壓瘡風險評估量表的應用主要內容概念壓瘡發生機制及危險原因評定壓瘡風險評定量表臨床應用預防壓瘡護理辦法我院壓瘡工作開展情況我院壓瘡相關表格使用壓瘡風險評估量表的應用2/312壓瘡定義1590年開始使用“褥瘡”，一致延續至今，，近年來逐步被廢棄，原因是褥瘡不但發生在臥床病人，也發生于坐位病人現逐步被壓瘡或壓力性潰瘍所替換年美國國家壓瘡咨詢小組指皮膚或皮下組織因為壓力，或復合剪切力和/或摩擦力作用而發生在骨隆突處不足損傷。壓瘡風險評估量表的應用3/313等級醫院評審標準

衛生部：三級綜合醫院評審標準實施細則（版32頁）第三章患者安全防范與降低患者壓瘡發生壓瘡風險評估量表的應用4/314標準八、防范與降低患者壓瘡發生壓瘡風險評估量表的應用5/315壓瘡管理壓瘡監控系統地建立實施壓瘡危險原因評定制訂壓瘡預防護理辦法高危皮膚及壓瘡上報制度壓瘡會診制度、診療、護理規范定時開展壓瘡預防與護理知識培訓，護理人員掌握對應知識對發生壓瘡案例有分析及改進辦法定時開展壓瘡發生率及患病率調查有督促、檢驗、總結、反饋，有改進辦法壓瘡風險評估量表的應用6/316壓瘡預防三步驟第一步評定——壓瘡危險原因評定

“什么樣病人有壓瘡風險？”確認該患者是否為壓瘡高危人群。第二步評定——壓瘡風險評定量表“壓瘡風險有多大？”區分造成壓瘡風險因子第三步介入辦法——預防壓瘡護理辦法“怎樣預防壓瘡？”制訂適合個人壓瘡防范辦法壓瘡風險評估量表的應用7/317第一步評定——壓瘡危險原因評定

“什么樣病人有壓瘡風險？”確認該患者是否為壓瘡高危人群。壓瘡風險評估量表的應用8/318發生壓瘡危險人群1、老年人2、神經系統疾病者3、身體衰弱者、營養不佳4、肥胖5、水腫病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發燒病人10、使用鎮靜劑病人11、糖尿病病人12........壓瘡風險評估量表的應用9/319第二步評定——壓瘡風險評定量表

