湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范

---護(hù)理工作關(guān)鍵制度中南大學(xué)湘雅醫(yī)院王曙紅醫(yī)療護(hù)理核心制度1/77護(hù)理工作關(guān)鍵制度4.執(zhí)行醫(yī)囑制度3.分級護(hù)理制度2.值班、交接班制度1.查對制度醫(yī)療護(hù)理核心制度2/77護(hù)理工作關(guān)鍵制度8.消毒隔離制度7.護(hù)理安全管理制度6.護(hù)理不良事件處理與匯報(bào)制度5.搶救制度醫(yī)療護(hù)理核心制度3/77一、查對制度醫(yī)療護(hù)理核心制度4/77

醫(yī)囑查對輸血查對手術(shù)安全核查無菌物品查對發(fā)藥、注射、輸液查對查對制度貫通于護(hù)理工作全過程？醫(yī)療護(hù)理核心制度5/77醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑應(yīng)班班查對、每日總對，并設(shè)總查對登記本。2、任何醫(yī)囑經(jīng)查對無誤后方可執(zhí)行。3、對醫(yī)囑有疑問時(shí)，經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。4、單線班處理醫(yī)囑，由下一班查對。5、醫(yī)囑處理后應(yīng)再次查對并署名。醫(yī)療護(hù)理核心制度6/77發(fā)藥/注射/輸液查對制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對二注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、濃度、藥名、劑量、使用方法、時(shí)間

三注意：藥品用物質(zhì)量，配伍禁忌、用藥后反應(yīng)。醫(yī)療護(hù)理核心制度7/77怎樣了解三查查對三次？有三人查對？查對三個(gè)步驟？你做到了嗎？人人查對三個(gè)步驟醫(yī)療護(hù)理核心制度8/7701床王漂亮5%G.S100mlivbydripQD床號姓名濃度藥名劑量使用方法時(shí)間七對醫(yī)療護(hù)理核心制度9/77包裝是否完好2、備藥時(shí)檢驗(yàn)藥品用物質(zhì)量，任何一項(xiàng)不合要求不得使用。標(biāo)簽是否清楚，藥液有沒有渾濁等是否在使用期內(nèi)醫(yī)療護(hù)理核心制度10/773、備藥后經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。4、麻醉藥使用后要保留空安瓿，同時(shí)在毒、麻藥品管理統(tǒng)計(jì)本登記并署名。醫(yī)療護(hù)理核心制度11/775、使用各種藥品時(shí)，注意有沒有配伍禁忌。6、發(fā)藥注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)，查對無誤后方可執(zhí)行。7、輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人查對后方可使用。醫(yī)療護(hù)理核心制度12/77輸血查對制度交配血查對制度1、認(rèn)真查對交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單。2、抽血前須貼好標(biāo)簽或條形碼，標(biāo)簽要清楚無誤。3、抽血時(shí)兩名護(hù)士查對無誤后方可執(zhí)行。4、抽血時(shí)對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新查對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)療護(hù)理核心制度13/77輸血查對制度

取血查對制度

1、取血時(shí)，查對血袋上姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血匯報(bào)單相符。

2、檢驗(yàn)血液使用期及外觀。

醫(yī)療護(hù)理核心制度14/77輸血查對制度輸血過程查對制度1、輸血前２名醫(yī)護(hù)人員查對原始血型匯報(bào)單和交叉配血匯報(bào)單。2、輸血后再次查對并雙人署名。3、原始血型單及交叉配血匯報(bào)單粘貼在病歷中保留；血袋冷藏保留24小時(shí)備查。醫(yī)療護(hù)理核心制度15/77無菌物品查對制度１、使用無菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢驗(yàn)包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢驗(yàn)滅菌日期、使用期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。２、使用已啟用滅菌物品，應(yīng)檢驗(yàn)開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有沒有污染。醫(yī)療護(hù)理核心制度16/77手術(shù)安全核查制度患者進(jìn)入手術(shù)室前核查

1、科室、床號、住院號、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗(yàn)、影像學(xué)資料等。2、佩戴手腕牌。

