關(guān)注糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用背景激素自身ADR多，大量研究資料證實(shí)，大多數(shù)ADR來自于不合理用藥把激素當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用把激素作為“退熱”首選藥物畏懼ADR而用藥劑量、療程不足怎樣用好糖皮質(zhì)激素？副作用治療作用

糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)分泌與調(diào)節(jié)

1.正反饋、負(fù)反饋下丘腦CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)腺垂體ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)圖腎上腺糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素

2.晝夜節(jié)律性

上午6~10時(shí)分泌達(dá)高峰午夜12時(shí)分泌達(dá)最低峰圖返回血中氫化可的松濃度μg/dl20睡眠4020812162448上午6~10時(shí)分泌達(dá)高峰（約20μg/100ml）午夜12時(shí)分泌為最低峰（約5μg/100ml）血中氫化可的松濃度晝夜分泌規(guī)律（8例正常男子平均值）根據(jù)半衰期長短可以分四類：糖皮質(zhì)激素體內(nèi)過程、對代謝的影響糖皮質(zhì)激素的藥理作用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

用法和療程小結(jié)

一、體內(nèi)過程

吸收：口服、注射均能吸收，皮膚給藥可透皮吸收。

分布：氫化可的松入血后約90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CBG）結(jié)合，10%和白蛋白結(jié)合。

代謝：可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才有效，故嚴(yán)重肝功能不良時(shí)，宜選用氫化可的松和潑尼松龍。

排泄：代謝產(chǎn)物大部分從尿中排出。

糖皮質(zhì)激素對代謝影響

1.糖代謝抵抗胰島素刺激肝糖原異生。抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。血糖大約可增加10%～20%,約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的病人出現(xiàn)類固醇性糖尿病

2.蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使氨基酸在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃患铀偌∪狻⑵つw、骨、淋巴腺、胸腺等肝外組織的蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，重癥肌萎縮無力。過量可使兒童生長減慢，肌肉萎縮無力、皮膚變薄，骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮與傷口愈合不良等。3.脂肪代謝：加速脂肪組織中脂肪的分解，抑制其合成。過多時(shí)，可使四肢皮下脂肪減少，還使脂肪重新分布在面、頸、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能與胰島素有關(guān)。4.對水鹽代謝的影響：水鈉潴留，加重水腫低鉀血癥，低鈣血癥

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二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）對血液成分的影響（六）中樞作用返回

（一）抗炎作用1.特點(diǎn)：①非特異性：

抑制各種原因所致的炎癥炎癥早期：改善紅腫熱痛癥狀炎癥晚期：防止粘連、疤痕形成

②抗炎不抗菌：細(xì)菌感染需合用足量有效抗生素

③抗炎作用有利有弊：

利：改善紅腫熱痛癥狀，防止粘連、疤痕形成

弊：延緩肉芽形成，刀口、創(chuàng)面不易愈合；降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。（二）免疫抑制作用

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素能抑制病理性的免疫反應(yīng)，它對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減少淋巴細(xì)胞，對T、B細(xì)胞有抑制作用。小劑量細(xì)胞免疫，大劑量體液免疫。

（三）抗毒作用可提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕其對機(jī)體造成的損害，緩解毒血癥狀。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)熱源的釋放和降低體溫中樞對熱源的敏感性有關(guān)。但不能中和、破壞內(nèi)毒素，對細(xì)菌外毒素?zé)o效。

（四）抗休克作用

超大劑量的糖皮質(zhì)激素還有抗休克作用，原因是：能加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增多；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)；減少心肌抑制因子所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮。

（五）中樞作用糖皮質(zhì)激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動(dòng)，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)神經(jīng)失常。返回

（六）對血液成份的影響能使白細(xì)胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動(dòng)。能使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加、血小板及纖維蛋白原濃度增加，凝血時(shí)間縮短。返回

三、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用替代療法嚴(yán)重感染自身免疫性疾病和過敏性疾病休克血液病局部應(yīng)用

1.替代療法

適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺次全切除等。

2.嚴(yán)重感染——輔助性治療

通過其抗炎、抗毒、抗休克等作用及對腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全的補(bǔ)償作用，迅速緩解癥狀，幫助患者渡過危險(xiǎn)期，為病因治療爭取時(shí)間。

應(yīng)用原則：（1）必須合用足量有效的抗菌藥物。（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素，但某些嚴(yán)重的病毒感染，如流行性乙型腦炎、嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，為了緩解癥狀和防止并發(fā)癥，可用激素突擊治療，病情好轉(zhuǎn)后立即停用。

3．防止某些炎癥后遺癥

（1）滲出性疾病：如結(jié)腦、胸膜炎、風(fēng)心、睪丸炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、肌腱勞損及燒傷等，早期應(yīng)用可防止組織過度破壞及粘連或疤痕的形成。

（2）眼科非特異性炎癥：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)炎等，應(yīng)用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混濁和疤痕粘連。

角膜潰瘍和青光眼患者禁用

4.自身免疫性疾病和過敏性疾病

（1）自身免疫性疾病風(fēng)濕、風(fēng)心、風(fēng)關(guān)及類風(fēng)關(guān)、全身性紅斑狼瘡及腎病綜合征、多發(fā)性肌炎等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治，應(yīng)采取綜合治療。

（2）過敏性疾病對枯草熱、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮炎、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、輸血反應(yīng)等，通常先用擬腎上腺素藥或抗組胺藥治療，只有對嚴(yán)重病例或其他藥物無效時(shí)，才考慮使用糖皮質(zhì)激素。

