.模板1：反流性食管炎淺表性胃炎1.主觀資料：反酸，胃痛半月。謝謝閱讀自服“法莫替丁”癥狀緩解不明顯。2.客觀資料：一般情況可，大小便正常。2015-08-25）胃鏡示：反流性食管炎，淺表性胃炎。精品文檔放心下載3.評估：反流性食管炎淺表性胃炎4.處置計劃：1.嗎丁啉片2片口服1日2次胃達喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑腸溶片1粒口服1日3次2.清淡飲食模板2：反流性食管炎1.主觀資料：反酸、燒心半月半月前吃紅薯后出現反酸，胃部燒心感，反酸以夜間明顯，自服“法莫替丁謝謝閱讀片”癥狀緩解不明顯。遂來診。2.客觀資料：：BP100/70mmhg,心肺聽診無異常。劍突下壓痛，腹平軟，余無異常。謝謝閱讀輔檢：2015年胃鏡：淺表性胃炎反流性食管炎3.評估：淺表性胃炎反流性食管炎4.處置計劃：1.奧美拉唑膠囊口服1/3次胃達喜咀嚼片嚼服2/3次枸櫞酸莫沙比利片口服1/3次2.清淡飲食。處置計劃：1.葡萄糖注射液250ml+奧美拉唑針40mg靜滴×3天精品文檔放心下載左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食..模板3：急性腸炎1.主觀資料：腹痛、腹瀉1天于昨日因食用不潔飲食后出現腹痛，以臍周為主，伴腹瀉，大便呈稀糊狀，感謝閱讀一日三次，量少，無惡心乏力等不適，遂來就診。2.客觀資料：PE:T36.6℃，BP110/70mmhg,咽無充血，扁桃體無腫大。心肺聽診無異常，精品文檔放心下載腹平軟，臍周有壓痛，腸鳴音活躍。3.評估：急性腸炎4.處置計劃：抗感染、解療。胃U膠囊口服1/3次腸炎寧膠囊口服1粒/3次蒙脫石散口服1包/3次清淡飲食，少量多餐。模板4：胃、十二指腸潰瘍1.主觀資料：反復上腹部隱痛3年，加重半月。患者自2012感謝閱讀噯氣、納差，飯后可緩解，近期加重，進食后不緩解。2.客觀資料：PE:BP120/80mmHg，上腹正中輕壓痛，未觸及包塊，腹平軟。精品文檔放心下載太和胃鏡：胃、十二指腸潰瘍3.評估：胃、十二指腸潰瘍4.處置計劃：泮托拉唑腸溶片口服1片/3次胃達喜片嚼服2片/3次莫沙必利片口服1片/3次..模板5：十二指腸潰瘍1.主觀資料：上腹痛10天。患者于10天漸起上腹部痛，痛疼呈周期性、節律性發作，伴反酸和上腹部精品文檔放心下載燒心感。2.客觀資料：：BP120/80mmhg,心肺聽診無異常。上腹部輕壓痛，余無異常。謝謝閱讀輔檢：外院胃鏡：十二指腸潰瘍3.評估：十二指腸潰瘍4.處置計劃：奧美拉唑膠囊口服1粒/3次胃達喜咀嚼片嚼服2片/3次枸櫞酸莫沙比利片口服1片/3次清淡飲食。處置計劃：1.葡萄糖注射液250ml奧美拉唑針40mg靜滴×3天感謝閱讀左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食模板6：慢性胃炎1.主觀資料：上腹痛半月患者半月前出現上腹痛，以劍突下為主，伴有灼熱，反酸，無惡心嘔吐。精品文檔放心下載既往有慢性胃炎病史10年。2.客觀資料：：BP100/70mmhg,心肺聽診無異常。劍突下壓痛，腹平軟，余無異常。精品文檔放心下載輔檢：2010年胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛3.評估：慢性胃炎4.處置計劃：1.蘭索拉唑膠囊口服1粒/3次胃達喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U膠囊口服1片/3次2.清淡飲食。處置計劃：1.胃康靈膠囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次嗎丁啉片口服1片/3次2.清淡飲食。..處置計劃：1.葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑針40mg靜滴×3天感謝閱讀左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食。模板7:急性呼吸道感染1.主觀資料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受涼后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜間咳嗽明顯。無發熱、無頭精品文檔放心下載痛、無盜汗。自服“咳必清”效果欠佳，今來診。2.客觀資料：查體：T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃體無腫大。心肺聽診無異感謝閱讀常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.