查房目的1、了解乳房的解剖及生理概要2、了解乳腺癌的病因、病理生理3、掌握乳腺癌的臨床表現4、了解乳腺癌的輔助檢查5、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關治療手段、治療新進展6、掌握乳腺癌的護理措施和健康教育7、掌握乳房的自我檢查現在是1頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（一）患者韓全英

女性57歲退休，因右乳腺癌術后半年余，為行再次化療于2014年12月2日步行入院。神志清楚，測體溫：36.4℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：110/64㎜Hg。病史：患者于今年5月22日在外院行右側乳腺腫塊切除+快速病檢，術中快檢為惡性，遂行乳腺癌改良根治術，術后恢復可，病理示：右乳外上象限粘液癌，伴少量導管內癌結構低分化，ER(3+),PR(+），Her-2（—),6/13枚淋巴結轉移，于6月20日來我科行CAF方案化療4周期，方案為：環磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶，過程順利。于10月13日予行右鎖骨上、右腋下4野外照射，右側胸壁2野外照射過程順利，目前患者無發熱咳嗽咳痰，今為完成化療入院?，F在是2頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（二）入院查體：淺表淋巴結未觸及腫大，右乳缺如，右側胸壁至腋窩可見20cm手術疤痕，愈合好。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，無雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動正常。患者既往有高血壓病史，長期服用氨氯地平5mgQd,坎地沙坦膠囊8mgQd，血壓控制可，既往無過敏史。診療計劃：完善血常規，肝腎功能，B超等，明確全身情況，給予中藥抗腫瘤、增強免疫力、降壓等對癥支持治療，根據病情化療。現在是3頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（三）輔助檢查：血常規、血糖、電解質正常，肝功能AST（谷草轉氨酶）：47，心電圖正常。乳腺彩超檢查示：右側乳腺切除術，左側乳腺增生。雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常，胸部CT示右下肺少許纖維化病灶，頭顱CT未見異常。化療方案：環磷酰胺0.8d1+吡柔比星70mgd1+氟尿嘧啶0.8d1.現在是4頁\一共有31頁\編輯于星期二乳房的生理解剖現在是5頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌外觀及病態內部解剖現在是6頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌———粉紅殺手現在是7頁\一共有31頁\編輯于星期二粉紅絲帶行動粉紅絲帶是全球乳腺癌防治運動的標志，“粉紅絲帶”活動是全球最有影響力的乳腺癌防治活動，于1992年由美國發起。每年的十月被定為“世界乳腺癌防治月”，每年十月18號被定為“防乳癌關愛日”。每到十月，世界各國的政要、名流、影視明星都會佩戴標志性的“粉紅絲帶”呼吁大家關注女性乳房健康，并自愿發放乳腺癌防治宣傳手冊，喚起女性預防、戰勝病魔的信心。2003年“粉紅絲帶”首次“飄”到中國?，F在是8頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關知識（一）據國際抗癌協會公布統計的資料數據表明，乳腺癌在全世界大多數地區的發病率逐年增高，現已成為女性發病率最高的惡性腫瘤。發病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發病常與遺傳有關，一般在40—60歲之間，絕經期前后的婦女發病率較高。它是一種通常發生在乳房腺上皮組織，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見，僅約1-2%的乳腺患者是男性?，F在是9頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關知識（二）

已知的幾種誘發乳腺癌的主要因素：

1年齡：在女性中，發病率隨著年齡的增長而上升，在月經初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經后發病率繼續上升，到70歲左右達最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。2遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌病史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍。3其他乳房疾病。4月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲者發病的危險性為年齡大于17歲者的2.2倍。5絕經年齡：絕經年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加。6第一次懷孕年齡：危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高，初產年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者。7絕經后補充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。

現在是10頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關知識（二）

8口服避孕藥、內分泌因素。9食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險性。10飲酒。11體重增加可能是絕經期后婦女發生乳腺癌的重要危險因素。12病毒感染13放射線作用：易提高患乳腺癌的危險性14精神因素：焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫，特別是當今的知識女性現在是11頁\一共有31頁\編輯于星期二病理（一）病理分型特殊類型癌非浸潤性癌（導管原位癌和小葉原位癌）其它罕見癌浸潤性非特殊癌（最常見）早期浸潤性癌浸潤性特殊癌現在是12頁\一共有31頁\編輯于星期二（二）轉移途徑1．直接浸潤 2．淋巴轉移（1）癌細胞經胸大肌外側淋巴管→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴管導管→靜脈→遠處轉移。

