急性肺栓塞診治中國專家共識第1頁/共66頁前言急性肺血栓栓塞癥（acutepulmonarythromboembolism、APTE）已成為我國常見心血管疾病，在美國等西方國家是常見三大致死性心血管疾病之一，主要因為深靜脈血栓形成的發(fā)病率高。臨床現(xiàn)狀：誤診、漏診或診斷不及時；治療中溶栓、抗凝不規(guī)范為規(guī)范我國APTE的診斷流程和治療策略，提高診治水平，特起草了本共識。第2頁/共66頁一、專用術語與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）

PTE、DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別經(jīng)濟艙綜合癥、機艙性血栓形成，統(tǒng)稱為旅行者血栓形成（traveler’sthrombosis)第3頁/共66頁二、流行病學情況發(fā)病率美國：DVT(1-3)‰，PTE0.5‰，年發(fā)病90萬人,其中約1/3死亡，在致死的病例中，60%被漏診，只有7%得到及時正確治療我國缺乏PTE準確的流行病學，隨著我國醫(yī)師診斷意識和水平的提高，病例逐年大幅提高第4頁/共66頁三、危險因素原發(fā)性易栓傾向：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、ADRB2、LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關獲得性危險因素：繼發(fā)性，起重要作用第5頁/共66頁獲得性危險因素（血栓形成三要素：血液淤滯、血液高凝、內(nèi)膜損傷）

高齡、動脈疾病（頸動脈、冠脈）、VTE病史、近期手術、創(chuàng)傷、或卒中導致活動受限、管狀石膏固定患肢、長時間旅行急性感染腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上妊娠、口服避孕藥、雌激素替代治療、肥胖（2-3倍）起搏器植入、除顫器植入、中心靜脈導管某些疾病：膠原病（白塞病、SLE）、血液病（真性紅細胞增多癥）、代謝病（糖尿病）第6頁/共66頁四、病理生理學PTE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡第7頁/共66頁㈠、血流動力學改變機械阻塞導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓阻塞20-30%:MPAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHg阻塞40-50%:MPAP>40mmHg阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死第8頁/共66頁㈡、右心室功能不全肺血管床阻塞面積和基礎心肺功能狀況是右心功能不全是否發(fā)生的重要原因機械阻塞、縮血管物質(zhì)增多、缺氧、反射性肺動脈收縮痙攣—肺動脈高壓、右心功能不全右心超負荷：標志物升高(利鈉肽)提示預后差、右心肌缺血第9頁/共66頁㈢、心室間相互作用肺動脈壓迅速升高，右心室擴張、室間隔左移、左心室舒張末充盈減少、左心血量的減少、心排血量減少，體循環(huán)血壓下降、冠脈血供減少、心肌缺血。大塊PTE引起右室壁張力增加、右冠脈供血減少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。第10頁/共66頁㈣、呼吸功能PTE導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大、肺內(nèi)動靜脈分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥。第11頁/共66頁五、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：缺少特異性，從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。第12頁/共66頁㈠癥狀—缺少特異性呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血

——“肺梗死三聯(lián)征”暈厥：為唯一或首發(fā)癥狀休克煩躁不安、驚恐、頭暈、胸悶、心悸等其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第13頁/共66頁㈡體征—主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸＞20次/分心率＞90次/分血壓下降紫紺右心負荷增高表現(xiàn)：頸靜脈充盈、異常搏動、肺動脈瓣第二心音亢進、三尖瓣收縮期雜音、肝淤血、肝頸征陽性、下肢水腫肺部體征：細濕羅音，哮鳴音、胸膜炎的體征（胸水介于漏滲之間、血性胸水時提示肺梗塞）下肢DVT體征：一側周徑大于1cm、下肢靜脈曲張第14頁/共66頁六、實驗室及輔助檢查第15頁/共66頁1、動脈血氣分析

抽血時要求：臥位、未吸氧、首次測量為準血氣分析結果：低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大（5-15mmHg）

注意：20%APTE血氣結果正常。93%低CO2，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。第16頁/共66頁2、血漿D-dimer（D-D）交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，D-dimer反映高凝狀態(tài)以后發(fā)生的纖溶。D-二聚體在原發(fā)纖溶癥時正常，繼發(fā)性纖溶亢進時則顯著增高。見于DIC繼發(fā)纖溶亢進、深靜脈血栓形成、肺栓塞、先兆子癇、冠心病、慢性腎臟病等。隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢；重癥肝炎、肝硬化和慢性活動性肝炎時，D-二聚體也會升高，且與疾病的嚴重程程度和預后有關。

