第二章中毒《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目的了解：急性中毒的發(fā)生機(jī)制。熟悉：急性中毒的類型、主要的臨床特點(diǎn)和主要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。掌握：急性中毒的診斷和治療原則；常見各種中毒的診斷與治療。編輯ppt第一節(jié)概述編輯ppt概述

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病編輯ppt中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇編輯ppt病因

1.職業(yè)性中毒生產(chǎn)，保管，使用，運(yùn)輸

2.

生活性中毒誤食，意外接觸，用藥過量，自殺或謀害等。

編輯ppt烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒編輯ppt編輯ppt

嚴(yán)重食物中毒

2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒編輯ppt體內(nèi)毒物代謝毒物侵入途徑消化道：各種毒物經(jīng)口食入。呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳。肺泡表面積較大，肺毛細(xì)血管豐富，較經(jīng)消化道入血的速度快20倍，故中毒癥狀重，病情發(fā)展快。皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥。代謝解毒與紅細(xì)胞和血漿中某些成分相結(jié)合，分布于全身組織和細(xì)胞。主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低。少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）。毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出（水溶性毒物）。一部分經(jīng)呼吸道排出（易揮發(fā)毒物）。經(jīng)糞便從消化道排出（重金屬和生物堿）。經(jīng)皮膚排出（脂溶性毒物）。乳汁排出（脂溶性毒物、鉛、汞、砷）。編輯ppt

1.局部的刺激腐蝕作用強(qiáng)酸強(qiáng)堿

2.組織和器官缺氧一氧化碳，硫化氫，氰化物

3.麻醉作用有機(jī)溶劑(甲醇、乙醇、苯）

4.抑制酶活力有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶

5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的功能四氯化碳使線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞死亡

6.競爭受體阿托品阻斷毒蕈堿受體PD:中毒機(jī)制編輯ppt影響毒物作用的因素毒物狀態(tài)：化學(xué)毒物毒性與化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)密切相關(guān)。毒物性狀、中毒途徑、攝入量及作用時(shí)間長短都影響毒物對機(jī)體的作用機(jī)體狀態(tài)：性別、年齡、營養(yǎng)、健康狀況、生活習(xí)慣等毒物相互影響：同時(shí)攝入兩種或以上毒物時(shí)，有可能產(chǎn)生毒性相加或抵消作用。一氧化碳增強(qiáng)硫化氫毒性，酒精增強(qiáng)四氯化碳或苯胺的毒性，曼陀羅可抵消OPI的毒性作用。編輯ppt臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔縮小瞳孔散大視神經(jīng)炎

編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢肺水腫編輯ppt循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停心肌毒性作用缺氧嚴(yán)重低鉀血癥休克泌尿系統(tǒng)癥狀腎小管堵塞腎缺血腎小管壞死急性腎功能不全臨床表現(xiàn)編輯ppt血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少凝血障礙、出血發(fā)生白血病發(fā)熱消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)編輯ppt慢性中毒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：癡呆、震顫麻痹綜合征、周圍神經(jīng)病消化系統(tǒng)表現(xiàn)：中毒性肝病泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：中毒性腎損害血液系統(tǒng)表現(xiàn)：白細(xì)胞減少或再障骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：氟中毒可引起氟骨癥，黃磷中毒引起下頜骨壞死。編輯ppt診斷詢問毒物接觸史：接觸毒物時(shí)間中毒環(huán)境和途徑毒物名稱和劑量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、健康狀況發(fā)病地點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少編輯ppt詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意

編輯ppt主要中毒癥狀和常見毒物的關(guān)系臨床表現(xiàn)可引起中毒癥狀的毒物皮膚黏膜灼傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、甲酚皂液、百草枯等腐蝕性毒物櫻紅色一氧化碳、氰化物發(fā)紺亞硝酸鹽、二硝基苯、麻醉藥、有機(jī)溶劑黃疸四氯化碳、毒蕈、魚膽、砷、砷化物潮濕、多汗有機(jī)磷殺蟲藥、乙醇、阿司匹林、毛果云香堿、毒扁豆堿皮膚干燥顛茄類昏迷嗎啡類、麻醉藥、酒精、氰化物、一氧化碳、有機(jī)磷驚厥中樞興奮藥、有機(jī)磷癱瘓一氧化碳、河豚、肉毒瞳孔擴(kuò)大顛茄類、甲醇、乙醇、氰化物、肉毒瞳孔縮小有機(jī)磷、嗎啡、毒蕈、巴比妥主要中毒癥狀和常見毒物的關(guān)系臨床表現(xiàn)可引起中毒癥狀的毒物呼出氣味（蒜臭味）有機(jī)磷農(nóng)藥、黃磷、鉈等呼出氣味（苦杏仁味）氰化物呼吸加快水楊酸、甲醇、尼可剎米、山梗菜堿、刺激性氣味呼吸減慢鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡肺水腫刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲藥

心動(dòng)過速顛茄類、擬腎上腺素藥心動(dòng)過緩洋地黃類、奎尼丁心律失常洋地黃、夾竹桃、蟾酥、氨茶堿、擬腎上腺素藥尿少、無尿有機(jī)磷農(nóng)藥、磺胺類、毒蕈、汞、砷、鉍、蛇毒凝血功能異常肝素、雙香豆素、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远烤庉媝pt實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對器官損害的機(jī)能檢查編輯ppt急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明編輯ppt急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動(dòng)及痙攣編輯ppt1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定癥狀較輕無癥狀編輯ppt中毒時(shí)期評估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期編輯ppt中毒治療原則停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥緊急復(fù)蘇和對癥支持治療編輯ppt評估生命體征

急性中毒的治療過程中，情況危重時(shí)，首先應(yīng)維持有效的呼吸、循環(huán)功能，和生命體征的穩(wěn)定。編輯ppt立即終止毒物的繼續(xù)接觸1.吸入性中毒：脫離環(huán)境2.接觸性中毒：一般至少?zèng)_洗30分種.避免使用熱水沖洗。3.口服中毒：應(yīng)立即終止服用4.特殊毒物的清洗和要求（見表）編輯ppt特殊毒物清洗要求毒物種類清洗要求苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯10%酒精沖洗磷化鋅、黃磷1%碳酸氫鈉沖洗

酸性毒物（鉈、磷、有機(jī)磷、溴、溴化烷、汽油、四氯化碳、甲醛、硫酸二甲酯、氯化鋅、氨基甲酸酯）5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水沖洗后，再用清水沖洗

堿性毒物（氨水、氨、氫氧化鈉、泡化堿）2%醋酸或3%硼酸、1%枸櫞酸溶液沖洗特殊毒物清除要求毒物種類清除的要求固體生石炭、黃磷先用鑷子、軟毛刷清除毒物顆粒后，再用溫水清洗干凈三氯化磷、三氯氧磷五氯化二磷、芥子氣先用紙布吸去毒物后，再用水清洗（切勿先用水沖洗）

焦油、瀝青先用二甲苯清除毒物后，再用清水或肥皂水沖洗皮膚，待水干后，用羊毛脂涂在皮膚表面。緊急復(fù)蘇和對癥治療保持呼吸道通暢，充分供氧，維持呼吸和循環(huán)功能。輸液或鼻飼供給營養(yǎng)應(yīng)用巴比妥類、地西泮等藥物抗驚厥治療對腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、心律失常、腎衰竭、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等情況給予積極救治。編輯ppt急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對癥治療，幫助危重病人度過險(xiǎn)關(guān)脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時(shí)透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療編輯ppt清除體內(nèi)尚未吸收毒物催吐鼻胃管抽吸洗胃活性炭吸附導(dǎo)瀉與灌腸全胃腸道灌洗編輯ppt催吐適應(yīng)癥：神志清楚、合作者，時(shí)間2h以內(nèi)效果

最好。易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用。方法：（1）刺激咽后壁或舌根；（2）口服吐根糖漿30ml，繼而飲水240ml。20min后出現(xiàn)嘔吐；

（3）阿撲嗎啡2-5mg，皮下注射，5-10mim

后發(fā)生催吐作用禁忌癥：1.昏迷、抽搐、驚厥、休克；

2.吞服腐蝕劑者、揮發(fā)性烴類化學(xué)物（如汽油、煤油）者；

3.上消化道出血、食道靜脈曲張。

4.嚴(yán)重心肺疾病、妊娠者慎。編輯ppt洗胃適應(yīng)：1h內(nèi)；吸收慢、腸蠕動(dòng)慢者

4-6h后仍應(yīng)洗胃；無特效解毒劑；禁忌：強(qiáng)腐蝕性；消化道出血、穿孔；靜脈曲張；驚厥或昏迷者（不絕對）。方法：電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃液種類：一般用清水，特別是毒物不明時(shí)。其他：保護(hù)劑、吸附劑、溶劑、解毒劑中和劑、沉淀劑編輯ppt洗胃