葡萄糖250ml+頭孢哌酮鈉3.0g靜滴謝謝閱讀氨溴索注射液100ml靜滴2.注意保暖。模板8：急性上呼吸道感染1.主觀資料：發熱乏力半天.患者因受涼后感發熱，全身無力半天。偶有頭痛，感周身酸痛，無咽喉腫痛精品文檔放心下載及咳嗽。遂來診。2.客觀資料：查體：T℃，BP120/80mmHg，咽充血明顯，扁桃體I度腫大，心肺聽謝謝閱讀診無異常。3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次2.建議多喝水。..模板9：急性上呼吸道感染1.主觀資料：發熱、頭痛1天。患者于1精品文檔放心下載嘔吐及頭暈。2.客觀資料：T36.2℃，BP120/80mmhg,咽紅，扁桃體I°腫大，心肺聽診無異常。精品文檔放心下載3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：葡萄糖注射液250ml頭孢呋辛鈉4.0+利巴韋林注射液0.5靜滴精品文檔放心下載建議多喝水。處置計劃：對癥治療清熱散結片4片/3次阿莫西林膠囊2粒/3次感冒膠囊1粒/3次注意休息，多飲水。模板10：急性上呼吸道感染1.主觀資料：鼻塞、乏力半天謝謝閱讀咳痰，遂來就診。2.客觀資料：PE:T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮膚鞏膜無黃染，咽部充血，扁桃體精品文檔放心下載無腫大，心肺聽診無異常。3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：抗感染治療四季感冒顆粒1包/3次阿莫西林膠囊2粒/3次感康1/3次注意休息，多飲水。處置計劃：抗感染治療布洛偽麻緩釋片1片/3次羅紅霉素膠囊1粒/2次注意休息，多飲水。..模板11：急性上呼吸道感染1.主觀資料：發熱3天。患者三天前受涼后發熱，伴頭痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰等不適。精品文檔放心下載2.客觀資料：PE:T37.2BP124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃體無腫大，心肺聽診謝謝閱讀無異常。3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：1.；5%Giucose250mlInj:cefabid4.0Inj:vivazole0.5Sij:iv.drop.qd×240gtt/min謝謝閱讀注意保暖，多喝水。模板12：急性上呼吸道感染1.主觀資料：鼻塞、流涕3天。患者3天前受涼后感鼻塞、流清涕，無頭痛及發熱。2.客觀資料：T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃體無腫大，心肺無異常。感謝閱讀3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：感冒軟膠囊1盒炎可寧片1盒模板13：泌尿系感染1.主觀資料：尿急、尿頻，伴尿痛1天。謝謝閱讀遂來就診。2.客觀資料：查體：生命體征平穩，心肺聽診無異常。輔檢：尿常規：wbc++，血常規：wbc14.5/L謝謝閱讀3.評估：泌尿系感染..4.處置計劃：抗感染治療。氯化鈉注射液250ml+克林霉素針0.9g靜滴×3天精品文檔放心下載左氧氟沙星注射液200ml靜滴×3天多飲水，注意個人衛生。處置計劃：抗感染治療。氯化鈉注射液250ml+美洛西林針3.0g靜滴×3天精品文檔放心下載左氧氟沙星注射液200ml靜滴×3天多飲水，注意個人衛生。處置計劃：抗感染治療。三金片口服4片/3次左氧氟沙星膠囊口服2片/3次多飲水，注意個人衛生。處置計劃：抗感染治療。石淋通片口服4片/3次諾氟沙星膠囊口服2片/3次多飲水，注意個人衛生。處置計劃：抗感染治療。呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氫鈉片口服2片/3次多飲水，注意個人衛生。模板14：腦萎縮1.主觀資料：頭痛，頭暈2天。患者于2天前晨起感頭痛，呈悶痛，伴頭暈。偶有天旋地轉感，1-2分鐘后精品文檔放心下載自行緩解，無惡心嘔吐，無視物昏花。2.客觀資料：查體：T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻試驗陰性，一般情況下大小便正常。精品文檔放心下載2015-01-04）外院CT示：腦萎縮感謝閱讀3.評估：腦萎縮4.處置計劃：1.2.堅持戶外鍛煉。..模板15：大腦供血不足1.主觀資料：頭痛，頭暈3天患者于3天前出現頭痛，呈陣發性、針刺樣，伴頭暈、視物模糊，無惡心、謝謝閱讀嘔吐，自服藥物后效果欠佳，遂來就診。2.