胸外科常見疾病的診治

——(二)肺大泡（皰）一、概述

1.概念肺大泡是指由于某種原因導致細小支氣管活瓣性阻塞作用，致肺泡過度膨大、破裂、相互融合形成含氣囊腫。在影像學上肺大泡表現為含氣囊腔，但是肺內含氣囊腔并不都是肺大泡。大泡破裂，造成自發性氣胸。一、概述

2.分類根據病因肺大泡分為兩種：先天性與后天性。根據病理形態肺大皰分為三種類型：Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結締組織形成，多發生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規胸片即可發現肺大皰的存在。Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內可見結締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。二、病因

肺大泡形成主要原因是：先天或后天性因素肺發育不全及肺部慢性炎癥刺激，支氣管痙攣，肺間隔破壞，支氣管活瓣性阻塞，肺泡逐漸擴大、破裂、相互融合而形成。二、病因

1.身高瘦長體型的青少年、扁平胸的肺大泡（以先天性因素為主）。其發生原因有人認為：系生長發育期隨身高增長肺泡生長速度過快，而血管、間質生長相對緩慢，肺尖部則存在相對缺血區，使該處產生缺血先行損害，加之肺部、支氣管感染等因素，致肺泡壁變薄、擴大、破裂，多個破裂的肺泡相互融合，從而形成肺大泡。此類大泡多位于上肺葉的肺尖部或肺的周邊部位臟層胸膜下，可單發，也可于肺的周邊部位多發。手術證實，此類肺大泡70%位于肺尖，20%接近胸膜表面。二、病因

2.繼發于細支氣管的非特異性炎癥的肺大泡（后天性肺大泡）。

此類肺大泡發生的原因系肺組織反復感染，支氣管痙攣，破壞肺間隔，瘢痕形成，引起支氣管活瓣性阻塞，在肺實質內形成充滿氣體的囊腔，進行性氣體潴留致肺大泡逐漸擴大、破裂、相互融合而形成。多見于中年以上，長期慢性肺部基礎病患者，特別是慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘。氣腫性肺大泡，是慢性阻塞性肺疾病的后期表現。此類大泡多有較厚韌的纖維囊壁，并且有余殘余的肺泡間隔構成的分隔，很少產生自發性氣胸，肺大泡體積較大直徑常超過1cm，不僅發生在肺的邊緣部位，也可發生在肺內，常以多個存在，而且常為雙肺多發。對人體的影響主要是肺大泡體積增大可以壓迫周圍肺組織，形成局部肺不張，造成通氣或彌散功能減低，患者出現較明顯的臨床癥狀，如胸悶、氣短、憋氣，甚至呼吸困難。三、臨床表現

1．因肺大泡類型不同，引起的臨床癥狀差別較大。臟胸膜下肺大泡一般無明顯癥狀，僅在肺大泡破裂造成自發性氣胸時才有癥狀。巨大肺大泡壓迫肺組織可引起胸悶、氣短、活動耐力受限或呼吸困難。2．肺大泡破裂可引起自發性氣胸，產生突發胸痛、咳嗽和呼吸困難。3.肺大泡繼發感染時，大泡內可積存有感染性液體，引發發熱、咳嗽、咳膿痰等癥狀。4.肺大泡所在的肺組織與胸膜頂粘連帶撕裂，粘連帶內小動脈出血、肺大泡破裂可造成血氣胸。四、診斷及鑒別診斷

除病史、臨床癥狀和體檢發現外，主要依賴于胸部影像學檢查（X線、CT）。1.臟層胸膜下肺大泡在胸部X線片上可無異常發現。2.巨大肺大泡胸部X線平片可見到薄壁透亮空腔，形態大小不一，有的大泡占據1/2胸腔，肺大泡周圍肺組織被壓縮，但大泡內依稀可見纖細的肺紋理，據此可與自發性氣胸鑒別。3.胸部CT有助于發現胸部平片上不易發現的肺大泡，特別是臟層胸膜下肺大泡，在胸部CT掃描上清晰可見，CT可確切做出肺大泡與氣胸的鑒別診斷。四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

鑒別診斷：1.局限性氣胸。值得注意的時巨型肺大泡一般禁忌胸穿抽氣，因為刺破胸膜臟層易引起氣胸，而加重病情。2.肺結核空洞。3.此外，肺大泡還應與先天性肺囊腫，隔疝、肺膿腫等鑒別。四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

五、治療1.手術適應癥⑴臟層胸膜下肺大泡破裂首次發生自發性氣胸經胸腔閉式引流術后仍有持續漏氣，需行手術治療。⑵臟層胸膜下肺大泡破裂首次發生的自發性氣胸，胸部CT檢查發現肺邊緣部位臟層胸膜局下限性大泡。⑶再次發作的臟層胸膜下肺大泡。⑷從事特殊職業（潛水員、飛行員）和經常外出偏遠地區患者，可行手術治療，以防止肺大泡破裂危及生命。五、治療1.手術適應癥⑸肺大泡繼發感染或合并支氣管炎的患者，經抗生素治療，感染控制病情穩定后可行手術治療。⑹巨大肺大泡，嚴重壓迫周圍肺組織，臨床出現呼吸功能受限等癥狀，確定呼吸道癥狀系肺大泡所引起，可行手術治療。⑺慢性阻塞性肺氣腫所致肺大泡，多為彌漫性肺大泡，原則上不施行肺大泡切除術，只有當確認呼吸功能障礙因大泡所造成，肺功能代償能耐受開胸手術時，才行肺大泡切除，有條件者還可同時行肺減容術或肺移