遺傳性心律失常與猝死遼寧醫學院附屬第一醫院王高頻現在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二

主要內容遺傳性心律失常的分類QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(SQTS)Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多型室速(CPVT)遺傳性心臟傳導阻滯(ICCD)嬰兒猝死綜合征(SIDs)致心律失常性右室心肌病(ARVC/D)現在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二遺傳性心律失常分類原發性心電疾病:

無器質性心臟病

QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(

SQTS)

Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速遺傳性心臟傳導阻滯嬰兒猝死綜合征等致心律失常性心肌病:

心肌病伴發心律失常

致心律失常性右室心肌病(ARVC)擴張型心肌病(DCM)肥厚型心肌病(HCM)現在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二長QT綜合征（LQTS）現在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二主要特點發病年齡多為21±15歲，女性多見常有暈厥或猝死家族史ECG表現為QT延長，異常的TU形態特征性TdP部分基因型TdP發作與運動有關發作常呈間隙依賴性（多為成人）可分為先天遺傳性和后天獲得性

現在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二LQTS分類

先天遺傳性LQTS

常染色體顯性遺傳(RWS)：LQT1～8常染色體隱性遺傳(JLNS)：易發生暈厥和SCD后天獲得性LQTS

藥物性抗心律失常藥物抗組織胺有機磷農藥口服降糖藥抗生素抗真菌藥抗憂郁藥(三環類)抗精神病藥

電解質異常低血鉀、慢性低血鈣現在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二遺傳性LQTS分子遺傳學基因型基因離子通道復極延長原因治療

LQT1KVLQT1Iks

外向鉀流減少鉀通道開放劑

LQT2HERGIkr外向鉀流減少補鉀、β-B、螺內酯

LQT3SCN5ANa持續性鈉內流I類藥物

LQT4Ankyrin-BIP3R鈣內流增加鈣通道阻滯劑

LQT5KCNE1Iks減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT6KCNE2Ikr減少鉀外流補鉀，β-block

LQT7KCNJ2PIP2結合區減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT8Cavl.2CACNAIC鈣內流增加鈣通道阻滯劑現在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二獲得性LQTS分子遺傳學獲得性LQTS是否真的是“獲得性”的?目前認為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者，他們在沒有觸發因素時無癥狀，直到某種藥物進一步破壞了復極才有外顯癥狀現在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二LQTS發生機制

早期后除極觸發室性心律失常離子通道功能異常基因突變心室復極異常藥物作用代謝異常現在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二遺傳性

LQTS臨床情況不同或同一基因表現型的臨床表現有明顯不同絕大多數臨床表現來源于LQT1-260%基因攜帶者有癥狀：最常見暈厥、心臟猝死85%心臟事件與體力活動和情緒激動有關，所謂的“3F”(fight,flightandfright)：LQTS1～2有些基因型，心律失常多于睡眠時發生：LQTS3現在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二LQTS心電圖特征QT間期延長QT離散度增加T波動態變化

T波電交替T波切跡TU波切跡竇性心動過緩或竇性停搏現在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二正常QTLQT1LQT2LQT3現在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二LQTS臨床診斷標準現在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二間隙依賴性尖端扭轉性室速現在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二LQTS治療修正生活方式（I類）受體阻滯劑（I類）ICD：有心臟驟停史，聯合受體阻滯劑（I類）左側心臟交感神經節阻斷（LCSD）起搏器基因為基礎的藥物治療現在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二

短QT綜合征（SQTS）現在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二

SQTS分類特發性SQTS

SQTS1：HERG基因的N588K突變，突變導致Ikr電流的增大SQTS2：KCNQl基因的V307L突變，突變導致Iks電流的增大SQTS3：KCNJ2基因的D172N突變，突變導致Ikl電流的增大繼發性LQTS洋地黃中毒低溫高鉀血癥高鈣血癥急性心肌梗死超急期變異性心絞痛

現在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二

主要特點40歲以下多見，無性別差異有較高的猝死家族史、有/可誘發的VT/VF和Af史有較高的黑朦、暈厥、心臟驟停或猝死發生率心電圖QT、QT/QTp、QTc間期均較短其他檢查均正常特殊檢查發現心房肌、心室肌ERP明顯縮短有相關的基因錯義突變或功能缺失現在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二SQTS診斷標準心電圖：同時具備QT＜300ms；QTc＜320ms；QT/QTp＜80％；臨床特點：至少具備1項

猝死家族史有/可誘發的VT/VF和Af史有黑朦、暈厥、心臟驟停或猝死史其他常規檢查陰性，但有相關基因突變或功能異常，電生理檢查心房肌和心室肌ERP縮短排除可引起繼發性QT間期縮短的相關病因和誘因現在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二心電圖特點心電圖表現類型至少可分為3型：A型：ST段與T波均縮短，同時有T波高尖，易發房性和室性心律失常B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯，以伴發房性心律失常為主C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現現在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二

