糖皮質激素臨床應用

金昌當代醫院趙伯元糖皮質激素的臨床應用第1頁主要內容激素概念、起源及分類糖皮質激素作用、副作用及作用機制糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素臨床應用標準糖皮質激素在風濕病中應用糖皮質激素的臨床應用第2頁激素(hormone)定義激素是內分泌細胞釋放高效能有機化學物質，經體液傳送后，對其它細胞或器官功效起興奮或抑制調整作用。糖皮質激素的臨床應用第3頁激素分類按化學性質分類：含氮類、類固醇類按起源分類：下丘腦、垂體、內分泌靶腺按部位分類：正位、異位按功效分類：水鹽、物質、生長、生殖……按作用分類：促激素、靶腺激素糖皮質激素的臨床應用第4頁主題激素？

腎上腺糖皮質激素(glucocoticoids,GCs)

激素糖皮質激素的臨床應用第5頁糖皮質激素的臨床應用第6頁球狀帶束狀帶網狀帶性激素糖皮質激素氫化可松鹽皮質激素醛固酮糖皮質激素的臨床應用第7頁主要內容激素概念、起源及分類糖皮質激素作用、副作用及作用機制糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素臨床應用標準糖皮質激素在風濕病中應用糖皮質激素的臨床應用第8頁腎上腺皮質激素起源腎上腺皮質激素合成腎上腺皮質細胞利用血中膽固醇合成C21甾體，屬于類固醇激素（甾體激素），包含腎上腺糖皮質激素和鹽皮質激素人工合成腎上腺皮質激素類藥品——兩類與機體天然結構類似藥品對腎上腺皮質激素結構進行改造藥品糖皮質激素的臨床應用第9頁AB

DC腎上腺皮質激素基本結構糖皮質激素的臨床應用第10頁糖皮質激素基本結構AB

DC糖皮質激素的臨床應用第11頁可松C11位羥化糖皮質激素活性內源性糖皮質激素糖皮質激素的臨床應用第12頁外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4鹽皮質激素活性0.8C1=C2雙鍵結構無需肝臟活化親脂性增加糖皮質活性20鹽皮質活性0糖皮質活性鹽皮質活性親脂性增加糖皮質活性5鹽皮質活性0.5糖皮質激素的臨床應用第13頁生理效應：影響物質代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…激素糖皮質激素的臨床應用第14頁糖皮質激素是機體主要升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制各種外周組織葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2氧化過程降低機體組織對葡萄糖利用糖皮質激素生理作用——糖代謝糖皮質激素過多時，出現類固醇性糖尿病；糖皮質激素缺乏時則發生低血糖。糖皮質激素的臨床應用第15頁

糖皮質激素促進蛋白質分解代謝，抑制蛋白質合成，造成負氮平衡長久過量糖皮質激素可引發嚴重肌肉萎縮、骨質疏松、影響兒童生長發育糖皮質激素生理作用——蛋白質代謝糖皮質激素的臨床應用第16頁

糖皮質激素直接或經過增強兒茶酚胺和生長激素等脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產生作用；因其升高血糖作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使身體內總脂肪量增多。

超生理劑量糖皮質激素可改變身體脂肪分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質激素生理作用——脂肪代謝糖皮質激素的臨床應用第17頁皮質醇在生理情況下有較弱鹽皮質激素作用，可經過糖皮質激素受體促進鈉離子再吸收和鉀、鈣、磷離子排泌，即保鈉排鉀作用；皮質醇過多時，大量皮質醇可使11-羥類固醇脫氫酶代謝能力到達飽和而與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質激素引發鉀離子丟失另一個原因是因組織蛋白質分解增強而促使鉀離子從細胞內釋放。糖皮質激素生理作用—水和電解質代謝

糖皮質激素的臨床應用第18頁糖皮質激素藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用……糖皮質激素的臨床應用第19頁糖皮質激素藥理作用抗炎作用——藥理劑量抑制感染性和非感染性炎癥反應反抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應減輕或預防急性炎癥期炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和預防炎癥后期纖維化、粘連及疤痕形成糖皮質激素的臨床應用第20頁糖皮質激素作為抗炎藥品下調促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥糖皮質激素的臨床應用第21頁糖皮質激素——免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原作用調整淋巴細胞數量和分布改變干擾和阻斷淋巴細胞識別妨礙補體成份附于細胞表面抑制炎癥因子生成抑制抗體反應……糖皮質激素的臨床應用第22頁糖皮質激素藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對一些縮血管活性物質敏感性，改進微循環穩定溶酶體膜，提升機體對細菌內毒素耐受力廣泛應用于各種嚴重休克，尤其是感染性休克治療糖皮質激素的臨床應用第23頁糖皮質激素作用廣泛適應癥廣泛副作用廣泛AB