客觀資料：查體：BP140/90mmHg，神清，雙側瞳孔等大等圓，心肺聽診無異常，腹平精品文檔放心下載軟，肝脾肋下未觸及，病理體征（3.評估：大腦供血不足4.處置計劃：1擴管、改善循環等對癥治療氯化鈉注射液250ml+川芎嗪針120mg+胞磷膽堿0.75靜滴×3天謝謝閱讀氯化鈉注射液250ml血塞通粉針600mg靜滴×3天精品文檔放心下載2.注意休息，適當鍛煉。處置計劃：擴管，改善循環等對癥治療。氯化鈉注射液250ml+丹參30ml靜滴×3天感謝閱讀氯化鈉注射液250ml血塞通粉針600mg靜滴×3天感謝閱讀注意休息，適當鍛煉。處置計劃：擴管，改善循環等對癥治療。氯化鈉注射液250ml+紅花注射液20ml靜滴×3天精品文檔放心下載氯化鈉注射液250ml血塞通粉針400mg靜滴×3天感謝閱讀意休息，適當鍛煉。模板16：闌尾炎1.主觀資料：轉移性右下腹隱痛3天患者3天前出現下腹隱痛，以臍周為主，昨天轉移到右下腹疼痛，無惡心嘔精品文檔放心下載吐，無發熱。2.客觀資料：：T36.2BP100/70mmhg,心肺聽診無異常。腹平軟，麥氏點壓痛伴反感謝閱讀跳疼。輔檢：無3.評估：闌尾炎4.處置計劃：轉上級醫院進一步診治。..模板17：膽囊炎1.主觀資料：上腹部疼痛2小時。患者2小時前進食油膩食物后出現上腹部疼痛，疼痛呈持續性，并向右肩胛感謝閱讀部放射痛，伴惡心嘔吐，無發熱及頭痛。2.客觀資料：：T36.2BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺聽診無異常。腹平軟，右上謝謝閱讀腹部輕壓痛。輔檢：腹部B超示：膽囊壁毛糙；心電圖：正常。3.評估：膽囊炎4.處置計劃：1.抗炎對癥治療。葡萄糖注射液250ml+頭孢呋辛鈉4.0g+地塞米松針3mg靜滴×3天精品文檔放心下載左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食，忌油膩。模板18：支氣管炎1.主觀資料：咳嗽咳痰3天患者3天前受涼后出現咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發性，有痰，痰為白色粘痰，精品文檔放心下載偶有氣促。自服止咳藥（藥名不詳）效果欠佳，遂來診。2.客觀資料：TC,P86次分，R20次分，BP。咽部充血，雙側精品文檔放心下載扁桃體ⅠⅡ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，有少許哮鳴音。3.評估：支氣管炎4.處置計劃：1.葡萄糖注射液250ml+頭孢呋辛鈉4.0g靜滴×3天謝謝閱讀氯化鈉注射液250ml+痰熱清10ml靜滴×3天精品文檔放心下載注意保暖，多喝水。模板19：帶狀皰疹1.主觀資料：腋下疼痛6天患者6天前出現腋下悶疼，不向它處放射；1天前腋下出現成簇皰疹，疼痛謝謝閱讀明顯，夜不能寐。2.客觀資料：：T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，見腋下中線處有成簇皰疹，呈帶狀感謝閱讀分布。輔檢：心電圖正常。..3.評估：帶狀皰疹4.處置計劃：抗病毒止痛治療(芬必得膠囊阿昔洛韋軟膏）葡萄糖注射液250ml+更昔洛韋針0.5g靜滴×3天感謝閱讀注意休息。模板20：鼻出血1.主觀資料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側鼻腔出血，量不大自行用紙塞壓精品文檔放心下載后血自止，近3天時有反復出血。否認高血壓病史。2.客觀資料：：BP120/70mmHg，左側鼻腔有血痂堵塞。精品文檔放心下載3.評估：鼻出血4.處置計劃：連續監測血壓；忌挖鼻孔；若反復鼻出血，建議到上級醫院進一步評估。模板21：右耳異物1.主觀資料：患者半小時前用棉簽掏耳，不慎將棉絮掉入耳內，無頭痛及頭暈。精品文檔放心下載2.客觀資料：：見右耳道內一白色棉絮3.評估：右耳異物4.處置計劃：用異物鉤將棉絮取出健康教育模板22：鼓膜炎？1.主觀資料：患者一天前出現右耳劇痛、悶脹感，聽力稍有下降，無發熱、咽痛及肌肉精品文檔放心下載酸痛。2.客觀資料：PE:TBP120/75mmHg，耳廓無皮疹及紅腫。謝謝閱讀3.評估：鼓膜炎？4.處置計劃：建議到上級醫院進一步評估..模板23：耵聹栓塞1.主觀資料：雙耳聽力減退2天。患者2天前出現雙耳堵塞悶脹，偶有耳鳴，無耳痛、耳道流膿。感謝閱讀2.客觀資料：PE:BP，見雙側耳道被棕黑色塊狀物填塞，觸之軟。精品文檔放心下載3.評估：耵聹栓塞4.處置計劃：掏耵聹滴耳液1支外用模板24：慢性外耳道炎1.主觀資料：雙耳瘙癢2月。患者近2月來常感耳內瘙癢，挖耳后有短暫緩解，有時耳內有少量黃色水謝謝閱讀樣分泌物，偶有耳鳴。2.客觀資料：：耳部外耳道無紅腫，側壁附有薄層黃色痂皮3.評估：慢性外耳道炎4.處置計劃：1.避免搔抓，保持耳道干燥。