委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號。位自行填寫） 委托編號樣品名稱粉煤灰送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名（樣品廠家）試樣數量3KG規格種類/代表數量200t取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目細度、蓄水量比、燒失量試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號。位自行填寫） 委托編號樣品名稱磨細礦渣粉送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名（樣品廠家）試樣數量2KG規格種類/代表數量200t取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目密度、比表面積、流動度比、燒失量試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

試驗任務委托單表號：鐵建試通管試驗任務委托單表號：鐵建試通管02批準文號：鐵建設函[2009]27號委托單位：中鐵二十三局第二工程有限公司新建扎蘭屯至阿榮旗鐵路工程施工II標段項目經理部委托編號樣品名稱細骨料送樣編號ZLT-S-2018-001產地廠名扎蘭屯富華沙場試樣數量10KG規格種類/代表數量m3取樣地點施工現場樣品描述/取樣日期2018年7月26日（委托日期）工程名稱濱州線K413地道橋工程施工部位K0-170-k0+160擋墻砌石及排水溝檢驗標準TB10424-2010試驗項目顆粒級配、含泥量、泥塊含量試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號。位自行填寫） 委托編號樣品名稱粗骨料送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名（樣品廠家）試樣數量/規格種類20KG代表數量400m3或600t取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目顆粒級配、壓碎指標值、針片狀顆粒總含量、含泥量、泥塊含量、緊密空縫隙試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號"立自行填寫） 委托編號樣品名稱減水劑送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名（樣品廠家）試樣數量2KG規格種類/代表數量50t取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目減水率、含氣量、泌水率比、壓力泌水率比、抗壓強度比試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號"立自行填寫） 委托編號樣品名稱引氣劑送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名（樣品廠家）試樣數量1KG規格種類/代表數量5t取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目減水率、含氣量、泌水率比、1h含氣量經時變化量、抗壓強度比、相對耐久性（200次）28d硬化混凝土氣泡間距系數試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：中鐵二」表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號卜三局集團新建鐵路扎蘭屯至阿榮旗線工程 委托編號樣品名稱水泥送樣編號SN001產地廠名（樣品廠家）試樣數量5KG規格種類/代表數量袋裝200t取樣地點施工現場樣品描述1、出廠日期：附合格證2、批號：取樣日期2017年10月11日工程名稱濱州線k413地道橋工程施工部位K0+40-k0+140砌石檢驗標準TB10424-2010試驗項目試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

表 號：鐵建試通管02委托單位：中鐵二」試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號卜三局集團第二工程有限公司新建扎蘭屯至阿榮旗項目經理部 委托編號樣品名稱砂漿試塊抗壓強度送樣編號SJKY002-1,2,3產地廠名試樣數量8組規格種類M20代表數量2000取樣地點施工現場樣品描述取樣日期2017年10月16日工程名稱濱洲線413地道橋鐵路工程施工部位K0+40-k0+140右側擋墻墻身檢驗標準TB10424-2010試驗項目抗壓強度試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號。位自行填寫） 委托編號樣品名稱混凝土配合比送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名/試樣數量1組配合比用量：水泥50KG、粉煤灰30KG、礦粉30KG、砂子80KG、碎石100KG（根據委托情況填寫）規格種類5%代表數量/取樣地點（取樣地點自行填寫）樣品描述填寫內容要求：1、環境等級；2、坍落度；3、原材料的廠家、規格；4、耐久性要求5、其他要求。取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程（某某段）施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10424-2010試驗項目（檢測某某指標填寫）參照10424試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：中鐵二」表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號卜三局集團新建鐵路扎蘭屯至阿榮旗線工程項目經理部 委托編號樣品名稱砂漿配合比送樣編號AZ2017-SPB-0005產地廠名/試樣數量1組配合比用量：水泥10KG、砂子30KG規格種類M20代表數量/取樣地點施工現場樣品描述取樣日期2017年10月5日工程名稱施工部位擋墻砌筑檢驗標準TB10424-2010試驗項目砂漿配合比試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

試驗任務委托單表號：鐵建試通管試驗任務委托單表號：鐵建試通管02批準文號：鐵建設函[2009]27號委托單位：中鐵二十三局集團新建鐵路扎蘭屯至阿榮旗線鐵路工程項目經理部委托編號:樣品名稱巖石送樣編號ZLT-KS-2018-0001產地廠名扎蘭屯市福新石材加工有限責任公司試樣數量/規格種類片石代表數量/取樣地點施工現場樣品描述/取樣日期2018年7月26日工程名稱濱州k413地道橋施工部位擋墻砌石檢驗標準試驗項目抗壓強度試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

委托單位：（施工為表號：鐵建試通管02試驗任務委托單 批準文號：鐵建設函[2009]27號。位自行填寫） 委托編號樣品名稱路基土送樣編號（施工隊自行編寫）產地廠名/試樣數量礫石類土：50KG、黏土類：100KG、砂類：50KG（擊實試驗：100KG）規格種類（礫石類、黏土類、砂類）代表數量/取樣地點（取樣地點自行填寫）注：填寫準確的里程樣品描述/取樣日期x年x月x日（委托日期）工程名稱白阿鐵路白城至鎮西段擴能改造工程（某某段）施工部位（施工隊自行編寫，填寫清楚）檢驗標準TB10414-2010試驗項目1、礫石類土：篩分、定名、不均勻系數、曲率系數2、黏土類：擊實、液塑限3、砂類：篩分、相對密度4、如需做特殊指標按照規范要求填寫檢測項目試樣驗收意見收樣日期取樣人某某姓名取樣見證人某某姓名委托人某某姓名委托單位負責人某某姓名住址及郵編/聯系電話某某聯系電話收樣人預計報告發出日期

試驗任務委托單表號：鐵建試通管試驗任務委托單表號：鐵建試通管02批準文號：鐵建設函[2009]27號委托單位：中鐵二十三局集團第二工程有限公司新建扎蘭屯至阿榮旗鐵路工程 II標段項目經理部委托編號樣品名稱鋼材原材送樣編號G001產地廠名西林鋼鐵集團有限公司試樣數量1組規格種類HRB400E22代表數量18.989噸取樣地點鋼筋場地樣品描述1、爐批號:3036127取樣日期2017年10月24日工程名稱濱州線K413+981.87地道橋工程施工部位防護樁檢驗標準TB10424-2010試驗項目拉伸、彎曲、重量偏差試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

表號：鐵建試通管02批準文號：鐵建設函[2009]27號試驗任務委托單委托單位：中鐵二十三局集團第二工程有限公司新建扎蘭屯至阿榮旗鐵路工程 II標段項目經理部委托編號樣品名稱鋼材原材送樣編號G002產地廠名赤峰遠聯鋼鐵有限責任公司試樣數量1組規格種類HP30010代表數量4.010噸取樣地點鋼筋場地樣品描述1、爐批號：YL—01473取樣日期2017年10月24日工程名稱濱州線K413+981.87地道橋工程施工部位防護樁檢驗標準TB10424-2010試驗項目拉伸、彎曲、重量偏差試樣驗收意見收樣日期取樣人取樣見證人委托人委托單位負責人住址及郵編/聯系電話收樣人預計報告發出日期

試驗任務委托單表號：鐵建試通管試驗任務委托單表號：鐵建試通管02批準文號：鐵建設函[2009]27號委托單位：中鐵二十三局集團第二工程有限公司新建扎蘭屯至阿榮旗鐵路工程 II標段項目經理部委托編號樣品名稱鋼材焊件送樣編號GH001產地廠名西林鋼鐵集團