抗栓治療概況及展望內容概要血栓栓塞的病理生理和防治原則動脈血栓的治療靜脈血栓的預防和治療新型抗凝藥物問題與挑戰Virkow’sTriad(1847)內皮損傷血流改變高凝個體預防個體血栓栓塞危險性評估根據危險性制定血栓預防方案分組預防依據患者特點分入不同組別對各組患者進行血栓預防血栓預防策略血栓危險因素很難界定，且應根據疾病種類及病程而有所不同預防治療復雜性(不同危險因素會產生相互作用)個體危險性評價及血栓預防的臨床益處尚未得到肯定無法證實哪些患者無需進行血栓預防障礙：患者依從性不足強烈推薦進行分組血栓預防血栓預防的個體化血栓防治原則危險分層

治療選擇

治療決策

評價標準針對病理生理機制平衡獲益/風險死亡率、安全性內容概要血栓栓塞的病理生理和防治原則動脈血栓的治療靜脈血栓的預防和治療新型抗凝藥物問題與挑戰血小板活化血栓損傷血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinDTI動脈血栓栓塞的治療抗血小板治療AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1994;308:81–106MI前 11 1331/9677 1693/9914 25%(4)急性MI 9 992/9388 1348/9385 29%(4)中風/TIA前 18 1076/5837 1301/5870 22%(4)

不穩定性心絞痛 7 182/1991 285/2027 試驗種類有數據的試驗數抗血小板經校正的對照組優勢比和可信區間

(抗血小板:對照組)危險降低%

(SD)MI/中風/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治療優越抗血小板治療差劣TIA,短暫腦缺血發作阿司匹林抵抗多種表現藥理學抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗持:續的血小板聚集不能預防血栓并發癥，即治療失敗；不能引起出血時間的延長；體外試驗中，阿司匹林不能產生預期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多種機制靶標基因或編碼血小板蛋白的基因突變COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11與其他藥物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和時間需求不同其他內源性血小板激動劑依從性差劑量不足高去甲腎上腺素血癥（過度體力活動，精神壓抑）

實驗室監測與臨床預后測定是否存在抵抗調整治療ADP受體拮抗劑的適應證擴展NSTEACSSTEACSPCI低危？動脈粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監測副作用

LMWH++

腎臟皮下體重否少UFH++

內皮/吞噬靜脈APTT是多

內容概要血栓栓塞的病理生理和防治原則動脈血栓的治療靜脈血栓的預防和治療新型抗凝藥物問題與挑戰VTE無聲的殺手PE：死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總數死亡原因年死亡數肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841ICOPER：PE診斷后累積死亡率VTE的干預策略一旦發生后果嚴重目前治療有限識別高危患者預防性抗凝不建議阿司匹林單獨用于任何患者群體VTE的預防（1A）機械性預防主要用于高出血危險的患者（1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（2A）

為保證正確使用和最佳的依從性，應采取謹慎態度（1C+）靜脈血栓栓塞的預防ACCP7-guideline患者群：

內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,無其他危險因素推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低危患者患者群：內科：臥床/病重

外科：

大型普外手術、泌尿及婦科手術可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危險性)治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中危患者

住院病人VTE預防Noneedforcontroversy–Aneedforguidelines!---SylviaHaas,Germany預防性抗凝的費用獲益比設想...他汀預防MIUS$8,400/10年32%LMWH預防VTEUS$224/7–10天66%溶栓血栓切除靜脈血栓栓塞的治療TF血栓損傷因子Ⅹ活化凝血酶生成纖維蛋白血栓栓塞栓塞靜脈濾器AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarin靜脈血栓栓塞的治療Barritt&Jordan1960‘抗凝治療急性PEMcLean1916發現肝素臨床應用肝素1937Hulletal1986肝素劑量強度調整LMWH與UFH對比的臨床研究1985Racketetal1993體重調整劑量院外LMWH治療DVT1998出現LMWHs1970s新型藥物2000以后主要預后指標為生存率主要預后指標為復發和安全性維生素k拮抗劑心房顫動血栓栓塞預防VTE長期治療瓣膜病或瓣膜置換術后*栓塞性卒中冠心病（高危MI）*可能需要高強度監測INR目標2.5中等強度INR2.0-3.0抗凝治療的管理抗凝門診[1]患者手提式自我監測儀[2,3]計算機輔助[4,5][1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52內容概要血栓栓塞的病理生理和防治原則動脈血栓的治療靜脈血栓的預防和治療新型抗凝藥物問題與挑戰Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纖維蛋白新型抗凝藥物Xa因子抑制劑—Fondaparinux

Fondaparinux（分子量為1728d）是一種合成戊糖靜脈血栓預防和治療(骨科術后)

NSTEACS已經公布STEACS試驗正在進行中

Fondaparinux---NSTEACS（AOSIS-5）新型抗凝藥物BAY59-7939，口服Xa因子抑制劑膝關節和髖關節置換術后靜脈血栓的預防有效且安全。BAY59-7939的優勢:口服，每天兩次，無需監測肝功能。大型矯形外科手術后VTE的預防、VTE的治療及心房顫動腦卒中的預防新型抗凝藥物口服直接凝血酶抑制劑—XimelagatranXimelagatran與凝血酶活性位點直接結合并產生抑制作用的前體藥物，ximelagatran預防治療靜脈血栓、心房顫動血栓栓塞心肌梗死患者復發性缺血的研究正在進行。FIRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH預防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制劑-口服/皮下給藥-無需監測-療效/安全性更加優化-非動物源性 -無實驗室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝的易化目前存在問題不同醫院、科室及醫生對血栓防治存在較大差異臨床判斷和臨床經驗遠多于循證醫學為依據的指南或危險分層方法預防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人出血的顧慮影響了預防措施及指南的推廣缺乏流行病學資料需要簡單，易操作的危險分層工具指南的意義和作用上游控制，多因素重在預防協助醫生和患者針對特定情況采取適當治療措施保證治療的持續性和有效性縮小臨床實際與醫學證據的差距ACCP7EfficacyeffectiveGuidelinepracticeWHERETOGO……增強對于醫生和病人對于靜脈栓塞疾病的認知更多的國內流行病資料針對血栓栓塞性疾病的