提綱一．脂肪肝概述二．脂肪肝的西醫診治三．脂肪肝的中醫診治第一頁，共41頁。一．脂肪肝概述脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由多種疾病或病因引起的肝臟脂肪代謝紊亂，肝細胞對脂質攝取增加而氧化減少，導致肝細胞內脂肪蓄積的一種病理過程。脂肪肝在病理上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上則有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大類。臨床起病隱匿，即使已發生脂肪性肝炎，無明顯癥狀，有癥狀者表現為肝區隱痛、不適、腹脹、乏力、納差等，肝部B超:可見肝區近場彌漫性點狀高回聲，遠處衰減，肝內管道結構顯示不清，肝輕度或中度增大邊緣變純等，肝功能ALT、γ-GT等升高，降脂藥物如氯貝特類、他汀類、膽酸、蛋氨酸、煙酸類等，療效尚有爭議，有些藥物還對肝功有損害，中藥復方在降低血脂、恢復肝功能、回縮肝臟方面均已證明有一定療效，是中醫藥治療的優勢所在。第二頁，共41頁。二．脂肪肝的西醫診治（一）概述（二）發病機理（三）病因（四）臨床表現（五）診斷

(六)治療脂肪肝的重要性（七）治療要點（八）關于脂肪肝的近年新認識第三頁，共41頁。（一）概述脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅人民的健康，僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現輕者無癥狀，重者病重。脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療常可恢復正常。正常人的肝內總脂量，約占肝重的5%，內含磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。而患脂肪肝者，總脂量可達40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇脂少量增加。第四頁，共41頁。（二）病理與發病機理

病理改變:肝脂肪變是機體對酒精（以及其他損傷）的最早期、最常見的反應。它一般見于肝小葉中心區和中間帶，嚴重者可表現為彌漫性。一般認為肝脂肪變是良性病變，戒酒后數周或數月內可以完全消退。若病人繼續飲酒，可發展為酒精性肝炎。

第五頁，共41頁。病理特征：中央靜脈周圍肝細胞損傷形成氣球樣變、肝細胞壞死、灶性中性粒細胞和單核細胞浸潤以及肝細胞周圍纖維化，此期被認為是肝硬化的前驅期。病變進一步發展，可產生肝纖維化，中央靜脈周圍纖維化、肝細胞周圍纖維化及中央硬化性透明壞死等。肝纖維化病變若持續存在，繼續發展，形成連接匯管區與中央靜脈的纖維間隔，破壞正常的肝小葉結構，造成肝內門一肝靜脈形成異常吻合，肝細胞的結節狀再生，假小葉形成，最終形成肝硬化。第六頁，共41頁。顯微鏡下:肝細胞腫脹氣球樣變第七頁，共41頁。發病機理:1.胰島素抵抗

胰島素抵抗導致高胰島素血癥和脂質分解增多。產生和提供更多的游離脂肪酸

(FFA)到肝細胞，以重新脂化和進行p氧化，促進游離脂肪酸及甘油三酯在肝細胞的蓄積，并可能誘導脂質過氧化，另外游離脂肪酸本身可以進一步阻礙胰島素信號轉導，因此加重胰島素抵抗。形成自我增強的反饋機制，從而維持慢性胰島素抵抗。第八頁，共41頁。2.氧應激和脂質過氧化

氧化應激是因為前氧化物和抗氧化劑之間失衡造成的。而脂質過氧化反應，可促進脂肪肝的形成和發展。3.瘦素抵抗

瘦素作為一種脂源性“脂肪調節激素”，是調節能量平衡的重要因子，瘦素的缺乏將導致血中胰島素水平的提高，同時可導致肝細胞內的脂肪酸生成增加。第九頁，共41頁。4.鐵超載當機體出現鐵超載時，肝臟是首先受到損害并且最嚴重的靶器官。鐵超載在脂肪肝的發病機制中的具體作用尚存在爭議。目前認為鐵超載是脂肪肝進展的一個輔助因素。第十頁，共41頁。（三）病因

1．飲酒飲酒是引起脂肪肝的常見病因，飲酒致脂肪肝可能是酒精對肝內甘油三酯的代謝有直接的毒性作用。健康者，每日飲酒含乙醇100-200克，連續10-12天，不論其飲食是否含蛋白質，均可發生脂肪肝，低蛋白質只是一種加重因素。