DC糖皮質激素的臨床應用第24頁1935年E.Kendall得到小牛GCs結晶1942年化學家們從腎上腺皮質中提取了28種甾體化合物，其中包含氫化可松和可松。1946年美國默克研究試驗室L.H.Sarett首次合成了可松（Cortisone)。1949年Hench首先用它治療RA并取得神奇效果，但很快發覺它有許多副作用。1950年，Kendall取得諾貝爾醫學獎。盡管它在臨床應用已近半個世紀，關于它風險和效益爭論一直連續不停。糖皮質激素臨床應用史糖皮質激素的臨床應用第25頁糖皮質激素副作用作用廣泛，副作用亦多(雙刃劍）藥源性激素增多撤藥綜合征糖皮質激素的臨床應用第26頁藥源性腎上腺皮質功效亢進

物質代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖糖皮質激素的臨床應用第27頁撤藥綜合征原發疾病復發HPA軸受抑，腎上腺皮質功效低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關節痛、肌痛糖皮質激素的臨床應用第28頁AP=ActivedProtein激活蛋白

糖皮質激素作用機理：基因調控作用機制糖皮質激素的臨床應用第29頁糖皮質激素作用機理其它學說非基因：細胞膜表面受體或細胞膜物理、化學相互作用，數分鐘出現效應炎癥時淋巴細胞增多及對應受體表示增多糖皮質激素的臨床應用第30頁糖皮質激素療效及不良反應差異與GR多態性相關

α-GR：GC發揮活性

β-GR：內源性GC抑制物糖皮質激素的臨床應用第31頁主要內容激素概念、起源及分類糖皮質激素作用、副作用及作用機制糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素臨床應用標準糖皮質激素在風濕病中應用糖皮質激素的臨床應用第32頁糖皮質激素類藥品使用注意事項口服給藥吸收速度與其脂溶性程度成正比注射給藥吸收速度則與其水溶性程度成正比90%以上糖皮質激素結合球蛋白和血漿白蛋白結合而無生物活性僅10%游離部分含有生物活性在體內分布無選擇性，但炎性反應部位血流量及血管通透性增加，其藥品濃度可高于其它部位糖皮質激素的臨床應用第33頁特殊情況下藥代動力學-肝臟疾病

肝臟疾病可影響強松向強松龍轉化，但同時亦降低它去除，總效應是強松龍濃度增加。腎臟疾病

GCS在慢性腎功效不全病人中濃度增加。老年人

肝臟和腎臟對GCS去除與年紀成反比。糖皮質激素的臨床應用第34頁特殊情況下藥代動力學-妊娠和哺乳

胎盤可把強松龍轉化為無活性強松，母體血與臍帶血強松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利經過胎盤，母體血與臍帶血濃度相同。強松和強松龍在母乳中濃度較低,不到新生兒內源性皮質醇1/10。孕婦和哺乳期婦女能夠應用強松糖皮質激素的臨床應用第35頁