3、珍貴物品不帶入手術(shù)室。醫(yī)療護(hù)理核心制度17/77患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師主持，三方署名。手術(shù)開始前：主刀醫(yī)師主持，三方署名?；颊唠x開手術(shù)室前：巡回護(hù)士主持，三方署名。醫(yī)療護(hù)理核心制度18/77術(shù)中用藥核查：手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師查對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。醫(yī)療護(hù)理核心制度19/77二、值班、交接班制度１、值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院要求上班時(shí)數(shù)與護(hù)士長安排班次值班，不得私自降低和變動(dòng)值班時(shí)間。

禁止私自換班２、應(yīng)嚴(yán)格恪守各項(xiàng)規(guī)章制度，做到“四輕”、“十不”。，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理核心制度20/77３、勤加巡視，了解病區(qū)動(dòng)態(tài)，親密觀察患者病情與心理狀態(tài)，確保各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)完成。４、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接本。５、在交班前完成本班各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)為下一班做好用物準(zhǔn)備，做到“十不交接”醫(yī)療護(hù)理核心制度21/77科室護(hù)理交班志醫(yī)療護(hù)理核心制度22/77科室用物交接本醫(yī)療護(hù)理核心制度23/77６、需要下一班完成治療和護(hù)理，必須口頭、文字交接清楚7、接班者提前１５分鐘上班進(jìn)行交接，對全部患者進(jìn)行床旁交接。8、晨間集體交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)匯報(bào)危重患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診療及治療護(hù)理情況，晨會(huì)時(shí)間不超出１５分鐘。醫(yī)療護(hù)理核心制度24/77三、分級護(hù)理制度各醫(yī)院、各科室依據(jù)分級護(hù)理制度要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理項(xiàng)目，在病區(qū)醒目位置公告。依據(jù)患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護(hù)理級別醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)該遵醫(yī)囑按疾病護(hù)理常規(guī)實(shí)施分級護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理核心制度25/77科室分級護(hù)理公告醫(yī)療護(hù)理核心制度26/77特級護(hù)理

（1）病情依據(jù)1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者。2）重癥監(jiān)護(hù)患者。3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者。4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。醫(yī)療護(hù)理核心制度27/77特級護(hù)理（2）護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1）嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征。2）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。3）依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4）依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。（附基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容）。5）保持患者舒適和功效體位。6）實(shí)施床旁交接班。醫(yī)療護(hù)理核心制度28/77特級護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療護(hù)理核心制度29/77一級護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）病情趨向穩(wěn)定重癥患者。2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者。4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生改變患者。

醫(yī)療護(hù)理核心制度30/77一級護(hù)理（2）護(hù)理要求1）每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。2）依據(jù)患者病情，測量生命體征。3）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4）依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。5）提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療護(hù)理核心制度31/77特級護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療護(hù)理核心制度32/77二級護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）病情穩(wěn)定，仍需臥床患者。2）生活部分自理患者。（2）二級護(hù)理要求1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。2）依據(jù)患者病情，測量生命體征。3）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4）依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。5）提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理核心制度33/77二級護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療護(hù)理核心制度34/77三級護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）生活完全自理且病情穩(wěn)定患者。2）生活完全自理且處于康復(fù)期患者。（2）護(hù)理要求1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。2）依據(jù)患者病情，測量生命體征。3）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法。4）提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療護(hù)理核心制度35/77四執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士校對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。2、按照醫(yī)囑內(nèi)容與時(shí)間，正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)覺可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改，需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并署名。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、恪守操作規(guī)程和給藥標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防缺點(diǎn)事故發(fā)生，需要下一班執(zhí)行醫(yī)囑，要交待清楚，并有文字統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療護(hù)理核心制度36/77四、執(zhí)行醫(yī)囑制度4、長久醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間普通安排以下：Qd

