普外科膽囊結(jié)石并膽囊炎第1頁(yè)/共31頁(yè)上課前準(zhǔn)備提前三天把病例發(fā)給住培學(xué)生讓學(xué)生自行查找資料和文獻(xiàn)提前一天學(xué)生自行討論，得出最后統(tǒng)一意見(jiàn)準(zhǔn)備好上課后學(xué)生和老師的互評(píng)問(wèn)卷第2頁(yè)/共31頁(yè)第一步：設(shè)計(jì)，下發(fā)病例第3頁(yè)/共31頁(yè)患者女，52歲，患者訴入院前一日中午進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性絞痛，向背部放射，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)心慌、心悸，無(wú)腹脹及腹瀉等不適。自服奧美拉唑、葵花胃康寧及雷尼替丁后癥狀無(wú)明顯改善，至我院急診就診，行腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2.膽囊增大，多發(fā)性結(jié)石，膽囊壁毛糙。予以解痙、抗感染后癥狀稍緩解。今日右上腹疼痛癥狀再次加重，現(xiàn)為進(jìn)一步治療急診科擬“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收入我科住院治療。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，食納差，大便未解，小便正常。既往膽囊結(jié)石10余年，且膽囊炎間斷發(fā)作已婚、已育第4頁(yè)/共31頁(yè)查體：查體：T：37.1℃P：102次/分R：20次/分BP：122/72mmHg，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，扶入病室，神志清楚，急性面容，無(wú)黃染、紫紺，心率：102次/分，律齊，雙肺未及異常；取仰臥，屈膝位，腹呈肥胖性膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音活躍。第5頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查：查血分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，23.00*10^9/L↑，中性細(xì)胞百分率，87.10%↑尿分析：陰性胰酶測(cè)定：淀粉酶，77U/L，脂肪酶，41.6IU/L心電圖：1.竇性心律2.T波改變請(qǐng)結(jié)合臨床3.心電軸左偏-31°上腹部CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石并急性膽囊炎；脂肪肝；副脾；第6頁(yè)/共31頁(yè)第7頁(yè)/共31頁(yè)第8頁(yè)/共31頁(yè)第9頁(yè)/共31頁(yè)第10頁(yè)/共31頁(yè)第11頁(yè)/共31頁(yè)第12頁(yè)/共31頁(yè)第13頁(yè)/共31頁(yè)第14頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題一該患者的入院診斷是什么？第15頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題二：診斷依據(jù)與鑒別診斷請(qǐng)考生根據(jù)以上給的提示得出該患者的診斷依據(jù)以及該診斷的鑒別診斷。第16頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題三：入院處理請(qǐng)考生給予該患者正確的處理及診療計(jì)劃第17頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題四：急性結(jié)石性膽囊炎的處理原則第18頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題五術(shù)中操作有哪些技巧或注意事項(xiàng)第19頁(yè)/共31頁(yè)第二步：

學(xué)員分組循證、討論、小結(jié)第20頁(yè)/共31頁(yè)

討論總結(jié)第21頁(yè)/共31頁(yè)診斷依據(jù)與鑒別診斷初步診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎診斷依據(jù)：

1.患者中年女性,因“突發(fā)右上腹痛1天”入院2.既往患膽囊結(jié)石十余年。3.體征：神志清楚，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。腹呈肥胖性膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音活躍。4.輔助檢查：2017-10-28我院腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2.膽囊增大，多發(fā)性結(jié)石，膽囊壁毛糙。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)，23.00*10^9/L，中性細(xì)胞百分率，87.10%心電圖：1.竇性心律2.T波改變請(qǐng)結(jié)合臨床3.心電軸左偏-31°上腹部CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石并急性膽囊炎；脂肪肝；副脾；雙肺下葉炎癥；第22頁(yè)/共31頁(yè)鑒別診斷：1.急性胰腺炎：感中上腹部疼痛不適，左上腹為主，向左側(cè)肩背部放射，伴惡心、嘔吐，亦可出現(xiàn)黃疸，常由于暴飲暴食、膽道疾患所誘發(fā)。行CT及血尿淀粉酶測(cè)定有助鑒別。2.胃或十二指腸球部潰瘍并穿孔：早期表現(xiàn)為中上腹隱痛不適，伴反酸、噯氣及惡心、嘔吐，后突發(fā)上腹部劇烈性疼痛，可波及全腹，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失，行腹部立位片及CT檢查有助鑒別。第23頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題三即刻處理：禁食，予抗感染、抑酸、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。吸氧第24頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題四急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢(shì)者，可采取禁食、解痙、抗感染、補(bǔ)液等治療措施，待病情緩解后擇期手術(shù)治療若病情無(wú)緩解，診斷為急性化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需急診處理。對(duì)于膽囊未穿孔者，若患者能耐受手術(shù)，可行膽囊切除術(shù)。如果患者高齡，心肺功能不能耐受手術(shù)，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管引流（PTGBD）或膽囊造瘺，對(duì)于膽囊已穿孔者，應(yīng)緊急手術(shù)，切除膽囊，充分清理腹腔并引流。第25頁(yè)/共31頁(yè)問(wèn)題五膽囊切除術(shù)的方法有順行性切除術(shù)和逆行性切除術(shù)。前者是解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈，及膽囊管并切斷結(jié)扎。然后，由膽囊頸至膽囊底的方向，剝離膽囊。后者是先將膽囊自膽囊底至膽囊頸剝離。最后處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管。由于急性膽囊炎的患者膽囊壁厚水腫。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)欠清晰。為防止膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，無(wú)論OC還是LC，逆行性切除術(shù)的安全性更高。對(duì)于膽囊張力高，切除困難者，可先行膽囊減壓，吸除膽汁，吸取盡結(jié)石，再行膽囊切除術(shù)。對(duì)于炎癥較重，膽囊壁與肝臟界限不清，膽囊床較深等操作困難的病例，可切除游離的大部分膽囊壁。殘留膽囊床的囊壁或粘膜可以用電刀和氬氣刀噴凝處理，膽囊動(dòng)脈及膽囊管常規(guī)處理。由于切口可能被膿性膽汁污染，所以關(guān)閉切口或戳孔時(shí)應(yīng)注意消毒，減少術(shù)后切口或戳孔感染的機(jī)會(huì)。第26頁(yè)/共31頁(yè)X線題目一男性，57歲突發(fā)上腹痛劇痛10小時(shí)第27頁(yè)/共31頁(yè)X線題目一答案：影像描述要點(diǎn)：X線腹部檢查見(jiàn)膈下游離氣體。影像診斷要點(diǎn)：胃穿孔第28頁(yè)/共31頁(yè)X線題目二男性，45歲腹痛腹脹