“壓瘡風險有多大？”區分造成壓瘡風險因子壓瘡風險評估量表的應用10/3110Norton壓瘡風險評定量表項目4分3分2分1分精神狀態清醒冷淡混同木僵身體情況良好尚可虛弱極差移動能力移動自如輕度受限嚴重受限移動障礙活動能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起失禁無偶然經常二便失禁使用說明：≤14分屬于Norton壓瘡評分表危險人群，伴隨分值降低危險性對應增加。壓瘡風險評估量表的應用11/3111Norton評分——精神狀態精神狀態：指意識情況和定向感。4清醒：對人、事、地定向感非常清楚，對周圍事物敏感。3冷漠：對人、事、地定向感只有2?3項清楚，反應遲鈍、被動。2混同：對人、事、地定向感只有1?2項清楚，溝通對話不恰當。1木僵：無感覺、麻木、沒有反應、嗜睡。精神狀態——意識狀態壓瘡風險評估量表的應用12/3112Norton評分——身體情況身體情況：指最近身體健康狀態（比如：營養情況、組織肌肉塊完整性、皮膚情況）4良好：身體情況穩定，看起來很健康，營養狀態良好。3尚可：普通身體情況穩定，看起來身體情況尚可。2虛弱/差：身體情況不穩定，看起來還算健康。1非常差/極差：身體情況很危急，展現病態。身體情況——營養狀態壓瘡風險評估量表的應用13/3113Norton評分——移動能力移動能力：個體能夠移動和控制四肢能力。4移動自如（完全不受限制）：能夠隨意自由移動、控制四肢活動自如。3輕度受限（稍微受限制）：可移動、控制四肢，但需人稍微幫助才能翻身。2嚴重受限（大部分受限制）：無人幫助下無法翻身，肢體輕癱，肌肉萎縮。1移動障礙：無移動能力，不能翻身。移動能力——運動情況壓瘡風險評估量表的應用14/3114Norton評分——活動能力活動能力：指個體可移動程度。4活動自如：能獨立走動。3扶助行走：無人幫助則無法走動。2輪椅活動：只能以輪椅代步。1臥床不起：因病情或醫囑限制而臥床不起。活動能力——活動情況壓瘡風險評估量表的應用15/3115Norton評分——失禁失禁：個體控制大/小便能力。4無：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。3偶然失禁：在過去24h內有1?2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。2經常失禁：在過去24h內有3?6次小便失禁或腹瀉情形。1大小便失禁：無法控制大小便，且在24h內有7?10次失禁發生。失禁——排泄狀態壓瘡風險評估量表的應用16/3116Braden壓瘡風險評定量表項目4分分32分1分評分感知無受限輕度受限大部分受限完全受限潮濕極少潮濕偶然潮濕經常潮濕持久潮濕活動能力經常步行偶然步行依賴輪椅臥床不起移動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全受限營養攝入良好攝入適當攝入不足重度攝入不足摩擦/剪切力無顯著問題潛在問題有此問題Braden使用說明：總分23分，15~18分低危；13~14分為中危；10~12分為高危；≦9分為極高危壓瘡風險評估量表的應用17/3117Braden評分——感知感知：機體對壓力所引發不適感反應能力4無受限：對其講話有反應，機體沒有對對疼痛或不適感覺缺失。3輕度受限：對其講話有反應，但不是全部時間都能用語言表示不適感。或者機體1-2個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。2非常受限：只對疼痛刺激有反應，能經過呻吟、煩躁方式表示機體不適，或者是身體二分之一以上部位對疼痛或不適感感覺障礙。1完全受限：因為知覺減退或服用鎮靜劑而對疼痛刺激無反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛感覺受限。壓瘡風險評估量表的應用18/3118Braden評分——潮濕潮濕：皮膚處于潮濕狀態程度。4極少潮濕：皮膚普通是干爽，只需常規換床單。3偶然潮濕：皮膚偶然潮濕，天天大約需額外更換一次床單。2經常潮濕：皮膚經常但不總是處于潮濕狀態，床單天天最少換一次。1持久潮濕：因為出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態，每當移動患者或患者翻身時就可發覺患者皮膚是濕。壓瘡風險評估量表的應用19/3119Braden評分——活動能力活動能力：軀體活動能力。4經常步行：天天最少2次室外行走，白天醒著時候最少每2小時行走一次。3偶然步行：白天在幫助或無需幫助情況下偶然能夠走一段路。天天大部分在床上或椅子上度過。2依賴輪椅：行動能力嚴重受限或沒有行走能力。1臥床不起：限制在床上。壓瘡風險評估量表的應用20/3120Braden評分——移動能力移動能力：改變/控制身體位置能力。4不受限：獨立完成經常性大幅度體位改變。3輕度受限：能經常獨立地改變軀體或四肢位置，但變動幅度不大。2嚴重受限：偶然能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常或顯著軀體位置變動。1完全受限：沒有幫助情況下，不能完成輕微軀體或四肢位置變動。壓瘡風險評估量表的應用21/3121Braden評分——營養營養：日常食物攝入模式。4攝入良好：天天能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多肉或奶制品，偶然在兩餐之間吃點食物，不需要額外補充營養。3攝入不妥：可攝入供給量二分之一以上。每日吃四餐含肉或奶制品食物，偶然會拒吃一餐，假如供給食物通常會吃掉。或者管飼或胃腸外營養提供大多數營養需要。2攝入不足：極少吃完一餐飯，通常每餐只能吃完1/2食物，天天蛋白質攝入是三份肉或奶制品，偶然能攝入要求食物量。或者可攝入略低于理想量流質或者管飼。1重度攝入不足：從來不能吃完一餐飯，每餐極少吃完1/3食物，天天吃兩餐，而且缺乏蛋白質（肉或奶制品）攝入液體量少，沒有補充每日要求量以外液體；或者是腸外營養和/或主要進清流食或超出5天是靜脈輸液壓瘡風險評估量表的應用22/3122Braden評分——摩擦力和剪切力3無顯著問題：能獨立在床上或椅子上移動，而且有足夠肌肉力量在移動時完全抬起軀體，在床上或椅子上總是保持良好位置。2潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在某種程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其它設施。大部分時間能夠在床上椅子上保持相對很好姿勢，但偶然也會滑下來。1有些問題：移動時需要中等到大量幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經常滑落。經常需要他人幫助才能重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常造成摩擦。壓瘡風險評估量表的應用23/3123第三步介入辦法——預防壓瘡護理辦法

“怎樣預防壓瘡？”制訂適合個人壓瘡防范辦法壓瘡風險評估量表的應用24/3124以Braden評分表結果為例有危險（15~18）經常翻身最大程度地活動假如是臥床或依賴輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13~14）使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，確保30度側臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大程度地活動壓瘡風險評估量表的應用25/3125以Braden評分表結果為例高度危險（10~12）確保翻身頻率增加小幅度移位使用楔形海綿墊，確保30度側臥姿勢最大程度地活動極高度危險（≦9）采取以上全部方法使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制疼痛時，或者翻身造成劇痛加重時，或有其它額外出現危險原因壓瘡風險評估量表的應用26/3126壓瘡風險護理單評定時機患者入科室（新入、轉入）、住院期間、病情改變時、手術后2小時進行壓瘡評定。責任護士對極度高風險患者48小時評定1次，高危/中危風險患者每七天評定2次，輕度風險患者每七天評定1次。病情改變時，隨時評定。壓瘡風險評估量表的應用27/3127壓瘡高危上報制度1、輕度危險：15～18分2、中度危險：13～14分3、高度危險：10～12分4、極度危險：9分及以下≤12分上報護理部（傷口造口護理小組）立案患者評分≤18分床邊掛壓瘡預防護理單≤12分必須掛翻身卡床頭放警示標識（有壓瘡風險都需掛，包含局部壓瘡風險）壓瘡風險評估量表的應用28/3128我院壓瘡工作情況及相關使用表格壓瘡專科小組：年成立Braden、Norton壓瘡風險評定單壓瘡表格\翻身卡3.doc壓瘡表格\壓瘡高風險患者上報表.doc壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報表.doc（院外及院內壓瘡表格\壓瘡定性會診單.doc高危壓瘡或難免壓瘡知情同意書壓瘡表格\傷口造口評定表1.doc壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc

院內壓瘡時上報壓瘡風險評估量表的應用29/3