胰島素的發現者右：FrederickG.Banting

(1891-1941)左：CharlesHBest

(1899-1978)現在是1頁\一共有47頁\編輯于星期二歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson現在是2頁\一共有47頁\編輯于星期二糖尿病學的先驅Joslin教授提出了應該將血糖控制到盡可能接近正常當時僅僅是假設！現在是3頁\一共有47頁\編輯于星期二路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索！現在是4頁\一共有47頁\編輯于星期二糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫學依據國際糖尿病領域權威組織血糖控制路線圖預混胰島素類似物在早期治療達標中的優勢現在是5頁\一共有47頁\編輯于星期二糖尿病患者更嚴格的血糖控制是否利大于弊？現在是6頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT（T1DM）強化組與常規組相比病變進展危險度糖尿病視網膜病變下降63%糖尿病腎病下降54%糖尿病神經病變下降60%心梗周圍血管疾病p>0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強化組7.2155126常規組9.1230164現在是7頁\一共有47頁\編輯于星期二UKPDS研究（新診斷T2DM）強化控制血糖組：FBS110mg/dl常規組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dl, 加降糖藥物結果強化組常規組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l現在是8頁\一共有47頁\編輯于星期二UKPDS結果：控制血糖強化治療組：總的糖尿病相關終點↓12%心肌梗塞↓16%(p>0.05)微血管病變終點↓25%白內障摘除↓24%視網膜病變進展↓21%微量白蛋白尿↓33%

現在是9頁\一共有47頁\編輯于星期二嚴格的血糖控制對大血管病變有益處嗎？現在是10頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。篍DIC研究期間，兩組血糖水平逐漸接近EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsNEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常規治療組強化治療組123456781234567DCCT結束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期間平均HbA1c8.2%EDIC期間平均HbA1c8.0%p=0.0019現在是11頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005現在是12頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005現在是13頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT/EDIC研究提示：

以血糖控制接近正常為目標的強化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險性，而且使心血管疾病總死亡率下降42%

、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴重心血管事件和心血管疾病死亡率降低

57%?，F在是14頁\一共有47頁\編輯于星期二針對T2DM血糖控制對大血管病變影響

大型臨床試驗 2型糖尿病(T2DM)診斷后年數05-10-51015糖尿病前期初發診斷UKPDS微血管并發癥大血管并發癥

ACCORD，ADVANCE，VADT現在是15頁\一共有47頁\編輯于星期二ACCORD研究被叫停死亡率：血糖常規治療組為203(11/1000/y)，強化治療組為257(14/1000/y),血糖強化治療組的死亡率比常規治療組高3/1000/y,且具有顯著統計學差異.血糖強化治療組非致命性心血管事件發生率較標準治療組低10%，但一旦發生極易死亡。此外，強化治療組非常規突發事件發生率較高，甚至沒有一次明確的心臟病發作。國家心肺和血液研究所（NHLBI）基于參試者安全考慮，停止血糖強化治療，強化治療組的所有患者將采用常規治療直至2009年6月研究結束?，F在是16頁\一共有47頁\編輯于星期二VADT:CVD死亡

心血管事件死亡：標準組29例VS.強化組36例

猝死4例VS.11例（死亡率均上升）

事件發生前3個月發生嚴重低血糖,

心血管事件死亡率上升4倍現在是17頁\一共有47頁\編輯于星期二ADVANCE研究：隨訪(月）主要大血管事件(%)2520151050標準治療組強化治療組06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6to16%1TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72現在是18頁\一共有47頁\編輯于星期二山重水復疑無路2型糖尿病大血管病變的發生真的與血糖控制無關嗎？現在是19頁\一共有47頁\編輯于星期二柳暗花明又一村猶如十月革命一聲炮響，UKPDS后續10年研究為我們送來了“馬列主義”現在是20頁\一共有47頁\編輯于星期二UKPDS后續10年研究

Post-TrialChangesinHbA1cUKPDSresults

presentedMean(95%CI)現在是21頁\一共有47頁\編輯于星期二AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlSU/Insvs.Conventional

