感染性腹瀉演示文稿第1頁/共66頁何為腹瀉？便次不正常糞便性狀改變第2頁/共66頁何為感染性腹瀉？有病原體(病毒、細菌、寄生蟲)引起腸道粘膜炎癥或吸收或分泌功能障礙。便次增多，性狀改變。第3頁/共66頁感染性腹瀉的分類吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關性腹瀉第4頁/共66頁吸收不良性腹瀉的病原體輪狀病毒(Rotavirus)諾瓦克樣病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星狀病毒(Astrovirus)致病性大腸桿菌(EnteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隱孢子蟲(Cryptosporidium)第5頁/共66頁吸收不良性腹瀉的臨床表現中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,有未消化的食物。可引起輕重不等的脫水第6頁/共66頁分泌性腹瀉的病原體霍亂弧菌(vibriocholera)產毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)難辨梭狀芽孢菌(clostridiumdifficile)臘樣芽孢桿菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)第7頁/共66頁分泌性腹瀉的臨床表現中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,米泔水樣便，量大。易引起輕重不等的脫水第8頁/共66頁侵襲性腹瀉病原體痢疾桿菌(shigella)空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)沙門氏菌(salmonella)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶爾森菌(yersinia)產氣莢膜梭狀芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶組織內阿米巴(entamoebahistolytica)第9頁/共66頁侵襲性腹瀉臨床表現中毒癥狀重，常有發熱。腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見第10頁/共66頁抗生素相關性腹瀉

廣譜抗生素應用過程中或應用以后出現機體本身抵抗力明顯下降菌群紊亂后，金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌、腸球菌、念珠菌等過度生長金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌可引起偽膜性腸炎第11頁/共66頁抗生素相關性腹瀉臨床表現輕者只有腹瀉，稀便，無全身反應，腸鏡檢查正常。中度者腹痛、腹瀉，也無全身反應，腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫。重者明顯腹痛、腹瀉，發熱、頭痛，末梢血WBC升高，腸鏡檢查腸粘膜可見斑片狀偽膜表現。菌群紊亂早期停用抗生素，腹瀉可痊愈。已形成偽膜性結腸炎時，需加用甲硝唑或萬古霉素。第12頁/共66頁感染性腹瀉的分期急性腹瀉(acutediarrhea):病程2周以內遷延性腹瀉(persistentdiarrhea)：病程2周～2月之間慢性腹瀉(chronicdiarrhea)：病程2月以上。第13頁/共66頁感染性腹瀉的診斷原則

依據患者的流行病學、臨床表現及實驗室檢查結果進行綜合判斷。確診必須有病原學的證據第14頁/共66頁霍亂

霍亂離我們有多遠？霍亂可怕在什么地方？治療效果怎樣？第15頁/共66頁發病機制

霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協同調節菌毛A)

粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣大量繁殖，并產生霍亂毒素(Choleragen)

細胞內cAMP濃度持續升高杯狀細胞隱窩細胞分泌，抑制絨毛細胞吸收粘液微粒引起嚴重水樣腹瀉米泔狀大便第16頁/共66頁霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發病機制中起關鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)第17頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細胞的受體GM1結合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.第18頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制A亞單位移至細胞內并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.第19頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續活化，ATP不斷轉變為cAMP刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.第20頁/共66頁病理生理水的丟失：引起程度不等的脫水，嚴重者引起周圍循環衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障礙。病人每天大便的排出量為：輕型：1000~3000ml；中型：4000~8000ml；重型：>8000ml，有的可達18000ml。第21頁/共66頁病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導致脫水、電解質紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32第22頁/共66頁

2.臨床表現1.潛伏期：一般為1~3天，短者3~6小時，長者7天。2.瀉吐期：先瀉后吐，無腹痛無里急后重，大便初為稀便，后為水樣便，常見為黃水樣、清水樣，少數為米泔樣或洗肉水樣，無糞臭味，每日數次至十數次甚至更多。少數病人有嘔吐。一般無發熱，少數有低熱。持續數小時至1~2天。3.脫水期：表現為：程度不等的脫水，周圍循環衰竭，電解質丟失，代謝性酸中毒，重要臟器功能障礙。常見的為腎臟、大腦、心臟等。4.反應期：脫水糾正后，約有1/3的病人出現發熱反應，約38-39oC，1~3天自行消退，兒童多見。與毒素的回吸收有關。5.恢復期：脫水糾正后，臨床癥狀逐漸消失。

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煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹第24頁/共66頁“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性舟狀腹第25頁/共66頁

