒不能正常識別

放射科常見醫療儀器X射線診斷設備及高 顯示故障:X光片卡?。徊荒苷|c片;吊塔鋼絲繩斷裂;探測器異常旋轉;電機保險燒壞壓發生裝 底輪脫落置X射線手術DR檢查中斷影像設備超聲診斷設備(B備及其軟件)彩色超聲成像設備

出現偽影;按鍵失靈;死機;顯像不清晰;圖像及信號不穩定;探頭損壞

B超室常見儀器及超聲介 啟動異常;死機;圖像顯示異常;升降控制系統故入/腔內診斷設備超聲輔助材料病理分析前處理設備臨床醫學檢驗輔助

耦合劑漏液,導致過敏反應(紅斑、瘙癢、過敏/接觸性皮炎)切片刀難控制;蠟缸無法熔蠟檢驗結果不準確

常見儀器設備系統系統系統系統具機

靈敏度低,出現假陽性;軟件故障,測試結果不準確;更換試劑時出現異常死機;檢驗結果不準確;靈敏度低產品批號不清晰;漏液;結果不準確;出現(K、Na、Cl)結果不準確;啟動及打印故障;有異物血,凝血異常死機;指示燈不亮超聲理療設備

霧化不穩定

理療科常見醫用儀器不良事磁療設備

燈罩脫落;定時功能不靈;出現局部瘙癢、 件皮膚潰爛、過敏、皮疹、紅腫開機時出現較大靜電,電刺激較大,引起病人肌肉強烈收縮;治療過程中突然中斷、漏電電療設備 電流熱效應導致皮膚燙傷;局部皮膚潮紅、瘙癢、有水泡冷敷器具 局部出現紅腫,皮疹、瘙癢、紅斑、過敏、水皰儀器設備理療用電極

能正常連接;燙傷皮膚、局部皮膚潮紅、瘙癢、水泡、皮膚破損;消化道\腹腔內\腫痛局部皮膚潮紅、過敏反應;漏電;異常放電醫用縫合線(帶針/不帶針)

/愈合延遲;縫合線(針)收不良或不吸收

外科通用設備敷料、護創材料腹部外科用鉤、針腹部外科用其他器械高頻電極高頻手術和電凝設備

手術中持針器尖端斷裂鉗口不能正常動作,鉗尖斷裂電極板故障(漏電導致皮膚潮紅、水泡導致術口滲液、紅腫供氧系統 漏氣,裝置爆裂;鼻腔粘膜損傷;氧氣內雜志超標用鉗用剪

斷齒,鉗尖斷裂螺絲松動,剪刀片斷裂可吸收性

內固定材料斷裂止血、防粘過敏反應,感染;吸收材料吸收延遲或者不吸收;結膜充血連材料手術手套 過敏反應輸氣裝置(帶針/帶針)低溫治療儀器醫用低溫設備醫用手術及診斷用顯微設備

出血、胸悶、呼吸困難/線頭不易吸收、反復出血;縫線斷裂、線扣子自然脫掉皮膚發紅、水皰螺絲易松動、手術切口滲血矯形(骨科)鉤、針矯形(骨科)外用矯形(骨

斷裂,殼體開裂科)外科用折斷,螺絲脫落鉗矯形(骨科)其他器械矯形(骨科)有源器械

骨科常用器械骨科植入物牙科椅

不愈合,假體松動,斷裂;術后感染治療中止

口腔科常用醫療器械設備他器械

刺激神經產生疼痛;根管長度測量不準確折斷玻璃燈罩爆裂脫落刺激神經引起疼痛,雙側臉頰紅腫;過敏反應;感染、牙髓炎牙齒酸軟,有疼痛感;過敏反應;牙髓炎模型材料 牙齦紅腫,出血電子內窺鏡

軟、硬件故障導致的儀器不能正常開機、死機、黑屏等;纖維鏡爆裂,不能調焦,固定困難

內科常用醫療器械反光器具 鏡面斷離光譜輻射治療儀器光譜診斷設備光學內窺鏡及冷光源用于心臟

冷強光探頭光度不夠,紅外線探頭過熱黑屏、自動停機,部件斷裂,電線包皮老化破裂,光源不亮救裝置有創式電生理儀器及創新電生理儀器心電診斷儀器

黑屏,導聯線接觸不良,套件自動分離開關失靈,開、關機異常,測量心電數據值不準,電極不粘、易脫落,熱筆燒毀

心血管內科常心及血管、金屬片脫落、脫釘;系統錯誤,圖片資料無法保存;內窺鏡鉗口不能開合;損傷血管;心痛、有創、腔內心悸、呼吸困難手術用內

用醫療器械窺鏡量測定裝置設備支架

無法顯示結果,結果顯示不正確出現水泡;惡心、嘔吐;血管破裂出血破裂,導致栓塞栓塞器材 術后出現殘余分流現象或分流現象,彈簧圈自動解脫,出血

震顫;電池電量不足導致起搏裝置不能在有效期內工作析液裝置

搐、酸軟出現胸悶、鼻塞、噴嚏、流淚等癥狀;血液自排氣活塞管口流出;腹痛里急后重

血透室常見器械不良事件透析器:破膜動脈壓傳感器漏液管道問題:靜脈管連接脫落;管體粘連;透析導管包內導絲太軟;連接管斷裂血液凈化設備和血液凈化器具

灌流器出現凝血堵塞現象醫用高能射線治療設備

損害;咳嗽,咳血,放射性氣管炎,氣管狹窄,氣管痿門不受控制;治療床未復位

放療儀器不良事件胃腸:出現胃腸損害;胃炎,放射性直腸炎,腸狹窄,腸梗阻,胃腸穿孔,腸出血,腸粘連肝功能異常,放射性肝炎;眩暈;其他部位潰爛增高引起的疾病,頭痛眼睛:出現放射性白內障,眼底損傷視神經損傷、眼球萎縮、失明,聽力障礙等癥狀壓下降伴輕度休克脊髓:出現脊髓抑制,白細胞減少,血小板減少超聲母嬰

探頭:胎監機探頭脫落,繼線;宮內壓探頭無法檢測到宮縮

用儀器監護設備 其他:儀器監護胎心結果與實際不符,造成診斷錯誤;靜電(觸電的感覺)婦產科用鉤、針

探針斷裂:取環器鉤端斷裂;鉗尖斷裂破損、生銹、裂開;虛位過大;出現大量壓碎的情況;旋切器轉動不靈陰道擴張器

其他:窺器手柄斷裂嬰兒保育設備耳鼻喉科用刀、鑿

頻繁報警;不制熱,造成新生兒肢端發涼;濕控裝置失靈,無報警;濕度不足,<30%;早產兒溫箱門鎖斷裂鉆頭折斷械備

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