2.滴耳液1支外用模板25：雙下肺感染1.主觀資料：胸片示雙下肺部感染，要求抗炎治療。2.客觀資料：：T℃，雙肺可聞及干性啰音。3.評估：雙下肺感染4.處置計劃：1.抗炎治療％葡萄糖250ml+頭孢替唑4.0g靜滴×3天感謝閱讀2.注意保暖。..模板26：宮頸LEEP術后1.客觀資料：宮頸LEEP術后3天，要求抗炎治療。2.客觀資料：無3.評估：宮頸LEEP術后4.處置計劃：抗炎治療％葡萄糖250ml+克林霉素1.2g靜滴×3天感謝閱讀注意個人衛生。模板27：盆腔炎1.主觀資料：經期，要求抗炎治療；既往有慢性盆腔炎病史。2.客觀資料：無3.評估：盆腔炎4.處置計劃：抗炎治療左氧氟沙星200ml+替硝唑200ml3天感謝閱讀注意個人衛生。模板28：左腿骨折1.主觀資料：腿骨折2天，要求抗炎治療。2.客觀資料：：左小腿石膏固定，左腳腫脹。3.評估：左腿骨折4.處置計劃：抗炎治療％葡萄糖250ml+頭孢哌酮4.0g靜滴×3天精品文檔放心下載抬高患肢。..模板29：心動過速1.主觀資料:胸悶、心慌2小時。患者于2小時前生氣后出現胸悶，無壓榨感，感心慌，無氣促及窒息感。感謝閱讀2.客觀資料：PE:BP，心率120bpm，律齊，無雜音；謝謝閱讀輔助檢查：心電圖：心動過速3.評估：心動過速4.處置計劃：心理疏導；腦心舒口服液10ml×1盒模板30：膽囊炎術后1.主觀資料：膽囊炎術后9天，要求拆線。2.客觀資料：：見腹部傷口無紅腫、無滲出。3.評估：膽囊炎術后4.處置計劃：傷口拆線；健康教育。模板31：闌尾炎術后1.主觀資料：急性闌尾炎術后9天，要求拆線。2.客觀資料：：見腹部傷口無紅腫、無滲出。3.評估：闌尾炎術后4.處置計劃：傷口拆線；注意休息。..模板32：痛風1.主觀資料：昨夜突起右腳趾紅腫、熱、痛，晨起行走不便；既往有“痛風”病史。謝謝閱讀2.客觀資料：：見有家拇指趾關節紅、腫，拒摸。3.評估：痛風4.處置計劃：痛風舒片1盒忌酒及高蛋白飲食。模板33：腰椎間盤突出1.主觀資料：患者間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎間盤突出感謝閱讀病史，4天前因勞累過度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。精品文檔放心下載2.客觀資料：：表情痛苦，L4、、S1棘間及棘右旁壓痛（+謝謝閱讀陽性。3.評估：腰椎間盤突出4.處置計劃：康復理療；避免勞累過度。模板34：急性會厭炎1.主觀資料：晨起自覺咽部疼痛，1小時前感疼痛加劇，伴咽部異物感，乏力、畏寒。精品文檔放心下載2.客觀資料：T38BP120/70mmHg，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁可見數個精品文檔放心下載綠豆大濾泡，會厭充血明顯。3.評估：急性會厭炎4.處置計劃：抗炎治療％葡萄糖250ml+頭孢哌酮4.0g靜滴×3天謝謝閱讀建議多喝水。..模板35：位置性眩暈1.主觀資料：患者于2天前每于臥位或右側臥位時出現短暫性眩暈，每次發作持續約40謝謝閱讀秒，伴有惡心、嘔吐，無聽力下降。3月前曾類似發作一次，CT檢查無異常。2.客觀資料：T36.7BP120/85mmHg，耳部無畸形，水平眼震，右耳朝下時向右，謝謝閱讀左耳朝下時向左。3.評估：位置性眩暈4.處置計劃：眩暈寧片口服一日二次12片×1盒注意休息模板36：梅尼埃病1.主觀資料：患者無誘因出現眩暈，持續3-4個小時，視物模糊，伴惡心、嘔吐，頭暈、精品文檔放心下載頭脹，無意識喪失，右耳聽力下降、耳鳴。既往有梅尼埃病史。2.客觀資料：：一般狀況可，BP130/80mmHg，水平旋轉性眼震2度。精品文檔放心下載3.評估：梅尼埃病4.處置計劃：丹參、血塞通靜脈滴注；胃復安肌注；若頭暈緩解不明顯，建議到上級醫院進一步診治。模板37：右耳外傷1.主觀資料：右耳外傷1小時。1小時前患者被人手掌打傷右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡謝謝閱讀響，患者無眩暈，無頭痛及惡心等不適。2.客觀資料：：痛苦貌，右耳廓無畸形，外耳充血，無滲血，有血跡。精品文檔放心下載3.評估：右耳外傷4.處置計劃：轉上級醫院進一步診治..模板38：耳鳴原因待查1.主觀資料：左耳鳴一周患者近一周無誘因出現耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心、嘔吐，無謝謝閱讀上感及外傷史，近一周睡眠差，無高血壓、冠心病史。2.客觀資料：：一般情況可，BP130/80mmHg，左耳廓無畸形，無紅腫及滲出。謝謝閱讀3.評估：耳鳴原因待查4.處置計劃：耳聾左慈丸口服一日三次1盒心理疏導若耳鳴不明顯緩解，建議到上級醫院進一步診治。模板39：淋巴結炎1.