穩定型心絞痛診斷與治療第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性2015105第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一主要內容診斷和臨床評價癥狀和體征無創評價有創評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

穩定型心絞痛的診斷穩定型心絞痛的臨床評價穩定型心絞痛的治療第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩定型心絞痛的診斷穩定型心絞痛的臨床評價穩定型心絞痛的治療第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-癥狀和體征

典型胸痛符合下列三項標準具備典型性質和持續時間的胸骨下段不適體力或情緒負荷激發休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）符合上述兩項標準非心源性胸痛符合一項以下標準胸痛的臨床分類第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一無創檢查實驗室項目診斷預后全血細胞計數ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量試驗ⅡaB糖化血紅蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌損傷標志物（可疑ACS）ⅠA甲狀腺功能（具臨床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-無創影像學檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據的患者（ⅠB）第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-無創心電學檢查方法適應證級別靜息心電圖初始評價無胸痛期ⅠC胸痛發作期ⅠB確診病人再評價無臨床變化常規定期ⅡbC動態心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運動試驗正?？梢尚慕g痛ⅡaC第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-無創心電學檢查除非不能運動或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據年齡、性別和癥狀中度可疑ⅠB靜息心電圖ST段壓低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根據年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（<10%）ⅡbB已知冠心病及癥狀明顯惡化ⅠB(預后)心絞痛控制后常規定期檢測ⅡbC運動心電圖第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一負荷顯像測定靜息心電圖異常影響運動負荷試驗：LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征ⅠB運動ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問ⅠB以往血運重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要ⅡaB設備、費用和人力資源允許時，替代運動ECGⅡaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運動ECGⅡaB冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評價ⅡaC已進行血管造影并計劃血運重建時，對缺血進行定位ⅡaB運動負荷顯像：超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一藥物負荷顯像不能運動（ⅠB）運動耐量差導致運動試驗結果不能肯定（ⅠB）評價心肌的變異性（ⅡaB）適合運動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負荷（ⅡaB）

第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-無創評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運動心電圖或負荷顯像試驗不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷-有創冠脈檢查Ⅰ嚴重心絞痛（B）心臟驟停復蘇者（B）嚴重室性心律失常（C）血運重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復發（C）Ⅱa中危或高危冠脈疾病患者中，無創評價不確定的患者或不同方法結果有矛盾者（C）曾對預后有重要意義的部位進行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩定型心絞痛的診斷穩定型心絞痛的臨床評價穩定型心絞痛的治療第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩定型心絞痛的臨床評價臨床評價對負荷試驗的反應心室功能冠脈解剖第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）詳細病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評價，即往史心血管危險靜息心電圖第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一根據冠脈造影分層Ⅰ根據無創檢查的結果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據無創檢查為中等或高危的穩定型心絞痛擬行非心臟手術，尤其是血管手術（主動脈瘤修復、股動脈旁路、頸動脈內膜切除）（B）Ⅱa無創檢查結果不確定或不同方法結果矛盾（C）對預后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險高（C）第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續時間，但主要發生在休息時（可能因血管痙攣）具有大多數典型胸痛的特征（持續時間較長，與運動的關系不固定），運動負荷試驗結果異常（心臟X綜合征）第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心臟X綜合征“三聯征”典型運動誘發的心絞痛運動負荷心電圖或其他負荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術中給與冠脈內乙酰膽堿，評價內皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負荷影像技術發現廣泛的心肌缺血。冠脈內超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發作時心電圖（ⅠB）典型發作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內激發試驗發現冠脈痙攣（ⅡaC

）第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查評價缺血運動ECG或藥物/運動顯像對缺血導致癥狀的可能性再評價不穩定型心絞痛ACS治療根據臨床評價和無創檢查判斷預后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價結構或功能異常無心臟原因導致癥狀的證據再證實其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進行心室功能評價，具有I類適應證第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據藥物治療的反應進行評價冠脈解剖高危血運重建可獲益是血運重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運重建（PCI或CABG）第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩定型心絞痛的診斷穩定型心絞痛的臨床評價穩定型心絞痛的治療第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一治療目的改善預后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預防MI和死亡。（1）減少斑塊的進展（2）抑制炎癥保護內皮功能，穩定斑塊（3）預防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運重建第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一一般治療急性發作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運動精神心理駕車性活動就職第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療改善預后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一改善預后的藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應用他汀類藥物。（ⅠA）同時有其他ACEI適應證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖?。o與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一抗栓治療穩定型心絞痛患者目前無需聯合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高危患者與阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨立的抗凝適應證，如心房顫動第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險，應該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應用最短的時間。應該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一他汀治療歐洲預防指南建議目標總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調整他汀劑量至達到上述目標有確實證據的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mg第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險較低基礎血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異

他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據主要終點

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進展也與血壓下降相關沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權衡預期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實CCB安全，且減少了血運重建的需求，但硬終點死亡和心肌梗死沒有減少。設計上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據支持CCB對心絞痛預后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預防用藥，應該在正確的指導下治療（B）試驗β-阻斷劑的療效，并調整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級推薦當傳統藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優勢

美托洛爾CR200mgqd比索洛爾10mgqd阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標劑量第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一CCB選擇長效或緩釋劑型

證據藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一選擇CCB還是β-阻斷劑應根據患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應該以β-阻斷劑為第一選擇第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一新型抗心絞痛藥物竇房結抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結起搏電流If通道，降低靜息和運動時的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動力學藥物聯合第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)

的抗心絞痛療效已被證實,鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實現（從根本上不同于血液動力學藥物），完全可以血液動力學藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)

已有多年的應用經驗。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時應使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫學B級證據）

硝酸酯類為循證醫學C級證據TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--1381第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一聯合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥，并監測療效在加用第二個藥物之前，應優化前一個藥物的劑量三種藥物聯合應用前，應先變換已聯合應用的前兩種藥物第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一X綜合征的治療Ⅰ級單獨或聯合應用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應用他汀（B）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續，給與氨茶堿（C）Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續，給與丙米嗪（C）第45頁，共51頁，