心臟病人非心臟手術麻醉第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟血流解剖圖解第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六影響心臟病人非心臟手術風險的因素心臟疾病本身的性質、程度和心功能狀態。手術疾病對呼吸、循環、肝、腎等重要器官功能的影響。手術創傷的大小。術中、術后的監測條件。麻醉和手術者的技術水平。第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病人非心臟手術對麻醉醫生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。術前能夠對病人做出準確的評估和充分的準備。熟悉各種麻醉藥對循環的影響及具備嫻熟麻醉技能。圍手術期各種早兆、危象的判斷及處理能力。

第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

術前評估----心功能分級目前多采用紐約心臟病協會四級分類法：Ⅰ級為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級為日常活動出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級為休息時也出現心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感。

第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前評估--心功能分級心功能Ⅰ~Ⅱ級病人可安全進行一般麻醉與手術。Ⅳ級病人麻醉和手術危險性很大。Ⅲ級病人經術積極準備使心功能改善，則可增加安全。第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前評估--心臟危險指數(Goldman)

項目內容計分病史

心肌梗死<6個月

10年齡>70歲

5體檢

第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀

11主動脈狹窄

3心電圖

非竇性節律，術前有房性早搏

7持續室性早搏>5次/min7一般內科情況

PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床

3腹內、胸外或主動脈外科

3急診手術

4總計53第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前評估----心臟危險指數心功能分級與心臟危險因素記分對圍術期心臟并發癥及心臟原因死亡的關系

心功能分級Goldman’s計分

心因死亡(%)危及生命的并發癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查—心電圖常規心電圖心臟病人常規心電圖檢查多數存在不同的異常，如心肌缺血、節律異常和傳導異常等，但部分病人心電圖也可以正常。作為術準備與治療的依據，而且有助于術中、術后的處理和鑒別。第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查—心電圖心電圖運動試驗用于常規心電圖正常，而疑有冠心病。運動試驗時HR-SBP乘積，作為圍術期心臟病人對麻醉及手術應激反應的承受能力的粗略評估。不能達最大預計心率的85%即出現明顯ST段壓低，圍術期心臟并發癥發生率達24.3%；可達最大心率而無ST段變化則為6.6%。ST段壓低，反應心內膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區室壁運動異常。血壓下降則提示存在嚴重心臟病，應終止試驗。第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查—心電圖動態心電圖用于術前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況。用于術后連續監測。動態心電圖檢查心肌缺血敏感性可達92%，特異性88%，陰性預計值99%。對于運動受限且常規心電圖正常的病人，動態心電圖檢查有其價值。第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查--超聲心動圖

常規超聲心動圖

可了解心室壁運動情況、室壁厚度、有無室壁瘤，心肌收縮及收縮時共濟失調，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分數等。經食道超聲多普勒可動態連續監測上述指標，及早發現心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術的效果，目前常用于心血管術中的監測。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查--超聲心動圖超聲心動圖應激試驗用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg靜脈給藥，使HR增快達到預計目標。以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現異常或原有異常活動是否加重，從而判斷心肌缺血及其嚴重程度。此檢查適用于運動耐量試驗、常規心電圖正常的病人，其結果有助于預示圍術期心臟并發癥的發生率。第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查--心肌放射性顯影

靜脈注射放射性物質201鉈可隨血流進入心肌細胞，分布程度與供應心肌細胞血流成正比。心肌缺血則表現缺血區放射性物質減少或缺失。此檢查對判斷冠狀動脈病變的敏感性和特異性均優于心電圖運動試驗。第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前檢查--冠狀動脈造影冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標準。冠狀動脈造影的指征包括藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴重心絞痛發作。心絞痛進行性加重。心電圖運動試驗陽性。放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。超聲心動圖應激試驗異常、提示缺血。第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前綜合評估--心臟病人進行非心臟手術圍術期心血管評價指南(1996)

臨床估計、病史、體格檢查近期心肌梗死不穩定冠脈綜合癥失代償心力衰竭病理性心律失常嚴重瓣膜疾病輕度心絞痛有心梗史代償性心力衰竭糖尿病老年ECG異常非竇性節律腦血管意外史高血壓未控制急診手術CABG<5年無癥狀2年內作心臟評估至今無變化計劃外科手術高危病人中危病人低危病人冠脈造影取消或延遲手術內科治療考慮體能良好或中等(>4METs)體能差(<4METs)低、中危手術高危手術手術室無創檢查考慮冠脈造影體能差(<4METs)高危手術低、中危手術體能良好或中等(>4METs)手術室第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前綜合評估--心血管危險因素臨床預示