主觀資料：患者2天前無意摸到下頜淋巴結腫大，近1天感疼痛明顯，無發熱及頭痛。謝謝閱讀2.客觀資料：T℃，咽充血明顯，扁桃體無腫大，觸診下頜淋巴結蠶豆大，活精品文檔放心下載動度可，按壓痛明顯。3.評估：淋巴結炎4.處置計劃：清熱散清片24片1盒必要時行彩超檢查。模板40：智齒冠周炎1.主觀資料：左下磨牙后區疼痛，咽痛，吞咽時疼痛加重來診。2.客觀資料：：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦謝謝閱讀紅腫，探及有濃溢出。3.評估：智齒冠周炎4.處置計劃：甲硝唑膠囊口服一日三次炎癥退后拔除智齒..模板41：急性牙髓炎1.主觀資料：左下牙后牙自發痛3天，昨晚起陣發性加劇，夜間疼痛明顯。感謝閱讀2.客觀資料：：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，冷、熱刺謝謝閱讀激疼痛加劇。3.評估：急性牙髓炎4.處置計劃：開髓引流后作根管治療。模板42：上頜牙缺失1.主觀資料：上頜牙拔除三月余，要求修復。2.客觀資料：：上頜牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3.評估：上頜牙缺失4.處置計劃：上頜半口活動修復模板43：右上牙震蕩1.主觀資料：上前牙因撞擊疼痛1小時，感患牙有伸長感，咬合痛。2.客觀資料：：右上牙，牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩擊痛，冷熱反應遲精品文檔放心下載鈍。3.評估：右上牙震蕩4.處置計劃：松牙固定；若牙變色及時做根管治療。模板44：根尖膿腫1.主觀資料：右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6個月。2.客觀資料：探：右上2殘根，根管外露，探不通，右上4頸部鍥狀缺損并發深齲。精品文檔放心下載3.評估：根尖膿腫4.處置計劃:根管治療..模板45：急性會厭炎1.主觀資料：患者受涼后晨起自覺咽部疼痛52小時前自感咽疼加劇。1小時前感謝謝閱讀咽部有球狀物阻塞，同時有乏力、畏寒。2.客觀資料：：T38℃,BP12080mmHg,呼吸平穩，口臭明顯，咽部有較多分泌物，會厭謝謝閱讀充血，高度腫脹呈球形。3.評估：急性會厭炎4.處置計劃：１．5％葡萄糖注射液＋頭孢替唑＋地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈滴注精品文檔放心下載２．癥狀若緩解不明顯建議到上級醫院進一步診治。模板46：咽炎1.主觀資料：咽部異物感１月。發病來時有輕度咽痛，咽部發干，無發熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。精品文檔放心下載2.客觀資料：：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴濾泡明顯增生，舌扁桃體增生。謝謝閱讀3.評估：咽炎4.處置計劃：1.慢嚴舒檸顆粒1袋口服一日三次2.咽炎片3片口服一日三次3.控制情緒，清淡飲食。模板47：急性化膿性中耳炎1.主觀資料：右耳痛3天伴流膿1天。患者3天前出現頭痛、鼻堵、輕低熱，繼而出現右耳痛，今晨起出現右耳有感謝閱讀分泌物流出。2.客觀資料：：右耳道可見多量黏膿性分泌物3.評估：急性化膿性中耳炎4.處置計劃：1．右耳道清理2．左氧氟沙星片２片口服一日三次頭孢克圬片２片口服一日三次..模板48：急性外耳道炎1.主觀資料：挖耳后右耳劇痛１天。感謝閱讀2.客觀資料：感謝閱讀泌物3.評估：急性外耳道炎4.處置計劃；．羅紅霉素分散片口服１片一日三次．忌挖耳。模板49：急性外耳濕疹1.主觀資料：有耳癢伴流黃水3天。患者3感謝閱讀黃水，不粘。2.客觀資料：：耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出，腫脹，黃色痂皮覆蓋。感謝閱讀3.評估：急性外耳濕疹4.處置計劃：1．維膚膏外用2．氯雷他定膠囊１粒口服一日一次模板50：椎基動脈供血不足1.主觀資料：眩暈2天。患者2天前無誘因出現眩暈，于臥位或右側臥位時眩暈明顯，伴有惡心、嘔精品文檔放心下載吐，2分鐘后自行緩解。2.客觀資料：：T℃，BP120/80mmHg，神情，前庭功能試驗陽性精品文檔放心下載3.評估：椎基動脈供血不足4.處置計劃：1.鹽酸氟桂利嗪膠囊2粒口服一日三次2.若眩暈頻發建議到上級醫院進一步診治。..模板51：梅尼埃病1.主觀資料:患者昨日無誘因出現眩暈，發作時持續3-4小時，視物旋轉，伴惡心嘔吐，精品文檔放心下載右耳聽力下降，有耳鳴。2.客觀資料：：T36.9℃，BP130/80mmHg，平旋轉性眼震2度。謝謝閱讀3.評估：梅尼埃病4.