2．饑餓由于血糖降低，肝組織中的脂肪酸被動員入血，使血中游離脂肪酸升高，肝內有中等度脂肪堆積。第十一頁，共41頁。

3．營養不良由于蛋白質缺乏，而導致極低密度脂蛋白合成減少，這樣造成肝轉運甘油三酯發生障礙，脂肪在肝內堆積。4．肥胖50%肥胖者有肝內脂肪浸潤，這是由于脂肪組織增加，游離脂肪酸釋出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于攝食過多、運動減少，加之肝功能尚未完全恢復，極易造成脂肪在肝內存積。慢性肝炎病人由于不適當地增加營養和減少體力活動，也常伴有脂肪肝。第十二頁，共41頁。

5．糖尿病約有半數糖尿病病人伴有脂肪肝，這是因為糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成糖、脂肪、蛋白三大物質代謝紊亂，最終使脂肪酸在肝內存積引起脂肪肝。

6．藥物皮質激素:長期使用激素可使人肥胖并發生脂肪肝。四環素:可引起脂肪肝，特別是在妊娠婦女，常引起與妊娠急性脂肪肝表現相似的脂肪肝，死亡率高達75%以上。第十三頁，共41頁。（四）臨床表現

輕型脂肪肝可以沒有任何癥狀，只有通過B超、CT或MRI檢查才被發現。脂肪肝形成后，有部分患者表現食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、腹脹、肝區不適或隱痛，ALT及GGT升高，少數病人可出現輕度黃疸。體檢可觸及腫大的肝臟表面光滑，邊緣圓鈍，質地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛。第十四頁，共41頁。（五）診斷

脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現及實驗室檢查，特別是B超、CT和MRI可發現早期脂肪肝。

1．病史有長期飲酒(特別是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、營養失調及中毒性肝損害病史。

2．臨床表現食欲不振、惡心、乏力、肝區不適或隱痛。體檢時可見肝腫大、表面光滑、邊緣圓鈍、輕度觸痛或叩擊痛。

第十五頁，共41頁。

3．實驗室檢查肝功能：ALT正常或升高，有高脂血癥表現，甘油三酯升高，血清谷胺酰轉肽酶（γ-GT）活性升高，蛋白電泳血漿球蛋白增高。

4．超聲與CTB超顯示肝臟增大，實質呈致密的強反射光點，深部組織回聲衰減。CT掃描顯示肝密度比其他實質臟器(如脾臟)低下。由于脂肪肝的臨床表現和實驗室檢查缺少特異性，B超具有經濟、迅速、準確、無創傷等優點，應列為本病的首要檢查方法。第十六頁，共41頁。第十七頁，共41頁。第十八頁，共41頁。(六)治療脂肪肝的重要性1．改善肝臟血脂代謝，有利于控制高脂血癥。2．改善胰島素抵抗，有利于糖尿病血糖的控制。3．改善瘦素抵抗，有利于體重的控制，有利于治療肥胖癥。第十九頁，共41頁。4．改善血脂、血糖等代謝異常及降低腫瘤壞死因子等有害物質，從而有利于血壓控制，并起到防治冠心病、腦血管意外的作用。5．改善肝臟膽汁代謝，防治膽結石、膽囊炎。6．減少脂質過氧化，減少有害因子的生成，防治胃腸道等代謝性腫瘤的發生。第二十頁，共41頁。（七）治療要點1.戒酒：適用于單純性脂肪肝和以酒精性脂肪肝為主的中毒性肝病，戒酒后，一般在2～4周肝功能指標可恢復正常。2.節食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低熱量和富含纖維的食品，并補充足夠的維生素B1、B2、B6以及葉酸、鋅、膽堿、蛋氨酸。3.運動鍛煉：增加運動量，控制體重。第二十一頁，共41頁。4.可供選擇的治療藥物：

①減少肝臟脂肪沉積的藥物多烯磷脂膽堿（易善復）：主要成分為人體必須的磷脂，可維持細胞膜穩定、促進生物膜的恢復、降低炎癥反應、促進肝細胞內膽固醇和甘油三酯的轉運、降低肝細胞的脂肪浸潤、改善脂質代謝，是臨床常用的治療脂肪肝的藥物。熊去氧膽酸：能減少肝臟脂肪含量、增加膽汁中的脂質排泄、保護肝細胞的功能。第二十二頁，共41頁。②抗氧化劑：維生素E：能抑制脂質過氧化，參與肝內脂肪代謝，減輕肝臟炎癥反應。還原型谷胱甘肽：有抗脂質過氧化、保護肝細胞的作用，保肝、去脂、抗氧化和抗纖維化，對轉氨酶增高的脂肪性肝炎更適用。水飛素（益肝靈）：可對抗自由基和脂質過氧化、刺激蛋白質合成、促進損傷的肝細胞康復，明顯改善患者癥狀，使轉氨酶降低和抗纖維化。第二十三頁，共41頁。③改善胰島素抵抗的藥物：