高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴重或不穩定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴重心律失常(高度A-V傳導阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制)4.嚴重瓣膜病變

1.心絞痛不嚴重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導阻滯、ST-T異常)3.非竇性節律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前綜合評估--體能狀態體能狀態是指病人的體力活動能力。用代謝當量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時的氧消耗，為基礎單位。>7METs：良好體能狀態；4~7METs：中等體能狀態為；<4METs：體能狀態差。

第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前綜合評估--體能狀態1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱戶內活動行走日常家務勞動平地行走1~2街區平地行走3.2~4.8km/h輕體力活動、清潔工作

上樓或登山平地行走3.2~4.8km/h短距離跑重家務勞動、擦地板、搬家具中等體育活動：跳舞、高爾夫球、投擲籃球、保齡球

參加劇烈體育活動：游泳、單打網球、足球、籃球、滑雪等

第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術前綜合評估--外科手術危險性

高危手術

中危手術

低危手術

急診大手術，尤其是老年病人主動脈或其他大血管手術周圍血管手術長時間手術，伴大量液體和/或血液丟失頸動脈內膜剝脫術頭、頸部手術胸、腹腔內手術矯形、前列腺手術內窺鏡操作體表手術白內障手術乳房手術心臟意外危險發生率>5%心臟意外危險發生率<5%心臟意外危險發生率<1%第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六決定手術的因素急癥或擇期手術心臟危險因素內科治療或CABG史，需進一步檢查或治療全身耐受情況(METs)手術危險性(范圍大小、時間長短及出血多少)

第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六推遲手術的因素高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人低危預測因素+全身耐受力較差的病人中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術的病人。

第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--心血管用藥

術前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥，應繼續用至手術日當天。須了解術前病人的用藥種類、用量、用藥時間，以便評估對術中各種用藥產生的相互影響。第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--心血管用藥β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發心絞痛、心肌梗死后病人。對β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯合應用則可取得良好的治療效果。β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯合應用，尤其有傳導異常或左室功能受損病人。可與硝苯地平和尼卡地平合用。第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--心血管用藥抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復合制劑、β和α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑等。如心功能不全使用ACE抑制藥優于β受體阻滯劑。術前均不必停藥，用藥至術日晨。第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--心血管用藥洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率。目前主要用地高辛，一般主張在術前一天或手術當天停用，術中和術后根據情況經靜脈用藥。第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--心血管用藥利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人。會引起低鉀，通常連續用藥兩周以上，即使血鉀在正常范圍，體內總鉀常下降30~50%。術前應注意補鉀使血鉀>3.5mmol/L。

如長時間利尿應與保鉀利尿藥合用。利尿還引起的血容量減少，術前應適當糾正。第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備--麻醉前用藥

主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮靜催眠藥：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等。抗膽堿類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品。中樞性α受體激動藥：鎮靜、抗焦慮、鎮痛、鎮吐，又有減少腺體分泌和穩定術中血流動力學的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導阻滯或竇房節功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑。第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備—心血管藥及設備根據病情需要在麻醉前必須備好各種可能需用的各種心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強心藥和抗心律失常藥等。單次和連續用藥均稀釋備妥，方便急救隨時可用。麻醉機、輸注泵、監測、除顫等設備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時應用所需藥物。

第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉前準備—監測監測應根據心臟病變和手術情況、所具有的裝備和技術水平等進行選擇。心臟病人心功能良好者，進行低、中危擇期手術，可進行常規監測，包括無創血壓、脈搏血氧飽和度，連續心電圖。心功能較差或一般心臟病人施行大手術，除常規監測外，還應監測IBP和CVP。嚴重心功能不全或心臟病變嚴重，特別是左右心功能可能發生不一致時，應放心臟漂浮導管。所有病人均應隨時按需要監測血氣和電解質。第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉原則

麻醉關鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原則就是通過調控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術期心肌氧供需保持平衡。