糖皮質激素類藥品體內相互作用主要考慮以下相關原因：不良反應疊加致潰瘍藥品：非甾體解熱鎮痛藥致感染藥品：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥品：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥品：三環類抗抑郁藥致水腫藥品：蛋白質同化激素其它……糖皮質激素的臨床應用第36頁聯適用藥對糖皮質激素代謝影響GC增加去除%降低去除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(降低生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750糖皮質激素的臨床應用第37頁主要內容激素概念、起源及分類糖皮質激素作用、副作用及作用機制糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素臨床應用標準糖皮質激素在風濕病中應用糖皮質激素的臨床應用第38頁WhyWhatHow糖皮質激素？糖皮質激素的臨床應用第39頁腎上腺皮質激素類藥品在臨床各種疾病診療和治療應用較廣泛不合理使用造成不良后果無指征廣泛治療品種和劑量錯誤選擇使用方法及療程不合理安排給患者健康乃至生命造成重大影響糖皮質激素的臨床應用第40頁應規范使用及提升臨床正確應用水平合理給藥方案，防止或降低不良反應保障患者用藥安全，提升療效及降低醫藥費用正確掌握治療標準及合理使用腎上腺皮質激素類藥品糖皮質激素的臨床應用第41頁糖皮質激素類藥品使用注意從足量開始逐步減量長久用藥應尋找最適合最小維持量出現反跳現象應及時處理親密監測腎上腺糖皮質激素類藥品不良反應使用腎上腺鹽皮質激素類藥品也應注意適應癥、嚴格掌握劑量及療程。糖皮質激素的臨床應用第42頁激素類藥品臨床應用基本標準應用生理劑量作為替換治療時，無顯著不良反應。應用藥理劑量時，不良反應多與療程、劑量、用藥種類、使用方法及給藥路徑等有親密關系。

應注意藥理劑量不良反應糖皮質激素的臨床應用第43頁臨床應用一些似是而非問題一位需要服用潑尼松30毫克／天病人,有三種使用方法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日頓服，孰優孰劣，怎樣評判?一位需要靜脈注射激素病人，用地塞米松8毫克，還是甲強龍40毫克？每個月肌注一次長期有效激素代替每日口服激素非常方便，病人感覺也很好，怎樣評價這種療法?糖皮質激素的臨床應用第44頁選取何種糖皮質激素短效糖皮質激素(可松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質功效不全替換治療中效糖皮質激素(潑尼松):適合本身免疫性疾病治療長期有效糖皮質激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用糖皮質激素的臨床應用第45頁

糖皮質激素的臨床應用第46頁怎樣口服潑尼松?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產生8時高峰每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規律,長久用藥損害HPA軸糖皮質激素的臨床應用第47頁給藥方法短期給藥(療程短于2周):能夠3次/日長久給藥:大劑量2周內3次/日,以后改頓服小劑量不應3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合早期治療糖皮質激素的臨床應用第48頁選擇適當給藥方案連續大劑量方案大劑量沖擊治療連續小劑量療法隔日療法局部給藥甲強龍800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命并發癥安全,不抑制HPA軸,不產生骨質疏松,可出現頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發生率低,對骨質疏松發生率無影響普通在疾病控制后選取沒有單日給藥療效好強松>45mg/d>1w強松7.5-10mg/d糖皮質激素的臨床應用第49頁圍手術期用藥成人天天皮質醇分泌量5-25mg對一年以內應用激素長達幾周且處于應激狀態者應補充皮質激素分娩、大手術時皮質醇生理分泌量75－150毫克／天,術后24－48小時恢復正常術前給與100毫克氫化可松，術后每6小時一次，連續72小時糖皮質激素的臨床應用第50頁糖皮質激素減量指征病情已控制對糖皮質激素治療無反應出現嚴重毒副作用出現機會菌感染不能控制糖皮質激素的臨床應用第51頁糖皮質激素減量標準療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早次序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其它免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w糖皮質激素的臨床應用第52頁超長期有效糖皮質激素評價每個月肌肉注射一次這類藥品均為地塞米松等長久有效激素緩釋劑既方便又可維持療效,對基層醫生有吸引力藥效維持一個月,同時HPA軸受抑連續幾次體內生理曲線呈直線，危害可想而知局部應用尚可，不可長久重復使用糖皮質激素的臨床應用第53頁臨床應用一些似是而非問題一位需要服用潑尼松30毫克／天病人,有三種使用方法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日頓服，孰優孰劣，怎樣評判?一位需要靜脈注射糖皮質激素病人，用地塞米松8毫克，還是甲強龍40毫克？每個月肌注一次長期有效糖皮質激素代替每日口服糖皮質激素非常方便，病人感覺也很好，怎樣評價這種療法?糖皮質激素的臨床應用第54頁主要內容激素概念、起源及分類糖皮質激素作用、副作用及作用機制糖皮質激素應用注意事項糖皮質激素臨床應用標準糖皮質激素在風濕病中應用糖皮質激素的臨床應用第55頁

糖皮質激素認識過程50年代對照試驗表明糖皮質激素療效必定,副作用巨大60-70年代糖皮質激素應用慎重,能不用則不用80-90年代新