改善“胰島素抵抗”既能治療糖尿病，也能治療脂肪肝。

馬來酸羅格列酮（文迪亞）：為胰島素增敏劑，治療胰島素抵抗。

二氯醋酸二異丙胺：治療非酒精性脂肪肝，可以減少膽固醇和脂肪酸的合成，促進葡萄糖氧化，減少血中脂肪，加速脂質運轉，使脂肪肝減輕。第二十四頁，共41頁。（八）近年脂肪肝的新認識

1.FLD最顯著病理變化是肝細胞脂肪變性，脂肪肝作為全身第二能量儲庫，既是代謝綜合征（MS）的肝臟表現，也是亞臨床炎癥狀態的發源處。糖脂毒性、氧化應激通過誘導化學性和免疫性損傷介導肝臟和系統性損傷。

2.對NAFLD自然史的研究發現，隨訪13年有約1/3患者肝臟病變呈進展性，約7%的NAFLD相關肝硬化在10年內進展為HCC，但應關注到在長期定群研究中發現，因心血管事件的死亡率高于肝病相關死亡率5倍。ALD10-15年發生肝硬化的概率約為10%，酒精、吸煙和肥胖起協同作用增加患病風險，使HCC風險增加4倍。第二十五頁，共41頁。三．脂肪肝的中醫診治1.脂肪肝中醫病因病機診斷2.脂肪肝中醫辨證分型3.脂肪肝中醫治法方藥第二十六頁，共41頁。(一)脂肪肝中醫病因病機診斷中醫學認為，脂肪肝多屬于中醫“積證”范疇。正如《內經》所說：“肝之積，曰肥氣”，故也稱之肥氣病。系指體內肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。認為由于過食油膩肥甘飲食，食而不運，脂膏留積于肝，從而導致肝臟功能失調，疏泄不利的一系列病癥。主要病因是：

1．飲食不節暴飲暴食，喜食油膩肥甘或酒酪之品，胃納過盛，超過運化能力，以致肥脂濕濁內停，積于肝內，肥氣積盛，釀成斯疾。

2．氣郁濕阻：七情所傷，氣機不暢，或外感濕濁或濕邪內蘊，氣郁濕阻，正常脂肥之氣轉運欠暢，遂積而發病。

第二十七頁，共41頁。

3．瘀血內阻：外傷或久病瘀血內停，瘀血阻于肝經,氣機不暢，肥脂濕邪內蘊，與瘀血相搏，有形之物，阻于肝臟。

4．肝腑虛衰：不論外感風寒濕邪，抑或內傷飲食，房室不節，都可損傷正氣，引起臟腑功能失調。尤其是脾腎虧虛，脾虛水濕運化失司，水濕蓄積，氣機不暢，痰濕瘀血諸物，均可內停于肝而發病。可見，脂肪肝系由于食油膩，酒酪不節，外感濕濁，或臟腑虛損等原因，以致肥氣脂膏過多的積蓄于肝。本病病位在肝，以脾虛、腎虛為本，以氣郁、食滯、痰、瘀、濕、熱、寒為標。臨床多呈本虛標實，虛實兼夾，寒熱錯雜。

第二十八頁，共41頁。(二)脂肪肝中醫辨證分型1、肝胃不和、肝氣郁結、痰瘀阻絡型

(1)臨床表現：

肝區脹痛、胸悶不舒、倦怠乏力、善嘆息、惡心納呆，并隨著情志變化而增減，肝臟腫大或不腫，舌質暗紅、苔薄白膩、脈玄細。

(2)病因病機：

由于情志不舒、肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕痰內停，造成脂肪肝的發生。

(3)治療原則：

疏肝理氣、化痰祛瘀。

第二十九頁，共41頁。2、脾虛濕盛、痰濕內阻、肝郁血瘀型

(1)臨床表現：

右肋脹滿、噯氣惡心、食少納呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌質淡紅、苔厚白膩、脈濡緩。