（2）癌細胞向內側淋巴管→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→靜脈→遠處轉移。3．血液轉移現在是13頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關知識（三）乳腺癌臨床表現

1.無痛性腫塊。

2.乳房皮膚“橘皮樣”改變。

3.乳頭溢出血性或漿液性液體，乳頭凹陷，乳頭或乳暈皮膚破潰。

4.腋下淋巴結腫大?，F在是14頁\一共有31頁\編輯于星期二

臨床表現皮膚酒窩征橘皮樣變現在是15頁\一共有31頁\編輯于星期二（一）影像學檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發現早期乳房癌2、B超3、近紅外線掃描4、熱圖像（二）細胞學和活體組織病理檢查（三）乳腺導管內鏡檢查【輔助檢查】現在是16頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌的臨床分期

0期（原位癌）：有以下兩種類型的原位癌

導管原位癌：異常細胞局限在導管內而沒有向外侵犯。如果突破導管侵犯周圍組織就成為浸潤癌。目前還不能預測哪些腫瘤會發展成為浸潤癌。

小葉原位癌：異常細胞局限在乳腺小葉內，很少發展成浸潤癌。但是小葉原位癌患者發生對側乳腺癌的風險增加。Ⅰ期：腫瘤直徑<2cm且無乳房外轉移Ⅱ期：

ⅡA期：未發現乳房腫塊，但腋下淋巴結有轉移；或腫塊直徑≤2cm、有腋下淋巴結轉移；或腫塊2-5cm，但腋下淋巴結未轉移

ⅡB期：腫塊直徑2-5cm、腋下淋巴結轉移；或直徑>5cm，但腋下淋巴結未轉移

現在是17頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌的臨床分期Ⅲ期:

ⅢA期：無論腫瘤大小或是否發現乳房腫塊，發生腋下淋巴結轉移且相互融合、或與其他組織固定、或發生胸骨后附近淋巴結轉移

ⅢB期：任何大小的腫瘤，已侵犯胸壁或乳房皮膚，并且腋下淋巴結轉移并相互融合、或與其他組織固定、或發生胸骨后附近淋巴結轉移。

ⅢC期：無論腫瘤大小或是否在乳房發現腫瘤，只要發現侵犯到胸壁和/或乳房皮膚，并且轉移至鎖骨上或鎖骨下淋巴結,或腋窩和胸骨附近的內乳淋巴結都有轉移。ⅢC期又分為可手術和不可手術ⅢC