第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六影響心肌氧供需的因素

心肌氧供

心肌氧需

影響冠脈血流的因素

主要因素

冠狀動脈阻塞

、痙攣

冠脈自動調節力

主動脈舒張壓

心率加快

心肌內所受壓力

側支循環

血液粘稠度

心率加快

心肌收縮性增加

室壁張力增加

前負荷增加

后負荷增加

影響血液攜氧能力的因素

血紅蛋白含量

血紅蛋白氧飽和度

氧離解曲線的形態及位置次要因素

心電激動耗能

心肌基礎氧需

泵血所作外功第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉中需解決的關鍵問題應盡力避免和治療心動過速。積極治療心律失常，尤其嚴重的心律失常(頻發室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學劇烈波動，并及時適量應用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。糾正電解質和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強監測，及時發現和處理循環功能不全的先兆和各種并發癥。第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—總要求心臟病方面考慮：病變類型、嚴重程度及治療情況，手術疾病對心臟病及血流動力造成的影響。手術方面考慮：手術部位、類型、手術大小和時間長短及其對血流動力的影響。無論何種麻醉均應達到下述要求：鎮痛完全，避免過度應激。無明顯心肌抑制作用。不明顯影響心血管系統的代償能力。不增加心肌氧耗和促發心律失常。第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--局部和神經阻滯僅適用于體表和肢體小手術。需鎮痛完全，并避免病人緊張。可適量輔助應用鎮靜、鎮痛藥。第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--椎管內阻滯

蛛網膜下腔阻滯：平面應<T10，以免血壓劇降，注意補充血容量。適用于會陰、肛門和下肢手術，也可用于前列腺、膀胱、和子宮等手術。連續硬膜外阻滯：分次小量用藥對血壓的影響較緩和，術中加強管理、適量補充血容量，可維持血流動力學的穩定。如病人心功能良好，即使是上腹部手術也可選用。術后保留導管鎮痛，對危重病人有利。第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉是心臟病人非心臟手術的主要麻醉方法。尤其對病情嚴重、心功能不全、手術復雜、長時間手術以及術中會引起顯著的血流動力學不穩定等，均主張全身麻醉。全麻醉的兩個關鍵環節是麻醉誘導和拔管蘇醒。第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉麻醉誘導無交感和副交感神經系統過分興奮或抑制，盡量減少對血流動力學的影響。既要足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應，又要避免奉過深而明顯抑制循環功能。聯合誘導常可更平穩、更安全。麻醉誘導給藥一定要緩慢，甚至分次給藥，以逐步加深麻醉。第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉可根據情況用小量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等減輕氣管插管的應激反應。同時需備好如麻醉黃素、多巴胺、苯腎上腺素和阿托品等升壓和增加心率的藥物。心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進行麻醉誘導。常用的靜脈麻醉和鎮痛藥均可應用。重要的是根據各藥特點及病人情況均靈活應用，以達到揚長避短，這比選用何種藥物更為重要。

第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉全麻維持各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮痛藥均可用于麻醉維持。常用吸入麻醉藥可擴張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。>1MAC均會抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。全賃靜脈麻醉雖可以應用，掌握不當易出現麻醉偏淺。宜采用靜吸復合全麻，且易于調控。

第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉蘇醒及拔管麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發生心臟意外。病人深麻醉下較清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技術：有效鎮痛、排盡吸入麻醉藥及拮抗肌松效應，以異丙酚維持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前應用小劑量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等，以減輕或避免吸痰拔管期間的心血管應激反應。

第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—聯合麻醉硬膜外阻滯可有效阻斷手術刺激和減輕應激反應，阻滯支配心臟的交感活動而消除冠脈反射性收縮。全身麻醉可使病人無意識、無記憶、肌肉松弛及有效通氣。兩者聯合可取長補短，利用各自優點，降低應激反應，使麻醉更平穩，利于心率和血流動力的穩定。清醒迅速、拔管早，降低術后躁動的發生。方便術后硬膜外鎮痛，有利于術后血流動力的穩定和降低心肌缺血的機率，減少術后呼吸和循環系統并發癥。第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—聯合麻醉聯合麻醉時注意要點：避免兩種麻醉誘導的峰效應重疊。有些特殊情況，可利用其重疊以減輕氣管插管反應。及時補充血容量，必要時可用血管活性藥，并避免硬膜外和全麻同時追加用藥。整個手術過程中，何種占主導地位，可根據病情、手術需要、進程等變化作相應調整。麻醉誘導和維持的用藥種類和方法不應千篇一律，需根據病人病理生理特點、手術需要及其變化等進行合理的聯合。第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六冠心病人術前主要危險因素