3.并發癥1.急性腎功能衰竭：由于嚴重脫水導致休克，引起腎臟缺血、缺氧，最終導致腎前性或腎性功能衰竭。腎性腎功能衰竭多發生在病后7~9天。2.低鉀綜合征：由于嚴重的腹瀉及嘔吐，引起鉀離子的丟失。表現為：腹脹、肌張力減退、腱反射遲鈍或消失、心音低鈍、心律不齊、早搏、心動過速等。心電圖OT間期延長，T波平坦，出現U波。血清鉀<3.5mmol/L。3.急性肺水腫：代謝性酸中毒可導致肺循環高壓和肺水腫，或大量的不含堿的鹽水快速輸入，也可加重肺循環高壓，嚴重者發生心力衰竭。表現為：胸悶、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、發紺、粉紅色泡沫樣痰、心率快、肺部可聞及濕羅音。4.酸中毒：大量腸液的丟失，引起代謝性酸中毒，加重病情。5.早產及流產：第26頁/共66頁4.治療原則以靜脈或口服補充液體及電解質為主；以抗菌藥物及抑制腸道分泌藥物為輔；強制性嚴格隔離。液體療法的原則：

早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀第27頁/共66頁液體療法（口服）

霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，在吸收葡萄糖的同時增進氯化鈉及水的吸收——口服補液的理論依據。國際衛生組織推薦的ORS液的配方為：葡萄糖：20g

氯化鈉：3.5g+水1000ml

碳酸氫鈉：2.5g

氯化鉀：1.5g

第28頁/共66頁液體療法（靜脈）液體種類：541溶液：NaCI5g，NaHCO34g，KCI1g，GS10g。最常用。另外生理鹽水；3:2:1液；2:1液。2.

補液量：成人兒童輕度：3000-4000ml100-150ml/Kg

中度：4000-8000ml150-200ml/Kg

重度：8000-12000ml200-250ml/Kg速度：(1)成人：脫水嚴重者，開始40-80ml/min，后

20-30ml/min，直至血壓穩定，脈搏有力，再減慢速度。必要時開通2-3條輸液途徑。

(2)兒童：開始4歲以上20-30ml/min；

4歲以下10ml/min。以后根據血壓及脈搏情況調整。

第29頁/共66頁霍亂弧菌O1391.流行病學：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉發生了前所未有的霍亂樣的大流行，后被證實為O139，已被國際腹瀉疾病研究中心所認可。2.致病性：外毒素是主要的致病物質。3.臨床特征：大多數病例出現重度腹瀉，伴有劇烈嘔吐，發熱、腹痛多見。重度脫水者占55%~94%，死亡率達5%。4.治療：同O1群。第30頁/共66頁腸出血性大腸桿菌O157:H7感染

大腸桿菌O157:H7認知度問題？抗生素的應用問題？

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大腸桿菌O157：H7及毒素的特性主要特性——是能產生大量的志賀樣毒素（SLT）——Vero細胞變性、溶解、壞死——Vero毒素。Vero毒素——含有1個A亞單位，進入細胞，抑制蛋白的合成，產生臨床癥狀；含有5-6個B亞單位，有與受體結合、粘附作用。第32頁/共66頁大腸桿菌O157；H7的致病性1.粘附——局灶性粘附及其他的方式——直接損傷。2.產毒：

(1)Vero毒素——抑制蛋白合成。使血管內皮細胞、上皮細胞等發生變性、溶解、壞死。

(2)溶血素——使紅細胞及血小板破壞。

(3)粘附分子intimin——介導細菌緊密粘附于靶細胞上。

(4)內毒素第33頁/共66頁發病機制1.O157:H7具有粘附和產毒的特性。2.粘附和繁殖的部位：盲腸和結腸。3.Vero毒素：腸上皮——出血性腸炎；內皮、RBC、PLT——HUS；腎小管上皮細胞——腎功衰竭；刺激內皮細胞釋放VIII因子——出現血栓形成性血小板減少性紫癜副交感N的興奮性增加——竇緩。4.內毒素：裂解后可釋放內毒素，引起內皮細胞損傷，

——故認為Vero毒素與內毒素的協同作用，是致病的主要機理。

第34頁/共66頁臨床特征該病的潛伏期為：2--7日（平均4日）。急性起病，劇烈腹痛和非血性腹瀉，數天后發生血性腹瀉，低熱或不發熱，嚴重者一周后發生溶血尿毒綜合征，并可出現竇性心動過緩、驚厥和血小板減少性紫癜。

