抗菌藥物培訓1第1頁/共50頁學習內容抗菌藥物臨床應用分級管理辦法圍手術期抗菌藥物的預防性應用第2頁/共50頁抗菌藥物臨床應用管理的背景（1）抗菌藥物不合理使用導致的問題不良反應增多細菌耐藥性增長醫療費用增多治療失敗第3頁/共50頁抗菌藥物臨床應用管理的背景（2）衛生部加強監管抗菌藥物臨床應用指導原則（04年285號）衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（09年38號文）第4頁/共50頁

抗菌藥物臨床應用分級管理辦法第5頁/共50頁抗菌藥物分級原則根據各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三類：非限制使用限制使用特殊使用第6頁/共50頁抗菌藥物分級原則非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

第7頁/共50頁抗菌藥物分級原則特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

第8頁/共50頁我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄類別非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類青霉素美洛西林哌拉西林/舒巴坦阿莫西林

哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林

美洛西林/舒巴坦哌拉西林

阿莫西林/克拉維酸

頭孢菌素類頭孢唑林頭孢噻肟頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢呋辛(酯)頭孢他啶頭孢米諾頭孢曲松頭孢地尼頭孢噻利頭孢克洛頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻吩

頭孢替安頭孢孟多

頭孢硫脒頭孢他美酯

頭孢甲肟其他β-內酰胺類

氨曲南亞胺培南/西司他丁

頭孢美唑

氨基糖苷類阿米卡星依替米星

慶大霉素妥布霉素

鏈霉素新霉素

卡那霉素

第9頁/共50頁我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄類別非限制使用級限制使用級特殊使用級酰胺醇類土霉素氯霉素

大環內酯類紅霉素地紅霉素

克拉霉素

大環內酯類琥乙紅霉素阿奇霉素

羅紅霉素

糖肽類

萬古霉素林可胺類克林霉素

喹諾酮類諾氟沙星莫西沙星司帕沙星環丙沙星左氧氟沙星加替沙星硝基呋喃類呋喃妥因

呋喃唑酮

硝基咪唑類甲硝唑奧硝唑

替硝唑

其他類

夫西地酸

利奈唑胺抗真菌藥制霉菌素伊曲康唑(口服劑型)伏立康唑氟康唑

特比萘芬

咪康唑

第10頁/共50頁抗菌藥物分級管理醫療機構可以根據實際情況調高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。

在使用過程中如果發現有嚴重不良反應、耐藥率增高、具有潛在用藥風險的，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會確定，可提高抗菌藥物級別。第11頁/共50頁抗菌藥物使用原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經驗治療：根據發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病推斷最可能的病原菌；結合當地細菌耐藥狀況獲知細菌培養及藥敏結果：調整給藥方案第12頁/共50頁抗菌藥物使用原則抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病由于藥物協同作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少

第13頁/共50頁臨床分級使用原則一般對輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。第14頁/共50頁使用權限臨床醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。患者病情需要應用“限制使用”抗菌藥物時，應經主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名。第15頁/共50頁使用權限“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會認定、具有抗感染臨床經驗的專家及臨床藥師會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。第16頁/共50頁使用權限緊急情況下根據藥物適應證或適應人群，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需及時補辦相關審批手續。并做好相關病歷記錄。第17頁/共50頁第18頁/共50頁“特殊使用”抗菌藥物舉例頭孢菌素：頭孢噻利碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁（泰能）大環內酯類：硫酸依替米星針(悉能)青霉素類：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針(康得力)第19頁/共50頁“特殊使用”抗菌藥物舉例糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、利奈唑胺抗真菌藥物：伏立康唑第20頁/共50頁

圍手術期抗菌藥物的預防性應用第21頁/共50頁需了解的問題圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第22頁/共50頁圍手術期預防用抗菌藥物目的預防手術后切口感染預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染預防術后可能發生的全身性感染第23頁/共50頁圍手術期預防用藥基本原則根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。并非所有手術都需要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術、一般體表手術、都不必使用抗菌藥物。第24頁/共50頁

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

第25頁/共50頁手術切口分類類別標準Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創傷手術；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術第26頁/共50頁手術部位感染常見病原菌頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管手術，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細菌,在下消化道還有厭氧菌。第27頁/共50頁各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素 陽性菌 陰性菌第一代 +++ +第二代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++第28頁/共50頁我院在用的頭孢菌素通用名稱分級分類頭孢克洛非限制性使用一代頭孢頭孢唑林非限制性使用一代頭孢頭孢替唑限制性使用一代頭孢頭孢呋辛非限制性使用二代頭孢頭孢美唑限制性使用二代頭孢頭孢孟多特殊使用二代頭孢頭孢曲松非限制性使用三代頭孢頭孢他啶限制性使用三代頭孢頭孢哌酮舒巴坦限制性使用三代頭孢頭孢噻肟限制性使用三代頭孢第29頁/共50頁預防用抗菌藥物的選擇一般使用相對廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最理想的是頭孢菌素,其中,一代頭孢對葡萄球菌殺菌活性最強,在預防頭、頸、四肢切口感染上有其優勢；但在預防胸、腹部手術部位感染時，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、復雜的手術或感染高危患者，特別是免疫力低下患者,也使用三代頭孢。下消化道手術(或創傷且有明顯污染)時,預防用藥應當覆蓋常見的厭氧菌。迅速起效是預防用藥的基本要求之一,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。第30頁/共50頁預防用抗菌藥物的選擇選擇相對廣譜（能覆蓋大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術）進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）第31頁/共50頁Ⅰ類清潔切口手術預防使用抗菌藥物Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。第32頁/共50頁清潔手術（一般不需預防用抗菌藥物）

1、手術范圍大、時間長、污染機會增加；2、手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術3、異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；4、病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下等。第33頁/共50頁清潔-污染手術（需預防用抗菌藥物）

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術。經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術。開放性骨折或創傷手術。

由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

第34頁/共50頁污染手術（需預防用抗菌藥物）

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。第35頁/共50頁術前已存在細菌性感染的手術腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等

屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。第36頁/共50頁預防用抗菌藥物的選擇對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。第37頁/共50頁常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第38頁/共50頁常見手術預防用抗菌藥物表（續）手術名稱抗菌藥物選擇結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素第39頁/共50頁常見手術預防用抗菌藥物表（續）手術名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）第40頁/共50頁常見手術預防用抗菌藥物表（續）注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。第41頁/共50頁預防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第二劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第42頁/共50頁預防用抗菌藥物的給藥方法手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔-污染手術：預防用藥時間亦為24小時必要時延長至48小時。污染手術：可依據患者情況酌量延長。第43頁/共50頁嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類經驗性治療：腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥第