圍術期液體治療內環境平衡（內穩態）體液平衡是基礎危重病救治以體液平衡為基礎，循環、呼吸為支柱兼顧全身器官功能

重要性2020/11/32一、基本概念2020/11/33（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內所含物質失常（電解質、非電解質）

體液滲透濃度失常體液酸堿度失常

水（容量）、電、酸堿、滲密切聯系2020/11/34Ⅰ、體液的容量與分布

2020/11/35一般來說男性體液量=體重×60%

女性體液量=體重×50%Ⅰ、體液的容量與分布2020/11/36

體液總量(體重的45-60%

)

細胞外液(體液總量的1/3或體重的20%)

細胞內液(體液總量的2/3或體重的40%)

血管內液(細胞外液的25%或體重的5%)組織間液(細胞外液的75%或體重的15%)2020/11/37IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管內組織間細胞內IVF：血液動力學維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉換Ⅰ、體液的容量與分布2020/11/38細胞外液的基本概念

功能性細胞外液

能在IVF與ISF間迅速交換ECF

約占體重

18～19%

2020/11/39Ⅰ、體液的容量與分布

非功能性細胞外液約占體重

1～2%

病理狀態下潴量巨大

第三間隙

非功能性細胞外液所在部位

2020/11/310Ⅰ、體液的容量與分布第一間隙血管內間隙第二間隙血管外間隙2020/11/311Ⅱ、體液內所含物質

2020/11/312Ⅱ、體液內所含物質不同部位體液內所含物質的差異ISF與IVF相似ECF與ICF顯著差別2020/11/313Ⅱ、體液內所含物質

IVF（P）

ISFICFNa+14014014K+4.54.5157Ca2+2.52.5≈0My2+3326Cl－113117≈0HCO3－272710HPO42－22113Protein16274Orgacid66≈0

2020/11/314正常人體每日出入量平衡

每日攝入量:1)水2L2)鈉100mmol3)鉀60mmol2020/11/315正常人體每日出入量平衡

每日尿液排出:1)水1.5L2)鈉90mmol3)鉀54mmol

另有少量鈉﹑鉀經大便和汗液排出。2020/11/316體液平衡的調節激素釋放原因作用部位功能

ADH醛固酮心房肽垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質

血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠曲小管重吸鈉,排鉀

電解質平衡心房肌急性血容量↑集合管鈉重吸↓抗醛固酮抗ADH2020/11/317血鈉平衡

鈉離子是細胞外液中含量最多的陽離子，對維持細胞外液的滲透濃度有決定性作用。2020/11/318低鈉血癥定義：血清鈉濃度低于135mmol/L.分類：高滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥2020/11/319高滲性低鈉血癥

又稱溶質性低鈉血癥。見于尿毒癥、高血糖和靜脈輸注甘露醇等藥液時。由于大量溶質顆粒使血漿滲透濃度增高，導致細胞內水溢出至細胞外液，至細胞外液容量增大，血清鈉濃度降低。此時細胞內液容量降低，循環容量增加。2020/11/320等滲性低鈉血癥

又稱假性低鈉血癥。見于高脂血癥和高蛋白血癥。由于高脂血癥和高蛋白血癥使得血漿中水分所占比例減少，當用mmol/L血漿表示血鈉濃度時，血漿鈉濃度因水分減少而降低。2020/11/321低滲性低鈉血癥

又稱真性低鈉血癥，其主要特征是低鈉伴有低滲。根據病人細胞外液容量的情況可分為：低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥2020/11/322低容量性低鈉血癥

又稱缺鈉性低鈉血癥（depletionalhyponatremia）,也稱低滲性脫水（hypotonicdehydration）。其特征是失鈉大于失水，血漿滲透濃度降低。這類病人常因低血容量而易發生休克。2020/11/323高容量性低鈉血癥

又稱稀釋性低鈉血癥（dilutionalhyponatraemia），此癥由于水鈉潴留，水潴留大于鈉潴留造成。表現為細胞外液和總體鈉增多，病人水腫嚴重而明顯，甚至出現全身水腫和腹水。2020/11/324等容量性低鈉血癥

患者水攝入過多，腎臟排水、鈉功能異常。常見于：腎上腺皮質功能不全﹑甲狀腺功能低下﹑手術﹑缺鉀﹑ADH分泌異常綜合征等。2020/11/325低鈉血癥的治療①治療病因如停止輸注低張無鈉液，TURP綜合癥及時終止手術，并限液、利尿等。②糾正低鈉血癥神經精神癥狀嚴重者，可給予高張鹽水治療。2020/11/326低鈉血癥的治療③維持血容量低容量性低鈉血癥可給予生理鹽水。高容量性低鈉血癥應限水。如補充高張鹽水，應利尿。④同時注意補鎂,補鉀,糾正酸堿平衡失調2020/11/327高鈉血癥

定義：當血清鈉濃度大于145mmol/L時即為高鈉血癥。分類：低容量性高鈉血癥（又稱高滲性脫水）等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥2020/11/328低容量性高鈉血癥水攝入過少或因低滲液丟失引起。飲水、進食困難或者機體水鈉丟失，水丟失大于鈉丟失而導致高鈉血癥。2020/11/329等容量性高鈉血癥

所謂純水丟失型高鈉血癥，見于下丘腦病變。機體僅有水丟失而無鈉丟失，血漿處在高滲狀態，細胞內液丟失明顯，細胞外液可無明顯改變。2020/11/330高容量性高鈉血癥

