查房目的及形式目的1）掌握破傷風的病因、致病機制、臨床表現及常見并發癥2)掌握破傷風的治療原則及護理要點。3）掌握破傷風疾病的預防健康宣教查房形式：危重患者查房+護理教學查房查房目的及形式現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三相關疾病知識現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷，均有發生破傷風的可能。

破傷風的概念現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三

破傷風的致病機制現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三

潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經系統距離、細菌數量、病灶處理有關。前驅期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。發作期 肌肉持續性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現：張口困難→牙關緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息

破傷風的臨床表現現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三除可發生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發生以下并發癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因； ③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒；④循環衰竭：由于缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。

破傷風的并發癥現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三1）清除毒素來源徹底清創，開放引流，藥液濕敷2）中和血中游離毒素破傷風抗毒血清1~6萬單位靜滴，重復使用至癥狀消失

3）鎮靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑

破傷風的治療原則現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三1）一般護理患者單間隔離室，保持適宜的溫濕度，病室避光、安靜，急救物品及藥品齊全。

2）人工冬眠護理痙攣和抽搐是破傷風患者的主要癥狀。為控制和解除痙攣，在治療過程中根據病情的輕重使用鎮靜藥物和冬眠藥物，如：安定、苯巴比妥鈉、冬非合劑、冬眠Ⅰ號等。這類藥物有抑制呼吸作用，需加強患者的各項監護，注意觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度等，并密切觀察病人抽搐情況。重癥患者應詳細記錄抽搐持續時間、抽搐程度、間歇時間，并及時調整鎮靜藥物，使患者處于淺睡狀態。

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破傷風的護理要點現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三3）吸氧，保持呼吸道通暢,床旁常規放置氣管切開包，加強呼吸道護理

4）加強營養5）加強基礎護理6）心理護理7）嚴格消毒隔離

破傷風的護理要點現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三1）主動免疫注射破傷風類毒素作為抗原，使機體產生抗體達到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最經濟的預防方法。

2）被動免疫創傷發生后24小時內，皮下或肌內注射破傷風抗毒素。適用于下列情況：傷口污染嚴重；嚴重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷；傷后未及時清理創口或處理不當。破傷風的傷口與平時的傷口處理不同，對于小的傷口，可先用生理鹽水把傷口里面的泥灰沖洗干凈，大的傷口，徹底清創用雙氧水或1:1000的高錳酸鉀液體沖洗或濕敷傷口，開放傷口，禁止縫合。

破傷風的預防現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三

破傷風患者必須隔離，住單間病房，謝絕探視，醫務人員進入病室內要穿隔離衣、戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時，不能進入病室工作。接觸過傷口的器械，先用1%過氧乙酸浸泡10分鐘再高壓滅菌。傷口處更換的敷料要立即焚燒，病人用過的碗、筷、藥杯等用0.1～0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。排泄物消毒處理后傾倒，盡可能使用一次性材料物品

破傷風病人的隔離現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三患者基本資料姓名周芳泉職業退休工人性別男文化程度文盲年齡69歲入院時間2013年3月29日17：52現病史因頭疼伴吐詞不清，吞咽困難3天既往史半月前有左手食指外傷病史，未就診、未注射破傷風抗毒素。否認家族史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史。無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好。現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三體格檢查T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP:130/80mmHg,告病危，神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm大小，對光反射靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，無明顯肌張力亢進，雙側病理征陰性，張口困難，左手食指腫脹，皮溫增高，觸痛明顯，末梢血運尚可。入院體查實驗室檢查4月1號中性粒細胞比率80↓，淋巴細胞10.4↓，血鉀3.35mmol/L↓,血紅蛋白125g/l↓。4月7號血紅蛋白127g/l↓,前白蛋白150.0mg/l↓,c-反應蛋白52.11mg/l↑.4月8號白蛋白55.5mg/l↓。4月10號肺部CT顯示右肺上葉及左肺下葉炎性滲出。4月13號前白蛋白161mg/l↓c-反應蛋白93、3mg/l↑血紅蛋白129g/l↓現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三診斷治療入院診斷：1破傷風2左手掌軟組織感染3肺炎予以吸氧，血壓，脈氧監測給予抗破，中和破傷風毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶霧化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痙，塞來昔布止痛，阿昔唑侖片及丁螺環酮抗焦慮，護胃，護腦，護肝及補鐵等后續的營養支持