處置計劃：注意休息。鎮腦寧膠囊4粒口服一日三次必要時建議CT檢查。模板52：鼻炎1.主觀資料：間斷性雙側鼻堵二年余。兩年前感冒后開始出現雙側間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打噴嚏、精品文檔放心下載鼻癢、頭痛及頭暈。2.客觀資料：：雙側下鼻甲粘膜腫脹，慢性充血，鼻中隔無明顯偏曲謝謝閱讀3.評估：鼻炎4.處置計劃：滴鼻液外用千柏鼻炎片4片口服一日三次鼻通貼外用模板53：鼻竇炎1.主觀資料：右側頭痛，流膿涕，鼻塞一周余。2.客觀資料：太和醫院CT示：鼻竇炎3.評估：鼻竇炎4.處置計劃：1.滴鼻液外用2.5%葡萄糖注射液+克林霉素磷酸酯1.2g靜滴×3天感謝閱讀..模板54：支氣管炎1.主觀資料：患者4天前無明顯誘因出現咳嗽、無咳痰，無發熱及惡心嘔吐，曾自服咳特精品文檔放心下載靈膠囊效果欠佳，今來診。2.客觀資料：：T36.BP110/70mmHg，咽充血，心律齊，左下肺可聞及少許干性啰精品文檔放心下載音。3.評估：支氣管炎4.處置計劃：肺寧分散片2片口服一日三次阿奇霉素分散片1片口服一日三次模板55：慢性阻塞性肺疾病1.主觀資料：咳嗽、胸悶、氣短2年，加重3天。患者2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發作，靜脈滴入激素類藥物可緩解。謝謝閱讀近3天發作頻繁，活動后感氣促、咳喘加重。2.客觀資料：：T36.5℃，呼吸促、咽充血、桶狀胸、兩肺呼吸音底，聞及哮鳴音。精品文檔放心下載3.評估：慢性阻塞性肺疾病4.處置計劃：止咳寶膠囊2粒口服一日三次羅紅霉素分散片1粒口服一日三次注意保暖。模板56：急性上呼吸道感染1.主觀資料：咳嗽、聲音嘶啞2天。患者2天前受涼后漸起咳嗽，無痰，繼而聲音嘶啞，無發熱及頭痛。感謝閱讀2.客觀資料：查體：一般情況好，無發熱，咽充血明顯，咽喉壁可見數個黃豆大小濾泡，謝謝閱讀心肺聽診無異常。3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：消炎止咳片2片口服一日三次四季感冒片2片口服一日三次建議少說話多喝水。..模板57：藥疹1.主觀資料：患者3天前因服用頭孢拉定膠囊后四肢、軀干出現粟粒樣紅色斑丘疹，壓之謝謝閱讀不褪色，自覺微癢。2.客觀資料：一般情況可，軀干四肢可見密集粟粒樣紅色斑丘疹。3.評估：藥疹4.處置計劃：停用頭孢拉定膠囊西替利嗪片1片口服一日一次模板58：左上牙缺失1.主觀資料：左上牙拔出半年，要求修復。2.客觀資料：檢查：左上6缺失，左上5.7良好穩定，咬合關系正常。感謝閱讀3.評估：左上牙缺失4.處置計劃：固定橋修復模板59：齲齒1.主觀資料：右下牙進食嵌塞痛一周2.客觀資料：6精品文檔放心下載3.評估：齲齒4.處置計劃：常規去齲，備洞永久填塞。模板60：下切牙邊緣性牙齦炎1.主觀資料：下前牙出血一周來診2.客觀資料：檢查：下切牙頸部牙石一度沉積，牙齦充血發紅，牙齦乳頭肥大光亮，牙齦感謝閱讀溝深度，輕探出血。3.評估：下切牙邊緣性牙齦炎4.處置計劃：1.潔牙2.保持口腔衛生。..模板61：左下6急性化膿性根尖周炎1.主觀資料：左下牙腫脹3天2.客觀資料：63感謝閱讀3.評估：左下6急性化膿性根尖周炎4.處置計劃：開髓引流根管治療模板62：牙周炎1.主觀資料：下前牙處常有膿液溢出一月余2.客觀資料：檢查：右下1.2，左下1.2排列不齊，牙石2度，牙齦紅腫，輕探出血，牙謝謝閱讀周有膿液。3.評估：牙周炎4.處置計劃：潔牙口腔衛生宣教。模板63：根尖周炎1.主觀資料：左下后牙牙齦起皰三月余2.客觀資料：根尖周炎3.評估：根尖周炎4.處置計劃：開髓根管治療。模板64：6牙隱裂慢性牙髓炎1.主觀資料：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3月。2.客觀資料：6頜面可見一近遠中向隱裂紋，冷熱診疼痛，咬診疼痛。3.評估：6牙隱裂慢性牙髓炎4.處置計劃：開髓治療..模板65：智齒冠周炎1.主觀資料：左下后牙腫痛7天，伴發熱3天。2.客觀資料：檢查：左下頜角腫脹，捫痛，無波動感，牙齦紅腫、觸痛，可見少量膿性分感謝閱讀泌物。3.評估：智齒冠周炎4.處置計劃：1.冠周沖洗引流，局部上藥。2.克林霉素磷酸酯替硝唑靜脈滴注3天3.待炎癥消除后拔出患牙。模板66：咽峽炎1.主觀資料：咽痛伴咽痛3天。患者3天前出現咽痛吞咽痛，發病以來伴頭痛，全身乏力，無張口困難，無感謝閱讀寒戰，抽搐。2.客觀資料：PE:T37℃,心率80次分，咽隱窩無新生物，口咽黏膜明顯充血，雙側扁桃感謝閱讀體Ⅱ度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物。3.評估：咽峽炎4.