8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00醫(yī)療護(hù)理核心制度37/77四執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果及不良反應(yīng)。6、手術(shù)、分娩應(yīng)停頓術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。7、對于口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，留安瓿于搶救后再次查對；搶救后醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑并署名。。8、未能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理并統(tǒng)計(jì)。9、無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士普通不得私自用藥。在緊急情況下，為搶救患者生命，護(hù)士應(yīng)先行必要緊搶救護(hù)，做好統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療護(hù)理核心制度38/77五、搶救制度1、各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。2、搶救物品、器材及藥品必須完備，專員保管、定位放置、定量儲(chǔ)存，全部搶救設(shè)施處于完好狀態(tài)，。搶救車不上鎖、但需貼封條，并注明時(shí)間和貼封條者姓名。搶救車未用，每七天也需要清理。醫(yī)療護(hù)理核心制度39/77五、搶救制度3、護(hù)士熟練掌握搶救車內(nèi)用物使用方法和搶救操作技術(shù)。4、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，如醫(yī)師暫未趕到，應(yīng)依據(jù)病情實(shí)施力所能及搶救辦法，如徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、建立靜脈通路等。5、參加搶救人員必須分工明確，緊急配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救流程。醫(yī)療護(hù)理核心制度40/77五、搶救制度6、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情改變，對危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。搶救期間應(yīng)有專員守護(hù)。7、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)用藥劑量、方法及患者情況，正確處理口頭醫(yī)囑。8、及時(shí)與患者家眷或單位聯(lián)絡(luò)。醫(yī)療護(hù)理核心制度41/77五、搶救制度9、對病情改變、搶救經(jīng)過、各種用藥等予詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，并加以注明。10、搶救結(jié)束后，做好器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。醫(yī)療護(hù)理核心制度42/77六、護(hù)理不良事件處理與匯報(bào)制度1、護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中，未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生一切與治療目標(biāo)無關(guān)事件，如護(hù)理缺點(diǎn)、藥品不良反應(yīng)、意外事件等。醫(yī)療護(hù)理核心制度43/77

2、發(fā)生“護(hù)理不良事件”處理？

原則：采取積極的補(bǔ)救措施，最大限度的降低對患者的損害。注意事項(xiàng)：各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成患者損害的藥品、器具均因妥善保管，不得擅自處理，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。責(zé)任歸屬：凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教老師及安排者承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療護(hù)理核心制度44/773、“護(hù)理不良事件”上報(bào)程序普通不良事件：當(dāng)事人及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人馬上匯報(bào)護(hù)士長、科主任或總值班人員，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)匯報(bào)，重大事件匯報(bào)時(shí)限不超出15分鐘。醫(yī)療護(hù)理核心制度45/773、“護(hù)理不良事件”上報(bào)程序護(hù)理部于普通不良事件7日內(nèi)，嚴(yán)重不良事件1-2日內(nèi)組織討論分析，填寫不良事件匯報(bào)表2份?？剖以O(shè)置護(hù)理缺點(diǎn)登記本，每個(gè)月組織討論分析會(huì)，并向護(hù)理部遞交護(hù)理缺點(diǎn)登記本。醫(yī)療護(hù)理核心制度46/77不良事件匯報(bào)流程表當(dāng)事人職稱工作年限匯報(bào)人與當(dāng)事人關(guān)系患者姓名診療住院號發(fā)生事件上報(bào)時(shí)間發(fā)生經(jīng)過（時(shí)間、地點(diǎn)、時(shí)間內(nèi)容、后果、補(bǔ)救方法及結(jié)果）匯報(bào)人署名日期科內(nèi)討論分析（原因、教訓(xùn)、性質(zhì)、處理意見）護(hù)士長署名日期護(hù)理部質(zhì)量安全會(huì)議分析及處理意見護(hù)理部署名日期醫(yī)療護(hù)理核心制度47/774、結(jié)果分析

科室內(nèi)部縱向比較+與其他科室橫向比較+與標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐的比較趨勢分析個(gè)案分析通過對特殊典型的個(gè)案分析，舉一反三護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)組員對上報(bào)資料分析討論醫(yī)療護(hù)理核心制度48/775、處罰及獎(jiǎng)勵(lì)

勉勵(lì)主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理不良事件。

對發(fā)生差錯(cuò)、事后不按要求上報(bào)，有意隱瞞科室與個(gè)人，按情節(jié)輕重與對應(yīng)處罰。醫(yī)療護(hù)理核心制度49/77七、護(hù)理安全管理制度1、患者安全管理2、環(huán)境安全管理3、防火安全管理4、停電安全管理5、用氧安全管理6、防盜安全管理醫(yī)療護(hù)理核心制度50/771、患者安全管理

1、評定患者危險(xiǎn)原因（我院跌倒評定表、壓瘡危險(xiǎn)原因評定表等），做好安全宣傳教育工作。2、落實(shí)床邊安全護(hù)理辦法，預(yù)防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。3、針頭、玻璃等銳器在操作完成后必須回收如銳器盒，勿遺留在病房。4、實(shí)施門禁管理，嚴(yán)格執(zhí)行出入人員核查與管理，尤其是新生兒科和無陪護(hù)病區(qū)。