方法：體位：左側(cè)臥位，頭稍低轉(zhuǎn)向一側(cè)胃管的選擇：盡可能用大孔徑胃管插胃管的深度：50cm左右判斷胃管在胃里的方法：：①回抽胃液；②聽氣過水聲。洗胃液的選擇：洗胃液溫度37-38℃，每次200-300ml，先出后入，反復(fù)灌洗，洗出液清亮為止。洗胃液總量至少2-5L，甚至可用到6-8升，或更多。拔胃管：先將胃管尾部夾住，以免液體返流入氣管洗胃并發(fā)癥：胃穿孔、出血、吸入性肺炎、窒息編輯ppt洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)清水或生理鹽水砷、硝酸銀等1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、阿片類、生物堿、氰或砷化物等1605等硫代類有機(jī)磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、擬菊酯類、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等1-3%鞣酸嗎啡類、洋地黃、阿托品、顛茄、發(fā)芽馬鈴薯或毒蕈等0.3%氧化鎂阿司匹林或草酸5%硫酸鈉氯化鋇或碳酸鋇5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等10%活性炭懸液河豚毒素、生物堿及其他多種毒物牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟硫磺、汽油或煤油等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%面糊碘或碘化物活性炭吸附效用有時(shí)間依賴性，中毒1小時(shí)內(nèi)給予洗胃后由胃管注入活性炭結(jié)合是一種飽和過程，需應(yīng)用足量活性炭。首次活性炭1-2g/kg+水200ml混懸液。每2-4小時(shí)重復(fù)應(yīng)用0.5-1.0g/kg?；钚蕴俊澳c透析”適用于巴比妥、卡馬西平、水楊酸、百草枯等編輯ppt導(dǎo)瀉一般不用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收常用聚乙二醇、20%硫酸鈉或20%硫酸鎂。高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)，2L/h，4-6小時(shí)清空腸道。中藥:大黃、芒硝。鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、昏迷患者不宜使用。編輯ppt灌腸口服中毒6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動(dòng)毒物中毒者。溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。中藥方劑：大黃、大承氣湯等編輯ppt促進(jìn)已吸收毒物的排出強(qiáng)化利尿：500-1000ml/hr堿化（靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉）酸化尿液（靜脈輸注維生素C或氯化銨2.75mmol/kg）供氧：純氧、高壓氧血液凈化：編輯ppt血液凈化治療血液凈化措施一般用于中毒嚴(yán)重者血漿置換蛇毒、砷化氫等溶血性毒物中毒療效最佳。血液透析：原理：彌散適應(yīng)癥：非脂溶性、分子量小、蛋白結(jié)合率低優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟、可同時(shí)治療急性腎功能衰竭血液灌流

原理：吸附適應(yīng)癥：脂溶性、分子量大、蛋白結(jié)合率高優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)清除免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)等。缺點(diǎn)：對維持內(nèi)環(huán)境無用、可同時(shí)吸血液中的正常成份如、凝血因子血小板、白細(xì)胞、葡萄糖、二價(jià)附陽離子。編輯ppt特效解毒藥的盡早應(yīng)用金屬中毒解毒藥高鐵血紅蛋白血癥解毒藥氰化物中毒解毒藥甲吡唑（乙二醇和甲醇的有效解毒藥）奧曲肽（磺酰脲類藥物過量）胰高血糖素（β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑中毒）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥編輯ppt金屬中毒解毒藥依地酸二鈉鈣，治療鉛中毒：1g加于5%葡萄糖250ml靜滴qd,連用3天，間隔3-4天后可重復(fù)用藥二巰丙醇，治療砷、汞中毒：急性砷中毒劑量：第1-2天，2-3mg/kg，每4-6小時(shí)一次，im;第3-10天，每天2次。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。二巰基丙磺酸鈉，治療汞、砷、銅、銻中毒：較二巰丙醇療效好，不良反應(yīng)少。汞中毒時(shí)用5%二巰基丙磺鈉5ml,im,qd。3天一個(gè)療程，間隔4天后重復(fù)。二巰基丁二酸鈉，治療銻、鉛、汞、砷、銅中毒：急性銻中毒時(shí)出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g，注射用水10-20ml，緩慢靜脈注射，此后qh,每次1.0g，連用4-5次編輯ppt高鐵血紅蛋白血癥解毒藥亞甲藍(lán)(美藍(lán))小劑量1％亞甲藍(lán)5—10ml(1～2mg／kg)

還原大劑量(10mg／kg)效果相反使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。編輯ppt氰化物中毒解毒藥亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉療法機(jī)理：亞硝酸鹽血紅蛋白高鐵血紅蛋白氰化物氰化高鐵血紅蛋白奪取細(xì)胞色素氧化酶+氰離子硫代硫酸鈉硫氰酸鹽方法：亞硝酸異戊酯吸入3％亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射50％硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射氧化+編輯ppt乙二醇和甲醇中毒解毒藥

乙二醇能引起腎衰竭，甲醇可引起視力障礙或失明