HUS的高危因素：應用抗動力藥物、血性腹瀉、發熱、嘔吐、WBC增高、老年人及年齡少的兒童。第35頁/共66頁臨床醫生高度警惕

*任何急性腹瀉出現血樣便或腹瀉后出現HUS的患者，均應考慮O157：H7的感染。

——病原學檢查。

*我們要求：在高發季節（6-9月），有瀉比檢；非高發季節，對有血便或血性腹瀉的進行檢查。第36頁/共66頁

抗生素的應用問題

——目前尚未定論。*體外研究發現：抗生素促使細菌釋放Vero毒素，增加HUS的危險；不能縮短病程和減少并發癥。

——目前我國原則上禁止抗生素的應用。第37頁/共66頁治療

治療原則：強調糾正脫水、支持療法及對癥處理的重要性。原則上禁用抗生素。*溶血尿毒綜合征的處理：補液、電解質平衡、營養、糾正貧血等對癥處理外，無有效的治療方法，嚴重者可進行血液透析。第38頁/共66頁細菌性痢疾細菌性痢疾的重視程度？目前最頭痛的問題？中毒性菌痢的鑒別診斷！第39頁/共66頁致病機制1.局部癥狀——取決于細菌的粘附及侵襲力，在腸粘膜上皮細胞及固有層中繁殖，致腸粘膜炎癥反應和固有層小血管循環障礙。腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍——腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。2.全身癥狀——取決于內毒素，引起發熱及中毒癥狀。在中毒性菌痢中起主要作用。

*中毒性菌痢——是機體對內毒素的強烈過敏反應，血中兒茶酚胺等多種血管活性物質增多，導致全身的小血管痙攣引起急性微循環障礙。

——內毒素損傷內皮細胞，引起DIC

及血栓形成，加重微循環障礙。第40頁/共66頁

大部分被胃酸殺死少量細菌進入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應+小血管循環障礙痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細菌在人體內被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發生菌血癥或敗血癥營養狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經系統癥狀急性典型菌痢的發病機制示意圖第41頁/共66頁志賀菌屬釋放內毒素

發熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產生強烈過敏反應血中兒茶酚胺等血管活性物質全身小血管痙攣導致急性微循環障礙內毒素損傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴重者引起腦水腫甚至腦疝內毒素在發病機制中的作用第42頁/共66頁臨床特點腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便

可伴有發熱及全身毒血癥癥狀

嚴重者有感染性休克和/或中毒性腦病

急性期一般數日即愈，少數病程遷延第43頁/共66頁

中毒性菌痢的臨床表現——多見于兒童（體質較好），急驟、兇險，T40C以上嚴重的毒血癥、休克、和/或中毒性腦病為主要臨床表現。而腸道的癥狀輕微甚至開始無腹瀉及腹痛癥狀，易誤診。一般發病后24h內出現腹瀉及痢疾樣大便。分三型：1.休克型：感染性休克。全身血管痙攣。2.腦型：嚴重的腦部癥狀。腦部血管痙攣致缺血、缺氧、腦水腫及顱內壓增高，嚴重者腦疝。3.混合型；以上兩種表現，最兇險，病死率高。℃第44頁/共66頁實驗室檢查1.血常規——WBC高、N高、可見中毒顆粒。2.糞常規——WBC、RBC、膿Cell、吞噬Cell。3.細菌學——大便培養。確診的依據。第45頁/共66頁

中毒性菌痢的治療1.病原治療——氟喹諾酮及三代頭孢靜滴。2.休克型——抗休克。

(1)擴容糾酸；

(2)血管活性藥物；

(3)保護重要臟器；

(4)短期應用激素。3.腦型：

(1)脫水；

(2)防治呼吸衰竭。第46頁/共66頁傷寒及副傷寒

古老而有嶄新的話題！在我們身邊放走了多少病人？怎樣應對？長期發熱病人怎樣處理？能否暴發流行？第47頁/共66頁細菌經口（ID50=106CFU）腸道（系膜）淋巴組織繁殖傷寒腸第一次菌血癥膽囊骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發病第48頁/共66頁傷寒桿菌在吞噬細胞中生存

——清除困難，易復發引起全身單核吞噬系統增生反應

——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內毒素血癥

——全身中毒癥狀膽囊感染

——可長期攜帶，慢性帶菌者第49頁/共66頁增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸第50頁/共66頁腸道病理改變與四周病程關系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第2周：腫大的淋巴結壞死第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發癥第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見潰瘍**全身單核-巨噬細胞系統增生性反應**病變部位：回腸下段第51頁/共66頁臨床表現潛伏期:7～23日，一般為10～14日病程4-5周，可分四期初期極期緩解期恢復期第52頁/共66頁典型傷寒自然病程示意圖第53頁/共66頁初期：病程第1周，起病緩慢、癥狀無特異性，發熱—階梯形上升，可畏寒、少寒戰，有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達到39-40度。臨床表現第54頁/共