醫(yī)療護(hù)理核心制度51/772、環(huán)境安全管理

營造安全病室環(huán)境，保持地面清潔干燥，防滑倒。醫(yī)療護(hù)理核心制度52/772、環(huán)境安全管理

供患者使用物品合理放置（床頭柜擺放），便于患者拿取。

提供足夠照明（夜間照明燈）。

各類標(biāo)識(shí)應(yīng)落實(shí)到位，如洗手間、浴室防滑標(biāo)志。飲水機(jī)、微波爐使用有提醒標(biāo)識(shí)和使用指導(dǎo)。

使用說明醫(yī)療護(hù)理核心制度53/772、防火安全管理1、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止自帶電器。2、保持消防通道通暢，有顯著標(biāo)識(shí)，不堆堵雜物。3、消防設(shè)施完好（滅火器等）。4、組織進(jìn)行消防安全知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練應(yīng)用消防設(shè)施、熟悉安全通道。醫(yī)療護(hù)理核心制度54/775、用氧安全管理

“四防”標(biāo)志顯著

對用氧患者做好宣傳教育工作6、防盜安全管理做好宣傳教育，珍貴物品不放在病區(qū)晚9:00勸導(dǎo)探視人員離開，鎖大門。最好每個(gè)病區(qū)有保安值班。當(dāng)代化醫(yī)院要實(shí)施門禁系統(tǒng)管理；

加強(qiáng)巡視，發(fā)覺可疑人員，及時(shí)匯報(bào)。醫(yī)療護(hù)理核心制度55/77八、消毒隔離制度1、成立院內(nèi)感染管理小組，各科室設(shè)兼職質(zhì)控員。2、各臨床部門人流、物流符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科室與其它科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨(dú)出入通道。3、嚴(yán)格恪守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。4、診療物品按要求消毒滅菌。5、護(hù)理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床單位終末料理。6、按照《醫(yī)院感染管理方法》要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離方法。對特殊感染和傳染性疾病患者采取對應(yīng)隔離方法。7、準(zhǔn)確配制各種消毒液，定時(shí)檢測消毒液濃度及消毒效果。8、洗手設(shè)施符合要求，工作人員嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生管理要求。預(yù)防交叉感染。9、不準(zhǔn)穿污染工作服進(jìn)食堂、商場、會(huì)議室等。10、無菌操作時(shí)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作流程：醫(yī)療護(hù)理核心制度56/77湘雅醫(yī)院護(hù)理關(guān)鍵制度九、護(hù)理文書書寫制度十、通知制度十一、新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二、危重患者上報(bào)制度十三、藥品管理制度醫(yī)療護(hù)理核心制度57/77湘雅醫(yī)院護(hù)理關(guān)鍵制度十四、護(hù)理病歷討論制度十五、護(hù)理投訴管理制度十六、危重患者護(hù)理查房會(huì)診制度十七、醫(yī)療廢物處理制度十八、病室管理制度十九、干部醫(yī)療保健工作制度醫(yī)療護(hù)理核心制度58/77一、護(hù)理文書書寫制度

三測單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、長久醫(yī)囑單、暫時(shí)醫(yī)囑單、長久醫(yī)囑執(zhí)行單、入院通知書、入院患者護(hù)理評定、病室護(hù)理交班志等，其中我院前5項(xiàng)整理人病歷。

1、護(hù)理文書包含：醫(yī)療護(hù)理核心制度59/772、書寫要求：

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄，簽全名藍(lán)黑墨水筆書寫，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整、字跡清晰，出現(xiàn)錯(cuò)字劃雙橫線，更改并簽名實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的內(nèi)容應(yīng)經(jīng)職業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名因搶救未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班者搶救后6h內(nèi)補(bǔ)記采用公歷年、北京時(shí)間、24小時(shí)制及法定計(jì)量單位記錄多與主管醫(yī)師溝通，保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性護(hù)士長及科室書寫質(zhì)控組不定時(shí)檢查，保證書寫規(guī)范醫(yī)療護(hù)理核心制度60/77十通知制度1、安全通知制度

做好入院宣傳教育，交待防盜等注意事項(xiàng)

住院期間未經(jīng)醫(yī)生同意，不得私自離院

老人、小孩、神智不清患者須加護(hù)欄，留陪護(hù)