(2)病因病機：

由于長嗜食甘肥厚味之品，或情志失調以及某些疾病因素，使脾失健運，濕濁結聚成痰，肝失疏泄，以致痰濕阻于肝絡而成脂肪肝。

(3)治療原則：

疏肝健脾、祛濕化痰：

第三十頁，共41頁。

3、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運型

(1)臨床表現：

體型稍胖、頭暈目眩、耳鳴健忘、偶有頭痛、五心煩熱、口干咽燥、失眠多夢、舌紅少苔、脈細數。

(2)病因病機：

水不涵木、肝失疏泄、脾虛失于運化、痰瘀痹阻于肝，成為脂肪肝。

(3)治療原則：

滋腎養肝、活血化淤、清熱化痰。

第三十一頁，共41頁。4、痰瘀互結、氣滯血瘀、瘀濁內滯型

(1)臨床表現：

原有消渴病、素體陰虛火旺、慢性肝炎、肋下腫大、質中拒按、納減乏力、舌質紫暗有瘀斑、苔薄白、脈細澀。

(2)病因病機：

痰濕阻滯、氣滯血瘀、痰濁、瘀血痹阻于肝絡，致使肝區刺痛脹痛以及脂肪肝的形成。

(3)治療原則：

益氣活血、化痰祛瘀、消腫散結

第三十二頁，共41頁。(三)脂肪肝中醫治法方藥

1．疏肝理氣法：是以理氣疏肝解郁的方藥，達到解除郁滯的方法。具有和解、解郁、疏暢、調和等作用，用于治療肝氣郁結、肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和等證。適用于脂肪肝患者中有肝區不適、胸悶、噯氣、腹脹等不適者。常用方劑：柴胡疏肝散加減。

2．清熱法：是通過清解熱邪的作用，以治里熱證的治法。主要用于治療酒濕、食積、痰瘀停于脅下，日久化熱，熱蘊肝膽之證。適用于有脅脹痛、口苦口干、胸悶、飯量減少、惡心、尿黃者。常用方劑：五味消毒飲加減。第三十三頁，共41頁。

3．祛濕法：為祛除臟腑濕邪的方法，用于治療飲食不節，酒濕濁氣壅阻氣機，肝臟脈絡受阻之癥。適用于肝區脹滿、疲乏、四肢無力、食欲減退者。常用方劑：胃苓湯加減。

4．通腑法：是運用藥物蕩滌胃腸，通瀉大便，引邪外出，推陳出新，以達到扶正祛邪之目的的治療方法，用于治療痰、濕、熱、氣、血、食六郁為病，致脾失健運，肝失疏泄，痰濕、瘀、積等病理產物搏結于肝之癥。適用于腹脹、飯后明顯，消化不良，反酸、惡心等不適者。常用方劑：越鞠丸加味。第三十四頁，共41頁。

5．化濁法：是運用藥物化脂祛濁，使脾胃肝膽功能重建，肝膽疏泄有常，脾胃健運，分清泌濁，水谷精微得以正化的治療方法。用于治療脂濁凝聚，脾胃受損，運化失職，阻塞氣機，肝失條達，脈絡壅塞之證。適用于消化不良，腹脹，口苦，口臭，惡心不適者。常用方劑：蒿芩清膽湯加減。

6．化痰法：是以燥濕化痰、理氣消痞的方藥，達到祛除痰濁的一種治法，用于痰飲而導致的多種痰患。適用于形盛體胖、身體重著、四肢乏力、胸悶、腹脹、厭食、口干者。常用方劑：導痰湯。第三十五頁，共41頁。

7．扶脾法：分為疏肝扶脾和健脾養肝法，前者是通過疏肝扶脾，健脾固腸的方藥，以達到平抑肝臟，健脾固腸的目的。適用于多有肝病或胃腸病史的中老年患者，療程遷延，腹痛腸鳴，腹瀉，飯量減少，抑郁，形體消瘦；后者是通過益氣健脾，調補肝臟的方藥，以達到肝脾兼顧，健脾養肝的目的，適用于病程較長，肝區隱痛，食欲差者。常用方劑：逍遙散和參苓白術散加減。第三十六頁，共41頁。

8．軟堅散結法：是用養血調肝，活血化瘀，軟堅散結的方藥，