鈉鹽攝入過多引起，最常見的是術中輸注過多的碳酸氫鈉或高滲NaCL溶液等引起高鈉血癥。2020/11/331高鈉血癥的治療

治療原則：通過利尿和給予低張晶體液，恢復ECF正常的滲透壓和容量，排除體內過多的鈉。2020/11/332高鈉血癥的治療①糾正高鈉血癥，降低血漿滲透壓急性高鈉血癥者，可快速降低血漿滲透壓。慢性高鈉血癥者，應嚴格掌握糾正速度，以免發生腦水腫。2020/11/333高鈉血癥的治療

②維持血容量ECF容量增加，利尿+5%GSECF容量正常，5%GSECF容量減少，擴容后+5%GS2020/11/334Ⅲ、滲透平衡

2020/11/335Ⅲ、滲透平衡滲透定義：半透膜兩側因為可溶解物質濃度的差別，而造成的水在半透膜兩側的移動。滲透壓定義：抵消溶質（劑）移動所需施加的壓力。2020/11/336Ⅲ、滲透平衡滲透、滲透壓產生的條件1溶劑(水)中必須有溶質，構成溶液2需要半透膜，只能透過溶劑或小分子2020/11/337IVF（P）ISFECFICF血管內組織間細胞內IVF：血液動力學維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉換（一）滲透濃度平衡

毛細血管膜水從低滲向高滲移動溶質從高滲到低滲移動

細胞膜水從低滲向高滲移動2020/11/338

晶體滲透壓為主導由電解質與非電解質（如尿素、葡萄糖等）產生

[Na+]

與晶體滲透壓電解質占總晶體滲透壓的98%

Na+

約占50%

高(低)鈉血癥常與高(低)滲血癥伴生

（二）ECF滲透濃度與水、電解質的關系2020/11/339

晶體滲透壓、膠體滲透壓膠體滲透壓由分子量大于30,000的大分子產生白蛋白與膠體滲透壓

Pr-約占5/6（三）IVF的滲透濃度平衡2020/11/340（三）IVF的滲透濃度平衡

毛細血管膜不能通過蛋白質保持血管內容量的重要條件2020/11/341

產生晶體滲透壓的電解質與ECF不同K+是主要陽離子

電解質不能“自由”通過細胞膜離子通道，ATP泵（四）ICF滲透濃度平衡的特點2020/11/342

以水的移動為主流

細胞內低滲易致細胞內脫水

細胞內高滲易致細胞內水腫

（四）ICF滲透濃度平衡的特點2020/11/343血液低滲狀態①低鈉血癥②低蛋白血癥③水中毒2020/11/344血液高滲狀態①高鈉性高滲血癥②高血糖性高滲血癥2020/11/345

循環血容量

血管內容量的總和（含RBC等）

有效循環血容量

血管內流動的容量

―血液淤滯與斷流

血容量的基本概念2020/11/346

血管內容量是維持血液動力學的重要基礎心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力2020/11/347功能性細胞外液的維持

—非功能性細胞外液劇增

第三間隙病理性潴液

有效循環血容量2020/11/348麻醉期間低血壓的重要原因區別三種情況

血容量正常、血管張力↓

血容量↓、血管張力正常

血容量↓、血管張力↓

血容量與血管張力的匹配2020/11/349

血液動力學穩定的最終目的是保證臟器血液灌注

組織灌注量＝

與灌注壓、血管口徑成正比

與粘稠度成反比

血壓×血管口徑粘稠度×血管長度2020/11/350有效循環血容量的評估2020/11/3511術前丟失和術中生理需要2體液再分布3麻醉對循環的影響4術中失血量5術中監測麻醉手術期間液體需要量2020/11/3521術前丟失和術中生理需要1）術前禁食，禁水，惡心，嘔吐。2）過度通氣，發熱，出汗。3）術中生理需要量。2020/11/3532體液再分布

伴隨著創傷、出血和組織操作而出現的功能性細胞外液的減少。包括第三間隙丟失和細胞內水鈉潴留。發生時間：通常持續到手術后第三天。影響因素：病人的特征、原發損傷的嚴重性和持續時間和手術后并發癥的發生。2020/11/3543麻醉對循環的影響

麻醉可引起血管擴張和心肌抑制。所以，在麻醉實施前或麻醉過程中，應加快輸液，補充血容量。以代償血管擴張，維持循環穩定。2020/11/3554術中失血量1）紗布稱重2）吸引瓶血量3）血常規，血氣檢查2020/11/3565.術中監測1）臨床癥狀：口渴程度，精神狀態2）體征：皮膚彈性，眼球凹陷，頸靜脈充盈，有無組織水腫3）血壓,心率和尿量2020/11/3575.術中監測

術中出入量大的患者，需要監測CVP，重癥和復雜手術還需建立其他有創血流動力學監測。必要時應結合血細胞檢查、血氣結果綜合評估。

2020/11/3581優先補充血容量2術中出血量的處理3合理選擇溶液制劑4確定輸液的順序與速度液體治療的處理原則2020/11/3591優先補充血容量1）總液體量無明顯不足，但有效循環血量不足。主要補充血管內容量，以膠體液為主。晶體液用于補充基礎需要量和額外丟失量。2020/11/3601優先補充血容量2總體液量不足，有效循環血容量也不足。首先補充血管內容量，以膠體液為主。晶體液用于補充功能性細胞外液和細胞內液的不足。2020/11/3612術中出血量的處理

應根據臨床表現和監測結果評估缺失量，以