第17頁/共66頁2、血漿D-dimer（D-D）敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結果與檢測方法有關，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，D-D升高－療效判斷指標陳舊血栓，D-D不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-D正常，還應進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。第18頁/共66頁3、心電圖對PTE的診斷無特異性由于肺動脈堵塞、右心負荷增加、右心擴張所致。并需動態(tài)觀察心電圖變化第19頁/共66頁3、心電圖SⅠQⅢTⅢ征胸前導聯(lián)V1-4、肢導ⅡⅢavF的ST、T改變肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯第20頁/共66頁4、超聲心動圖提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾病有重要價值。直接征象：肺動脈近端或右心室血栓，對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值。第21頁/共66頁4、超聲心動圖間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)：右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快肺動脈干增寬第22頁/共66頁5、胸部X線平片可以提供心胸全貌，有助于做出全面評價、有助于鑒別診斷，是重要檢查手段。異常率約占84%。肺缺血征象：肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓征象：右下肺動脈干增寬或伴截斷征、肺動脈段膨隆、右房室增大肺梗死征象：肺野局部浸潤影、以胸膜為基底的實變影、患側膈肌抬高、胸腔積液第23頁/共66頁6、CT肺動脈造影診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查，敏感性90%，特異性78%-100%，對亞段及遠端肺小動脈血栓檢出率低直接征象：①部分充盈缺損②“軌道征”③遠端血管不顯影間接征象：①楔形肺梗死灶或盤狀不張②中心動脈擴張，遠端血管分布減少或消失第24頁/共66頁7、放射性核素肺通氣/灌注掃描典型征象是肺斷灌注掃描與通氣顯像不匹配診斷敏感性92%、特異性87%，診斷亞段以下具有特殊意義；其他影響V/Q的疾病：肺炎、肺癌、COPD等。高度可能性肺掃描：多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描：需要進行進一步檢查第25頁/共66頁8、磁共振肺動脈造影在首次屏氣20s內(nèi)完成掃描，可確保肺動脈內(nèi)高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE的低灌注區(qū)適用于碘造影劑過敏者不推薦作為常規(guī)診斷方法第26頁/共66頁9、肺動脈造影—金標準

敏感性98%，特異性95-98%

直接征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲第27頁/共66頁10、下肢深靜脈檢查PTE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形成，90%PTE栓子來源于DVT，70%PTE患者合并DVT下肢靜脈超聲及加壓多普勒成像：對于有癥狀的近端DVT，敏感性90%，特異性95%第28頁/共66頁11、胸部CT（平掃）？第29頁/共66頁11、胸部CT（平掃）？其診斷APTE的價值不如平片第30頁/共66頁七、診斷流程:

采用臨床診斷評價評分表具有便捷、準確的特點第31頁/共66頁七、診斷流程第32頁/共66頁八、APTE的治療策略

需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，應迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)。危險度分層策略逐漸取代按照栓塞范圍來進行治療策略的選擇。危險度分層依據(jù)—血流動力學是否穩(wěn)定？（休克、低血壓、血壓下降超過40mmHg持續(xù)15分鐘以上為不穩(wěn)定）—右心功能不全征象是否存在？(右心擴張、壓力升高）—心肌有無損傷？（B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽前體升高、肌鈣蛋白陽性）第33頁/共66頁危險度分層第34頁/共66頁㈡治療策略第35頁/共66頁八、APTE的治療策略