可手術ⅢC：（1）10個或更多腋下淋巴結轉移；（2）鎖骨下淋巴結轉移；（3）腋下和胸骨附近淋巴結轉移不可手術的ⅢC：鎖骨上淋巴結轉移Ⅳ期：已有遠處轉移，多數為骨、肺、肝、腦轉移.炎性乳癌：腫瘤向乳房皮膚廣泛轉移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表現為紅、腫、熱。紅和熱是由于腫瘤細胞阻塞了皮膚淋巴管造成，乳腺皮膚也可表現為橘皮樣改變。炎性乳癌可無乳房腫塊。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已為Ⅳ期.現在是18頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療手段（一）(1)手術治療：手術方式包括：根治術（適用于符合國際臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身狀況能耐受手術者）、擴大根治術（此術在根治術的基礎上同時清除內乳區淋巴結，臨床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病變在乳房中央或內側者適用）、改良根治術（適用于臨床Ⅰ、Ⅱa期及腋窩無明顯淋巴結轉移的中晚期病人。但對已有腋窩淋巴結轉移者慎用）、單純乳腺切除術（對原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術者適用。單純切除術后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術（對腫瘤直徑＜4cm。周圍型腫瘤、單發病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結無明顯轉移者）(2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應用于：①根治性放射治療；②術前、術后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化學藥物治療：乳腺癌對化療比較敏感。對有陽性淋巴結體征的絕經婦女較適宜。目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC（阿霉素+多西紫杉醇+環磷酰胺）CAF（環磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）AC(多柔比星+環磷酰胺）等現在是19頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療手段（二）（4）內分泌治療：內分泌治療對乳腺癌的生長和消退有控制作用。約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）(5)免疫治療：從理論上來看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細胞，不損害正常細胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。（6）綜合治療：現在對于腫瘤的治療多數采取中西醫結合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術、放化療有少數的根治機會。也可聯合生物靶向治療。分子靶向治療適用于HER-2陽性過度表達的病人，推薦使用赫賽汀，其有效率在30%左右?，F在是20頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療新進展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統化療藥物相比，其針對性更強，毒副反應相對較低，但通常治療費用較高?，F在是21頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（一）護理診斷：焦慮——與確診癌癥，擔心疾病久治不愈，環境陌生，手術后體形改變有關。護理措施：1、熱情接待患者，介紹病區環境及住院相關規章制度，介紹經管醫生、責任護士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區環境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經常巡視病房，安慰關心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當的向患者及家屬介紹相關疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現身說法，激發患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態配合治療。護理目標：患者熟悉環境，配合治療，焦慮減輕。現在是22頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（二）護理診斷：感染——與留置PICC管、術后傷口及化療有關護理措施：1、嚴格無菌操作，PICC置管貼膜一周更換一次，消毒規范嚴格。加強巡視及床頭交接班，觀察手術傷口敷料及PICC管貼膜情況，發現異常及時處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時開窗通風，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細胞<3ⅹ109/L,血小板<50ⅹ109/L,血紅蛋白<80g/L，應提醒醫生停藥。若血白細胞<1ⅹ109/L，應實行保護性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動；病房經常開窗通風，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監測生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時處理；按醫囑使用升白細胞的生物制劑重組人粒細胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射護理目標：患者體溫正常，化療期間未發生感染。現在是23頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（三）護理診斷：營養缺乏——與化療后胃腸道反應有關（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應之一）護理措施：1、為預防和減輕化療反應，我們遵醫囑常規在化療前0.5h靜脈滴注格拉司瓊3mg（或昂丹司瓊8mg）及地塞米松10mg。2、指導患者化療前2h避免進食，治療后以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進食2h內不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進食物消化。3、發生嘔吐時，我們在旁扶持，協助患者漱口，及時撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質、次數及水電解質平衡紊亂情況，必要時靜脈補充液體。護理目標:患者進食足夠，營養正?！，F在是24頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（四）護理診斷：舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應有關護理措施：1、阿霉素對心臟的損害主要表現為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發生率為1~2%，隨著累計劑量增加，對心臟毒性作用增強。用藥期間應嚴格注意心律及脈率變化，必要時可行心電監護，發現問題及時處理。2、紫杉醇可引起蕁麻疹、皮膚潮紅，呼吸困難，血壓下降等不良反應，用要前肌注非那根及靜推地塞米松，予以心電監測，出現以上癥狀立即停藥。在化療前我們告知患者可能出現的不良反應及預防措施，并說明這種反應只是暫時的，停藥后癥狀會迅速消失，使患者做好充分的心理準備，安心接受并完成化療。3、給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史，遵醫囑輸入保護心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。4、鼓勵患者多飲水，每日進水量不少于3000ml，并觀察24小時尿量及顏色。護理目標：患者無明顯心理及軀體不適感?，F在是25頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（五）護理診斷：跌倒的可能---與患者年齡大，既往高血壓病史，化療輔助用藥地塞米松引起血糖紊亂，低血壓有關。護理措施：1、囑家屬24小時陪護床旁，床尾懸掛防跌倒墜床的安全標示卡，交待患者不要外出，盡量臥床休息。2、根據患者病情予以跌倒評分，嚴格交接班，加強巡視。3、滿足患者需求，認真傾聽患者訴求，并詳細講解某些藥物可能引起血壓下降，血糖紊亂的不良反應，使患者能主動接受。護理目標:患者住院期間未發生跌倒等不良事件?，F在是26頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（六）護理診斷：管道脫出的可能--與患者留置PICC有關。護理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時動作要輕，穿脫衣服時注意保護管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定做到牢固，舒適，美觀。認真交接班，加強巡視，發現管道貼膜出現異常及時處理，教會患者自己觀察管道的異常，出現異常及時與當班護士聯系。護理目標:管道通暢固定，未打折脫出?，F在是27頁\一共有31頁\編輯于星期二護理診斷、護理措施與護理目標（七）護理診斷：自我形象紊亂--與手術后形體改變及脫發有關。護理措施：1、為預防脫發，在化療前10min我們指導病人頭部怎樣放置冰帽，其目的使頭皮冷卻局部血管痙攣，減少藥物到達毛囊而減輕脫發。發生脫發時要注意保護頭部，避免日曬，外出時要帶帽，告知病人不要使用對頭發有刺激性