處置計劃：葡萄糖250ml+頭孢哌酮舒巴坦針4g+病毒唑0.5g靜滴×3天謝謝閱讀建議多喝水模板67：急性支氣管炎1.主觀資料：患者2天前受涼后出現流涕進而發熱，自測體溫38.9℃，曾服布洛芬等藥精品文檔放心下載物無效來診。2.客觀資料：T38.2℃，心率105次分，心率齊，雙肺可聞及干性啰音，腹平軟。謝謝閱讀3.評估：急性支氣管炎4.處置計劃：咳克平膠囊241盒阿奇霉素分散片121盒建議多喝水..模板68：急性呼吸道感染1.主觀資料：患者3天前受涼后出現流涕、咽痛，無咳嗽咳痰，無發熱，曾自服感冒藥感謝閱讀癥狀加重，來診。2.客觀資料：PE:T℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清。精品文檔放心下載3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：布洛偽麻片121盒蒲地蘭消炎片481盒注意保暖，多喝水。模板69：急性上呼吸感染1.主觀資料：鼻塞、流涕、咳嗽3天。患者3天前受涼后出現鼻塞、流涕、咳嗽、無咳痰，無惡心嘔吐。精品文檔放心下載2.客觀資料：PE：T36.8℃，咽充血，心率齊，雙肺呼吸音清3.評估：急性上呼吸感染4.處置計劃：葡萄糖250ml+克林霉素0.6g病毒唑0.5g靜滴×3天精品文檔放心下載氯化鈉250ml+炎琥寧200mg靜滴×3天謝謝閱讀建議多喝水模板70：支氣管哮喘1.主觀資料：反復出現胸悶、咳嗽、氣喘，用藥及診斷不詳，平日經常自服抗炎平喘藥，精品文檔放心下載癥狀可基本穩定，今日上述癥狀加重來診2.客觀資料：PE:T℃，BP110/70mmHg,雙肺呼吸音粗，哮鳴音散在，余無異常。感謝閱讀3.評估：支氣管哮喘4.處置計劃：喘定片12片×1盒消炎止咳片18片×1盒..模板71:鼻炎1.主觀資料：鼻塞、打噴嚏、流清涕四天.患者4天前受涼后出現雙側鼻堵，流水樣鼻涕，嗅覺減退，癥狀逐漸加重，精品文檔放心下載并伴有全身不適，頭痛。2.客觀資料：鼻黏膜充血，腫脹，鼻道可見水樣鼻涕。3.評估：鼻炎4.處置計劃：防芷鼻炎片24片×1盒氯雷他定片12粒×1盒模板72：急性化膿性扁桃體炎1.主觀資料：發熱、咽痛3天。患者3天前受涼后漸起發熱、咽痛，伴頭痛及全身乏力。感謝閱讀2.客觀資料：PE:T38.5℃，急性面容，口腔黏膜明顯充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，隱窩謝謝閱讀處可見點狀膿性分泌物，余無異常。3.評估：急性化膿性扁桃體炎4.處置計劃：葡萄糖注射液+頭孢哌酮舒巴坦針4.0+利巴韋林針0.5靜滴×3天謝謝閱讀建議多喝水。模板73：腎結石1.主觀資料：左下腹疼痛1小時。患者1小時前突感左下腹疼痛，疼痛呈持續性，體位改變疼痛不緩解。無惡感謝閱讀心嘔吐，無發熱。2.客觀資料：：BP100/60mmhg,痛苦貌，左腎區叩擊痛。精品文檔放心下載輔檢：尿常規：wbc+Rbc++腎臟B超：左腎小結石3.評估：左腎小結石4.處置計劃：解痙止痛治療葡萄糖注射液250ml+克林霉素針0.9+654-210mg靜滴謝謝閱讀多喝水..模板74：盆腔炎1.主觀資料：下腹墜脹痛半月。患者半月前感下腹持續性墜脹痛，伴腰酸痛、白帶增多，無發熱。謝謝閱讀2.客觀資料：一般情況可，大小便正常。婦檢：外陰陰道暢，宮頸光滑，白帶多，色黃。宮體壓痛明顯。謝謝閱讀3評估：盆腔炎4.處置計劃：對癥治療婦炎康復片4片/3次抗宮炎片6片/3次注意個人衛生。模板75：低血糖1.主觀資料：頭暈、面色蒼白10分鐘。患者10分鐘前在公交車上突感頭暈，兩眼發黑，繼而冒冷汗，感惡心，未感謝閱讀吐。自服酸奶后癥狀緩解。2.客觀資料：：TP50/分，BP100/60mmHg，面色蒼白，心肺聽診無異常。感謝閱讀輔檢：BS3.4mmmol/L3.評估：低血糖4.處置計劃：葡萄糖注射液10ml口服建議合理膳食。模板76：便秘1.主觀資料：排便費力，便干結2月。患者2月前出現排便費力，平均4天結一次大便，量少、干、呈硬結狀，伴精品文檔放心下載排便不盡感，偶有下腹痛。2.客觀資料：：BP120/80mmhg，下腹輕壓痛；輔檢：太和醫院腸鏡檢查：無異常。3.評估：便秘4.處置計劃：對癥治療麻仁丸口服6g/3次通便靈膠囊口服2粒/3次適量運動、養成每天定時排便的習慣。..模板77：高脂血癥1.主觀資料：頭痛頭昏3月。患者3月前出現頭痛，感頭部發緊發木，頭昏昏沉沉，無惡心嘔吐及視物昏感謝閱讀花。2.客觀資料：：BP120/80mmhg，咽無充血，心肺聽診無異常；精品文檔放心下載輔檢：血脂：甘油三脂2.3mmol/L，膽固醇6.1mmol/L；感謝閱讀3.評估：高脂血癥4.處置計劃：辛伐他汀片口服10mg/晚服拜阿司匹林片口服100mg/晚服加強戶外鍛煉，減輕體重。模板78：痛風1.主觀資料：左拇指關節腫脹痛1天。