輸液過程中不得私自調(diào)整輸液速度

禁止酗酒吸煙及使用私人電器

醫(yī)療護(hù)理核心制度61/772、護(hù)理操作前通知制度

詳細(xì)解釋操作目標(biāo)及必要性，緩解患者擔(dān)心，取得配合。

熟練掌握各項(xiàng)操作技能，誠心對待患者

操作失敗時(shí)，應(yīng)表示歉意醫(yī)療護(hù)理核心制度62/773、應(yīng)用保護(hù)性約束通知制度

需對昏迷或精神障礙者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，先與家眷溝通，取得了解及配合；如不一樣意，要簽字為證，意外后果自負(fù)。

對清醒患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者解釋清楚。

勤觀察，做好約束處皮膚護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理核心制度63/77十一、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)含有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性和安全性；同時(shí)不違反倫理道德，符合相關(guān)法律法規(guī)及科室工作需要，有利于提升護(hù)理質(zhì)量。2、申報(bào)程序：護(hù)士長填寫申請審批表科主任同意簽字護(hù)理部論證、考察院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展醫(yī)療護(hù)理核心制度64/77十一、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度3、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)征得患者本人同意，對置入性操作技能所使用材料必須具備相關(guān)證件并留復(fù)印件存檔備查。4、項(xiàng)目申請人對項(xiàng)目負(fù)直接管理責(zé)任，護(hù)理部掌握開展情況，必要時(shí)推廣進(jìn)行推廣。醫(yī)療護(hù)理核心制度65/77十二危重患者上報(bào)制度1、臨床科室收住危重病人，在要求時(shí)間向科護(hù)士長匯報(bào)（包含科室、床號、姓名、年紀(jì)、性別、診療、下病危時(shí)間、簡明病情）。2、科護(hù)士長填寫“危重病人上報(bào)登記本”，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，必要時(shí)組織大科會(huì)診或報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)理部在接到會(huì)診申請后，24小時(shí)內(nèi)組織相關(guān)護(hù)理教授進(jìn)行全院會(huì)診。醫(yī)療護(hù)理核心制度66/77十三藥品管理制度1、科室設(shè)專員負(fù)責(zé)藥品管理，每七天定時(shí)全方面清理藥柜，發(fā)覺藥品過期或變質(zhì)馬上封存或銷毀，發(fā)覺藥品有異常時(shí)，匯報(bào)對應(yīng)部門。2、各科室藥品應(yīng)依據(jù)需要定基數(shù)，工作人員不得私自挪用。3、藥品標(biāo)簽完整、清楚，外用、口服、注射、靜脈用藥分別放置、分類保管，10%氯化鉀、10%氯化鈉等藥品分別單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。醫(yī)療護(hù)理核心制度67/77十三藥品管理制度4、搶救藥品配置基數(shù)、統(tǒng)一編號、放于搶救車內(nèi)；治療室另外備一定數(shù)量搶救藥品，以隨時(shí)補(bǔ)充搶救車。5、珍貴藥品注明床號及姓名，單獨(dú)存放；毒、限、劇藥設(shè)專柜存放并加鎖。6、麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按《麻醉藥品和精神藥品條例》進(jìn)行管理，做到“五專”醫(yī)療護(hù)理核心制度68/77十四護(hù)理病例討論制度1、建立科室病歷討論統(tǒng)計(jì)本，專員負(fù)責(zé)，做好統(tǒng)計(jì)。2、討論病例：在院或出院疑難病例、死亡病歷。3、各科室每個(gè)月最少組織一次護(hù)理病例討論。4、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)生組織死亡病歷討論，同時(shí)組織全體護(hù)士對死亡病例進(jìn)行討論。5、護(hù)理部每年組織12次護(hù)理病例討論（各片區(qū)每個(gè)月組織一次），護(hù)理部主任級相關(guān)護(hù)理教授參加。醫(yī)療護(hù)理核心制度69/77十五護(hù)理投訴管理制度1、何謂護(hù)理投訴？

護(hù)理工作中，因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等原因而引發(fā)患者及家眷不滿，以口頭或書面方式反應(yīng)到護(hù)士長，或相關(guān)部門反饋到病室意見。醫(yī)療護(hù)理核心制度70/772、護(hù)理投訴處理