（3）異體皮膚或器官移植

5．抗休克

大劑量的糖皮質(zhì)激素適用于各種休克。對感染性休克，在足量、有效抗菌藥物治療下，可及早、大劑量、短時(shí)間突擊使用；對過敏性休克，應(yīng)首選腎上腺素，其次選用糖皮質(zhì)激素；對低血容量性休克和心源性休克應(yīng)配合對因治療措施。

6．血液病

可用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血等。停藥后易復(fù)發(fā)。

7．局部應(yīng)用

如接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等。返回

四、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥

超生理劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，引起機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪及水鹽代謝紊亂，中樞興奮和男性化，出現(xiàn)糖尿、皮膚變薄、肌肉萎縮、滿月臉、高血壓、多毛、低血鉀、痤瘡等。停藥后可自行消失，必要時(shí)可采取對癥處理，如應(yīng)用降壓藥、降糖藥、補(bǔ)鉀、低糖、低鹽、高蛋白飲食等。

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖

2.誘發(fā)或加重感染

可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散，患抵抗力低下疾病（如腎病綜合征）的患者尤易發(fā)生，可使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。

3.誘發(fā)或加重潰瘍：

能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和組織修復(fù)，從而誘發(fā)或加重胃及十二指腸潰瘍，嚴(yán)重時(shí)造成出血或穿孔。可考慮加用PPI抗酸藥。

4.四個(gè)影響

（1）影響創(chuàng)口愈合，引起骨質(zhì)疏松是由于激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并抑制合成以及增加鈣、磷排泄所致，故宜補(bǔ)充維生素D、鈣鹽和蛋白食品；

（2）影響兒童生長發(fā)育，不宜久用；抑制胎兒生長發(fā)育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。

（3）影響CNS：可誘發(fā)精神失常或癲癇。

（4）影響心血管系統(tǒng)：引起水、鈉潴留，導(dǎo)致高血壓；引起血糖升高，誘發(fā)糖尿病；引起血脂升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。

5.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可抑制下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，抑制其釋放ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮。一旦突然停藥，患者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，表現(xiàn)為全身不適、肌無力、低血糖、低血壓、甚至昏迷或休克。

6.反跳現(xiàn)象和停藥癥狀

長期用藥若減量太快或突然停藥，由于體內(nèi)激素水平不足，致使患者原有的病癥復(fù)發(fā)或加重。故癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量直至停藥。少數(shù)患者在停藥后出現(xiàn)肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、乏力、消沉等原疾病沒有的癥狀，稱“停藥癥狀”。需啟用原藥、原量治療，待癥狀緩解后再逐步減量停藥。

五、禁忌證嚴(yán)重精神病和癲癇患者活動(dòng)性潰瘍病，新近胃腸手術(shù)骨質(zhì)疏松或骨折抗菌藥物不能控制的感染性疾病嚴(yán)重高血壓青光眼中等程度以上的糖尿病孕婦返回六、用法和療程潑尼松等效劑量小劑量：≤中等劑量：高劑量：30-100mg/d沖擊療法：≥250mg/d，ivgtt，≤5天隔日劑量：將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療小結(jié)

1.六大作用：四抗兩系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系統(tǒng)—三增兩減、中樞神經(jīng)系統(tǒng)—興奮）。

2.七大用途：重癥感染（原則）、防治炎癥后遺癥、自身免疫性疾病及過敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶貧、再障、血小板減少、粒細(xì)胞減少）、替代療法、局部外用。

3.八大不良反應(yīng)：

一進(jìn)（類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥）一退（腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）兩個(gè)誘發(fā)和加重（感染，潰瘍）四個(gè)影響影響創(chuàng)口愈合，骨質(zhì)疏松；影響兒童生長發(fā)育，致畸；影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神失常癲癇影響心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病動(dòng)脈硬化

4.九大禁忌證：

抗菌藥物不能控制的感染、活動(dòng)性結(jié)核病、活動(dòng)性潰瘍病、嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病、孕婦、骨折及骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重的精神病和癲癇等。激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則

足量、足療程、緩慢減量臨床應(yīng)用的一些似是而非的問題一位需要服用潑尼松30毫克／天的病人,有三種用法:10mgtid,30mgq8am,60mgqod，孰優(yōu)孰劣，如何評判一位需要靜脈注射激素的病人，用地塞米松8mg，還是甲強(qiáng)龍40mg？選用何種糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強(qiáng),對HPA影響大,適合短期應(yīng)用

如何口服潑尼松夜間或睡前口服會(huì)破壞凌晨低谷,就不會(huì)產(chǎn)生8時(shí)的高峰每日三次口服（有助于控制癥狀）會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸給藥方法短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療選擇合適的給藥方案足量持續(xù)治療大劑量沖擊治療持續(xù)小劑量療法隔日療法局部給藥甲強(qiáng)龍500－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強(qiáng)的松圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達(dá)幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時(shí)皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克／天,術(shù)后24－48小時(shí)恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時(shí)一次，持續(xù)72小時(shí)糖皮質(zhì)激素減量指征病情已控制對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制糖皮質(zhì)激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<10mg1mg/w臨床應(yīng)用的一些似是而非的問題一位需要服用潑尼松30毫克／天的病人,有三種用法:10mgtid,30mgq8am,60mgqod，孰優(yōu)孰劣，如何評判一位需要靜脈注射激素的病人，用地塞米松8mg，還是甲強(qiáng)龍40mg？處方分析

某醫(yī)生為一位風(fēng)關(guān)伴感冒患者開寫的處方

?：潑尼松片5mg×6Sig.10mgtid