給予鎮靜安眠藥，肌松，穩定生命體征現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三目前狀況病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁動，胡言亂語，大便正常，尿頻，進少量流質，無明顯胸悶氣促，偶有咳嗽，神志模糊，雙瞳等大等圓約3毫米大小，對光反應靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，肌張力稍亢進，張口困難較前明顯好轉，雙肺呼吸音低，未聞及濕羅音，律齊，心音稍低，左手食指無明顯腫脹，指掌關節處局部壓痛，末梢血運尚可。現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三入院時存在的護理問題P2P3P1有窒息的危險

與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關有體液不足的危險與水分攝入不足及大量出汗有關。

有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關。

現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三入院時存在的護理問題P5P6P4疼痛與強烈的肌肉抽搐有關尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關。

潛在并發癥：肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三護理問題P8P9P7自理缺陷與疾病需臥床休息有關

相關知識的缺乏與病人缺乏疾病知識有關焦慮與抽搐有關

現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三護理問題P10

營養失調，低于機體需要量與進食減少有關現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三護理目標病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養陰性。病人抽搐次數減少、程度減輕病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。病人的痛苦減輕。病人能得到機體所需的能量供應。病人痙攣次數減少，呼吸道通暢，無誤吸發生。現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三P1有窒息的危險（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關）

護理措施：1、嚴密監測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現異常，匯報醫生，及時處理。2、及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時需緊急施行氣管切開。3、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機等搶救器械，以備緊急需要。4、抽搐時禁止喂食，并將頭偏向一側，以防誤吸。現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三P2有體液不足的危險（與水分攝入不足及大量出汗有關）

護理措施：1、鼓勵病人多飲水，必要時按醫囑靜脈補充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛生，預防褥瘡，及時更換衣物，避直接吹風，避免受涼。

現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三P3有受傷的危險（與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關）

護理措施：1、加雙面護欄，防墜床，抽搐時勿強行按壓，必要時加約束帶固定。2、抽搐時使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關節部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強巡視，防意外。現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三P4潛在并發癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關）

護理措施：1、保持室內適宜的溫濕度2、保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，鼓勵咳嗽。3、定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，予翻身、拍背，促進有效排痰。4、遵醫囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療。現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三P5尿潴留（與膀胱括約肌痙攣有關）

護理措施：1、嚴密監測患者排尿情況。2、準確記錄24小時的出入量和尿量3、必要時留置導尿現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三P6疼痛

（與肌肉強直性收縮和陣發性痙攣有關）

護理措施：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項護理操作安排在使用鎮靜藥30分鐘后。3、鼓勵安慰患者，協助取舒適體位。4、做好心理護理，家屬陪伴。5、遵醫囑予以鎮靜解痙、肌松、止痛藥。現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三P7焦慮、恐懼（與抽搐、擔心預后有關）

護理措施：1、評估焦慮的程度及因素，了解病人的心理狀態，特別擔心的事和有效的支持系統。2、幫助病人減輕或消除焦慮，盡可能的滿足病人的合理要求。3、向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關知識4、加強心理疏導.關心,安慰病人,向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響.現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三P8自理缺陷（與長期臥床及抽搐致機體高消耗狀態有關

護理措施：1、做好基礎護理，生活護理。2、物品盡量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加強巡視，了解患者需要。現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三P9相關知識缺乏

（與缺乏破傷風疾病的相關知識有關）

護理措施：1、予以預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。2、向患者及家屬介紹破傷風的治療過程。3、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯的翻身動作和頻繁地觸動病人.（3）電動吸引器盡量遠離病人,保持室內安靜.（4）護理工作應有計劃性,避免不必要的檢查.治療,護理,檢查等操作應集中進行,盡量在用鎮靜劑后進行.（5）必要時可加大鎮靜劑,減輕病人對刺激的反應.現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三P10營養失調，低于機體需要

（與進食減少、抽搐消耗有關）

護理措施：1、評估引起病人營養低下的因素及營養不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵進食。3、不能進食者給予鼻飼和靜脈高營養治療。4、為患者提供良