概述

心包穿刺術（thoracentesis）是經皮膚將穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內積液、積血，或心包腔內給藥，從而診斷和治療心包疾病的臨床操作技術。第一頁，共14頁。心包穿刺術適應證1.

診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。2.治療性穿刺：

減壓性穿刺：發生急性心臟壓塞時，穿刺抽取積液以緩解臨床癥狀。

化膿性心包炎，穿刺抽取積膿，并可心包腔內用藥輔助治療。第二頁，共14頁。

1．出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。2．擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術操作的患者。4.主動脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌!禁忌證第三頁，共14頁。1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。3．心臟監護儀、除顫器。4．術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。5．開放靜脈通路。6．向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒。7．簽署手術知情同意書。術前準備第四頁，共14頁。超聲檢查

少量心包積液：﹤100ml，液性暗區位于房室溝，未達到心尖部，液性暗區最大距離﹤1cm；

中等量心包積液：100~500ml，積液超過心尖部，液性暗區1~1.9cm。

大量心包積液：﹥500ml，積液到達心尖部、左心室側壁、后壁及右心室前壁前方，性暗區﹥2cm。

第五頁，共14頁。劍突與左側肋弓緣夾角處，穿刺針與腹壁皮膚成30°，緊貼胸骨后方進針，指向左肩部，進針深度為4~8cm，該方法多用于少量及中等量積液，能避開心臟表面大的冠狀動脈和乳內動脈，是較佳途徑。穿刺部位第六頁，共14頁。左側第五或第六肋間心濁音界內側2cm處，穿刺針指向內上后方（脊柱方向），進針深度為3~5cm；該方法多用于大量積液。

穿刺部位第七頁，共14頁。操作步驟-穿刺術(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，超聲心動圖來確定穿刺方向，選好穿刺點。常用的部位有劍突下和心尖部。(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。第八頁，共14頁。(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30～45度角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。(4)緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試第九頁，共14頁。(5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。(6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定第十頁，共14頁。心包穿刺術注意事項

1.

應嚴格掌握穿刺指征，術前進行超聲探查。2.操作應輕柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分鐘再行穿刺。3.

操作過程中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏及面色。4.首次抽液不應過多過快，一般抽取100ml，如為減壓性穿刺也不應超過200ml，以后可逐次增加到300~500ml。5.嚴格無菌操作，防止空氣進入心包腔。6.嚴格遵守“見血即停”原則。抽取的非血性心包積液，呈鮮紅色，抽出即凝，提示損傷心臟，應立即停止抽吸并嚴密觀察病情變化。7.為了防止合并感染，持續引流時間不宜過長。第十一頁，共14頁。并發癥

1.

穿刺針損傷心臟、大血管致心包積血。2.

損傷心臟并發心肌損傷、心律失常甚至心跳驟停。3.

麻醉不充分因疼痛致神經反射性休克。4.

化膿性心包炎穿刺后引起胸膜感染。5.

一次大量抽取積液導致回心血量驟增而發生急性肺水腫。第十二頁，共14頁。術后處理