患者于昨日漸起左拇指關節腫脹痛，活動不便。無發熱、無全身酸痛。感謝閱讀2.客觀資料：T36.5℃，BP120/80mmHg，攙扶來，體檢見左拇指關節紅、腫明顯。精品文檔放心下載輔檢：尿酸：552mmol/L3.評估：痛風4.處置計劃：秋水仙堿片口服1/3次適量活動，低蛋白飲食。模板79：右手手指擠壓傷1.主觀資料：右手指擠壓傷1小時。患者于1小時前不慎被車門擠傷后，右手手指紅腫，劇痛，無心悸，氣促，感謝閱讀無惡心嘔吐，遂來就診。2.客觀資料：：BP120/80mmHg，神清，痛苦面貌，心肺聽診無異常，右手手指紅腫，精品文檔放心下載活動無明顯受限。3.評估：右手手指擠壓傷..4.處置計劃：清理傷口，包扎換藥。予以活血化瘀等藥物。云南白藥噴霧1瓶3次/日三七傷藥片1片1次3次/日注意觀察手指末梢血液循環，傷口換藥。模板80：便秘1.主觀資料：大便干結3天。患者近3天無明顯誘因出現下腹墜脹，大便干結，無腹瀉，無咽喉疼痛等精品文檔放心下載不適，自服“一清顆粒”后效果欠佳，遂來就診。2.客觀資料：：BP140/90mmHg，咽部輕度充血，心肺聽診無異常，腹平軟，腸鳴音減精品文檔放心下載弱。3.評估：便秘4.處置計劃：適當飲食，調整生活方式，多鍛煉。麻仁丸1瓶30丸/次3次日定時定期養成良好的排便習慣。模板81：慢性胃炎急性發作1.主觀資料：腹脹、燒心3天。患者近3天出現上腹悶脹不適，伴燒心，無反酸，惡心，無胸悶，胸痛，遂精品文檔放心下載來就診。2.客觀資料：：BP130/75mmHg，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛。感謝閱讀輔檢：2014.9人民醫院胃鏡示：慢性淺表性胃炎。3.評估：慢性胃炎急性發作4.處置計劃：抗炎，護胃等對癥治療Inj0.9%Narrichloide180mL謝謝閱讀Inj奧美拉唑40mgInj0.9%Narrichloide180mL感謝閱讀Injclindaiycin0.9gIvdrop×240gtt/min囑清淡飲食，少食多餐。..模板82：心絞痛；廣泛前壁心肌梗塞？1.主觀資料：胸痛2小時余。患者自訴25謝謝閱讀反復發作，疼痛較前加重，來就診。既往有心絞痛病史。2.客觀資料：：BP140/80mmHg，神清，心肺聽診無明顯異常；感謝閱讀輔檢：心電圖示：1.竇性心律；2.STv1-v6弓背上抬。感謝閱讀3.評估：心絞痛廣泛前壁心肌梗塞？4.處置計劃：解痙，止痛對癥治療，建議轉上級醫院進一步治療；注意監測患者生命體征。模板83：血糖偏高1.主觀資料：尿頻2天。患者自訴近2天夜尿次數增多，伴多飲多食，體重無明顯減輕，無尿急尿痛謝謝閱讀等不適，來就診。2.客觀資料：：BP140/80mmHg，心肺無異常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區叩擊痛感謝閱讀（-輔檢：血糖。3.評估：血糖偏高4.處置計劃：暫時不服用糖尿病藥，定期監測血糖；調整飲食，改善生活方式。模板84：反流性食管炎1.主觀資料：反酸，噯氣2天。患者2天前進食后出現噯氣，反酸，偶有輕微腹脹，無惡心，嘔吐，無胸痛精品文檔放心下載胸悶，來就診。2.客觀資料：：BP140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺聽診正常。腹平軟，上腹輕壓精品文檔放心下載痛，腸鳴音正常。3.評估：反流性食管炎4.處置計劃：..奧美拉唑膠囊一次一粒一日三次枸櫞酸莫沙必利片一次一片一日三次鋁碳酸鎂咀爵片一次兩片一日三次清淡，規律飲食。模板85：失眠1.主觀資料：頭痛2天患者于2天前出現頭痛，呈陣發性悶脹痛，伴失眠，多夢，無發熱，頭暈，精品文檔放心下載無惡心，嘔吐，自服安眠藥片后效果欠佳，來就診。2.客觀資料：：BP110/70mmHg，神清，心肺無異常。感謝閱讀3.評估：失眠4.處置計劃：鎮腦寧膠囊一次一粒一日三次安神補腦口服液一次一支一次三次適當鍛煉，改善生活方式。模板86：腦供血不足1.主觀資料：頭暈3天。患者自訴3精品文檔放心下載眩停”后無效，來就診。2.客觀資料：：BP120/80mmHg，神清，心肺無異常；謝謝閱讀輔檢：2015.2太和醫院TCD示：雙側頸動脈流速緩慢。感謝閱讀3.評估：腦供血不足4.處置計劃：擴管，改善循環等對癥治療。Inj0.9%Narrichloide180mL精品文檔放心下載Inj血塞通（粉）600mgInj0.9%Narrichloide180mL精品文檔放心下載Inj香丹40mlIvdrop×340gtt/min少吃動物內臟，定期檢查。..模板87：急性腸炎1.主觀資料：腹瀉2天。患者于2天前因食用不潔飲食后出現腹瀉，大便呈稀糊狀，一日三次，伴精品文檔放心下載腹痛，以臍周為主，無惡心，嘔吐，來就診。2.客觀資料：：BP130/80mmHg，神清，