1、不穩定心絞痛

2、3～6個月內急性心肌梗塞

3、充血性心衰4、頑固性室性心律失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄

6、心臟擴大

7、休息狀態ECG缺血表現8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術

10、胸腔或上腹部手術第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--冠心病

冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術期心肌氧供需保持平衡。

第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--冠心病以往認為心肌梗死后6個月內不宜進行非心臟手術，其原因是易發生心肌再梗死。國外研究顯示心肌梗死>6個月，術后再梗發生率為6%；3~6個月為15%；<3個月為30%。近年資料顯示6個月內有過心肌梗死史，圍術期心臟并發癥與死亡率未必顯著增加。對于限期手術病人，一般梗死后1~2月就可進行手術。但高危病人需進一步檢查以決定是否需先進行冠成形或搭橋手術。第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心梗冠心病人圍術期再心梗發生率第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--冠心病圍術期心肌缺血的臨床估計方法心電圖食道超聲肺動脈楔壓缺血發現敏感性特異性其它用處創傷程度結果分析適用范圍ST-T改變中高心臟節律、傳導無容量、可自動圍術期室壁順應性改變高中容量、收縮性、CO中困難、不能自動術中順應性改變低低CO、壓力、阻力高中圍術期第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--冠心病

圍術期管理目標預防交感神經系統活性增強：術前解除緊張、焦慮；術中用麻醉藥和β阻滯劑預防應激反應和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥可達目的。預處理心肌。第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病

由于病變瓣膜和性質不同，其麻醉特點各有不同。

二尖瓣狹窄使血流進入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導致肺水腫和右心負荷增加而衰竭。嚴重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術刺激強烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發生肺水腫。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病麻醉的關鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴張藥以減輕右心負荷。嚴重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴張或置換前，不宜行一般擇期手術。第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病二尖瓣關閉不全左室收縮時部分血流返回至左房，舒張時則左室充盈增加，使左室前負荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加。二尖瓣關閉不全麻醉的危險性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點是控制血壓略低于術前基礎水平，心率80~90次/min，以減少二尖瓣返流。第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動脈，因此左室的前、后負荷均增加。排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特點是避免心動過速，從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進一步減少，又要避免心動過緩使心排血量下降；同時維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血。

第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣關閉是左室舒張期主動脈內血液返流至左室，使得左室前負荷增加，同時動脈舒張壓下降。麻醉要點是避免心動過緩，以免使血液返流進一步增加，同時要維持一定的舒張壓(>40mmHg)，以保證心肌的灌注。

第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病各種瓣膜性心臟病非心臟手術麻醉特點

病變

特征麻醉特點前負荷

后負荷

目標避免ASARMSMR增加增加正常增加增加降低正常降低保持竇性節律增加前向血流心室率70~80心室率80~90心動過速或過緩、低血壓心動過緩心動過速、肺血管收縮心肌抑制第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--先天性心臟病從麻醉角度及肺血流變化的特點，將先心分為三類肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等。肺血流減少：法洛四聯癥、肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、向心性間隔肥厚等。第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--先天性心臟病肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進性病變而致肺動脈高壓。心排血量和心室容量負荷增加。增粗的肺血管和擴大的左心房常可壓迫小氣道和左總支氣管。肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動靜脈血混合，病人均有紫紺。流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供/需不穩定。第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--先天性心臟病

肺血流增多：適當降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、無嚴重肺動脈高壓，麻醉處理和正常人類似。肺血流減少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，從而使右向左分流的進一步增加、紫紺加重。避免血壓下降，及時用升壓藥維持血壓。控制呼吸時氣道壓不宜持續過高。流出道阻塞：保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能。第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--縮窄性心包炎心臟活動受限，每搏量明顯受限且幾乎固定不變。心排血量的提高主要有賴于心率增快。血壓偏低、脈壓差小，靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水

第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點--縮窄性心包炎麻醉要點