SQTS的治療藥物治療：首選奎尼丁，其次氟卡胺和異搏定ICD治療：是首選的有效治療方法射頻消融

：郭成軍等報道了1例短QT綜合征經導管消融，隨訪2年效果滿意現在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二Brugada綜合征現在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病，60％有家族史男性高發，男女比例10：1基因突變與SCN5A相關(鈉通道)常以暈厥或猝死發為首發表現，多在夜間睡眠狀態平素心電圖右胸導聯ST抬高，發作時幾乎為多形性室速或室顫客觀檢查無結構性心臟病2相折返被認為是Brugada綜合征的機制現在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二

心電圖特點STv1～3呈下斜型或馬鞍型抬高、T波倒置伴或不伴RBBB特征性心電圖改變可一過性正常，呈異常－正常－再異常的變化過程，Ⅰ類抗心律失常藥可誘發典型心電圖改變現在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二

A,B分別代表兩種不同的突變基因類型引起的不同的ECG改變現在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二

Brugada綜合征12leadECG現在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二

Brugada-MVTorVF

現在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二Brugada綜合癥患者典型心電圖表現

A：典型的Brugada綜合征RBBB+右胸導聯ST段抬高B：1年后典型改變仍在，但ST段有所下降C：植入ICD二年后，ICD所記錄的室顫現在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二電生理誘發的多形性室性心動過速現在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二

Brugada綜合征的治療唯一的有效治療措施是置入ICD，隨訪10年死亡率0％有癥狀者需要ICD治療，間歇性和持續性心電圖異常患者預后相同無癥狀者有自發的心電圖異常，EPS可誘發多形性室速或室顫，需要ICD治療無癥狀者僅在用藥后才有心電圖異常，無可誘發的室性心律失常，無需ICD治療，但需密切隨訪胺碘酮和?阻滯劑等不能預防猝死現在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二兒茶酚胺敏感性多形性VT

（CPVT）現在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二CPVT的臨床特點多見于兒童常染色體顯性遺傳靜息心電圖正常，但常有竇緩運動易誘發VT不能被程序心室刺激所誘發家族性CPVT定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)，30%有RyR2受體基因突變現在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二運動誘發的兒茶酚胺敏感性室性心動過速靜息時ECG正常，運動開始時出現房顫(A)

，繼續運動出現多形性室早(B)，運動繼續即誘發多形性室速(C，D)現在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二

CPVT的治療

藥物治療－首選β阻滯劑首選：應達最大耐受劑量，保證竇性心律不超過誘發心律失常的水平。仍有10%的猝死率。Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無效ICD治療心臟驟停幸存者適用，必須考慮到，由于“恰當或不適當”放電所導致的心理緊張，可能導致這類患者反復發生室性心律失常現在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二遺傳性心臟傳導阻滯InheritedCardiacConductionDiseases（ICCD）現在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二

ICCD的分類ICCD的發生機制可能為結構性和功能性兩種，或兼有結構性ICCD：通常繼發于心臟解剖或者組織學異常可分為先天性和遺傳性兩類功能性ICCD：原發性的心電疾病，心肌及傳導系統無解剖學和組織學異常，通常由心臟離子通道或相關蛋白的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類現在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二結構性心臟傳導阻滯遺傳性NKX2-5的突變PRKAG2突變LMNA基因突變某些肌肉營養不良SCN5A鈉通道突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質暴露于感染染色體異常Lenegre/Lev氏病JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137現在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二功能性心臟傳導阻滯遺傳性SCN5A鈉通道突變縫隙聯接基因突變

脂肪酸氧化異常PRKAG2突變LMNA基因突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137現在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二ICCD的治療編碼心臟鈉通道的基因SCN5A引起的鈉內流減少，是無心臟結構異常的遺傳性心臟傳導阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現較早至今為止，治療SCN5A突變引起的ICCD唯一方法是起搏治療對于遺傳性心臟傳導阻滯，準確的基因診斷對治療和科研均有重要的價值現在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二嬰兒猝死綜合征

SuddenInfantDeathSyndromeSIDs現在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二

SIDs主要特點指一歲以內的嬰兒不明原因的死亡，通常發生在睡眠中常規的尸檢未發現任何有助于診斷的病理改變是4周～1歲嬰兒最常見的死因，占該年齡組死亡原因的25％可能相關的基因異常：與心臟相關的原因主要是心臟離子通道疾病，包括引起LQT綜合征的Na通道和K通道異常約有5~10%的SIDs與心臟離子通道疾病引起的致命性室性心律失常有關現在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二

SIDs治療與預防目前尚無方法能夠預測SIDs的發生，因此，也沒有證實的早期干預方法能減少SIDs的發生盡管可以治療延長的QT間期，但是常規新生兒心電圖篩查的價值尚不確定由于LQTs在嬰兒有較高的自發基因突變率和基因型的改變，因此，對新生兒父母心電圖的篩查也未顯示出任何益處