HR(95%CI)現在是22頁\一共有47頁\編輯于星期二MicrovascularDiseaseHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional現在是23頁\一共有47頁\編輯于星期二MyocardialInfarctionHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional現在是24頁\一共有47頁\編輯于星期二All-causeMortalityHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional現在是25頁\一共有47頁\編輯于星期二都是大型臨床試驗，差距咋就這么大呢？現在是26頁\一共有47頁\編輯于星期二各研究入選人群的差異研究

入選患者

平均隨訪時間(年)

強化組所達到的HbA1c(%)

UKPDS

新診斷2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62歲),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61歲),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66歲),病程>8年

5(2008年)

6.5

現在是27頁\一共有47頁\編輯于星期二DCCT/EDIC和UKPDS提示我們：高血糖的“代謝記憶效應”(MetabolicMemory)現在是28頁\一共有47頁\編輯于星期二糖尿病人的嚴格血糖控制要早！早！早！現在是29頁\一共有47頁\編輯于星期二“Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes-relatedcomplications.”

saidAlanD.Cherrington,PhD,president,AmericanDiabetesAssociationADAS.Diego2005現在是30頁\一共有47頁\編輯于星期二

國內外糖尿病學術組織建議的血糖控制目標ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖餐后血糖<7.03.9-7.2<10.0<6.5<6.0<7.8<6.5<6.0<8.0<6.5<6.1<8.0美國糖尿病協會、國際糖尿病聯盟組織等建議：對于患者個體而言，HbA1c的控制目標應該是在不發生嚴重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（低于6.0%）現在是31頁\一共有47頁\編輯于星期二

IDMPS2006T2DM全球基線數據

–2007年EASD壁報交流血糖、血脂、血壓三項達標者僅1.7%血糖控制現狀現在是32頁\一共有47頁\編輯于星期二美國：糖尿病患者血糖控制達標率不理想NHANES1999–2000(US)1達到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060個體達標

(%)NHANES(1988–1994)NHANES(1999–2000)HbA1C<7.0%BP<130/80mmHgTC<200mg/dL良好控制*SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.現在是33頁\一共有47頁\編輯于星期二中國糖尿病控制情況

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%

8%26%11%23%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting現在是34頁\一共有47頁\編輯于星期二對付高血糖，我們準備好了嗎？工欲善其事，必先利其器現在是35頁\一共有47頁\編輯于星期二7698HbA1c(%)10口服藥單藥治療飲食口服藥聯合治療口服藥+基礎胰島素口服藥單藥治療逐漸加量糖尿病病程口服藥

+每天多次胰島素注射保守的治療方式:傳統階梯治療方案現在是36頁\一共有47頁\編輯于星期二口服藥+基礎胰島素口服藥+每天多次胰島素注射飲食口服藥單藥治療口服藥聯合治療調整口服藥劑量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的治療:早期聯合治療策略現在是37頁\一共有47頁\編輯于星期二1.擔心造成不必要的高胰島素血癥，增加心血管危險

2.長期以來傳統的2型糖尿病治療模式，即生活方式干預→口服藥（OAD）單藥治療→OAD聯合治療→胰島素±OAD治療，常常使得患者起始胰島素治療的時間過晚。早期胰島素強化治療在2型糖尿病治療中的作用存有爭議：現在是38頁\一共有47頁\編輯于星期二糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫學依據國際糖尿病領域權威組織血糖控制指南

ACE/AACE血糖控制路線圖ADA/EASD高血糖治療共識預混胰島素類似物在早期治療中的優勢現在是39頁\一共有47頁\編輯于星期二IDF近年重要的血糖管理建議IDF重要血糖管理建議時間針對人群面向地區IDF2型糖尿病全球指南20052型糖尿病全球IDF-WPR2型糖尿病實用目標與治療20052型糖尿病西太地區IDF2型糖尿病預防共識2007糖尿病前期全球IDF餐后血糖管理指南2007餐后血糖異常全球現在是40頁\一共有47頁\編輯于星期二EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目標以HbA1c≥7%作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標至少，需要將HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009現在是41頁\一共有47頁\編輯于星期二Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎胰島素L