１、一般處理嚴密監(jiān)測生命體征、適當鎮(zhèn)靜、下肢有血栓的絕對臥床、保持大便通暢避免用力、動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氣分析２、呼吸循環(huán)支持氧療（鼻導管、無創(chuàng)機械通氣、氣管插管），避免有創(chuàng)檢查，以免抗凝溶栓后出血右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素；液體負荷療法需謹慎第36頁/共66頁八、APTE的治療策略３、抗凝治療：肝素首次負荷量2000-5000IU或按80IU/Kg靜脈注射，繼之以18IU·kg-1·h-1持續(xù)（12500IU/支，1/3支靜推，1支+50ml液體泵入3-5ml/h)24h內(nèi)查APTTq4h，維持APTT1.5-2.5倍正常值，使用3-5天后復查PLT，低于100G/L停用肝素，一般10天左右恢復正常第37頁/共66頁第38頁/共66頁八、APTE的治療策略３、抗凝治療：低分子肝素按體重給藥，每次100IU/kg，皮下注射，Qd-Bid無需監(jiān)測凝血功能嚴重出血傾向患者（魚精蛋白對抗出血）、嚴重腎功不全患者選用肝素（肝素不經(jīng)腎臟代謝）第39頁/共66頁八、APTE的治療策略３、抗凝治療：新型抗凝劑選擇性Ⅹa因子抑制劑：磺達肝癸鈉針（2.5mg針163元）、利伐沙班片10mg×5片418元）適應癥：預防骨科術后VTE，目前沒有治療PTE的經(jīng)驗有APTT延長、PLT減少的警示第40頁/共66頁八、APTE的治療策略３、抗凝治療：華法林需長期抗凝首選華法林，是一種VitK拮抗劑，抑制依賴于VitK的凝血因子使用時機：與低分子肝素或肝素可同時使用用法:2.5-3mg/d，3-4天后測INR，比值穩(wěn)定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素第41頁/共66頁八、APTE的治療策略３、抗凝治療：華法林療程：危險因素短期內(nèi)消除：3個月，如服用雌激素、短期制動、創(chuàng)傷、手術栓子來源不明的首發(fā)病例：6個月腫瘤合并APTE至少6個月，部分需長期抗凝特發(fā)性、凝血因子異常、復發(fā)性、合并慢性血栓性肺動脈高壓需長期抗凝第42頁/共66頁八、APTE的治療策略4、肺動脈血栓摘除術

傳統(tǒng)觀念：用于危及生命、休克的大塊栓塞者，或溶栓治療禁忌、溶栓治療無效以心臟外科為主的多學科合作在外科治療領域取得很好的成績，2008年歐洲指南：是一種值得推薦的治療方法第43頁/共66頁八、APTE的治療策略5、下腔靜脈濾器

目的：防止下肢深靜脈血栓再次脫離引起PTE

適應癥：下肢近端血栓不能抗凝治療者或溶栓前；經(jīng)充分抗凝復發(fā)者；伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊PTE；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者第44頁/共66頁八、APTE的治療策略5、下腔靜脈濾器

并發(fā)癥：近期10%局部血栓形成、遠期血管閉塞（5年22%；9年33%）建議選擇可回收濾器，放置12-14天第45頁/共66頁九、溶栓治療國內(nèi)、外多項臨床試驗證實，溶栓治療能快速改善肺血流動力學指標，改善早期生存率，顯著優(yōu)于單純抗凝治療組及對癥治療組第46頁/共66頁九、溶栓治療

適應癥：(1)2個肺葉以上的大塊PTE者;(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者;(3)并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降）者;(4)原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者;(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的PTE患者;(6)PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。

第47頁/共66頁九、溶栓治療禁忌癥：(1)絕對禁忌證：①活動性內(nèi)出血；②有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史。(2)相對禁忌證：①10d內(nèi)的胃腸道出血②15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷

③2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺

④1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術⑤2個月內(nèi)的缺血件卒中⑥難于控制的重度高血壓(收縮壓>180、舒張壓>110mmHg)

⑦近期曾行心肺復蘇

⑧PLT＜100

G/L⑨妊娠⑩細菌性心內(nèi)膜炎⑾嚴重肝腎功能不全⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變⒀出血性疾病⒁動脈瘤⒂左心房血栓；⒃年齡>75歲。第48頁/共66頁九、溶栓治療常用溶栓藥物及用法(1)尿激酶：20000IU/(kg·2h)靜脈滴注(本共識推薦）負荷量4400IU／kg，iv10min，隨后以4400IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12～24h第49頁/共66頁九、溶栓治療

常用溶栓藥物及用法(2)rt-PA:重組織型纖溶酶原激活物：國外文獻：10mgiv，90mgivdripin2h繼之用肝素國內(nèi)缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓的資料本共識推薦：rt-PA50-100mgivdripin2h第50頁/共66頁九、溶栓治療

尿激酶與rt-PA比較：國外文獻：rt-PA100mg2h與尿激酶4400IU/kgh×12h比較，rt-PA能更快地改善肺動脈造影及血流動力學，降低早期死亡風險，12h療效相當；出血發(fā)生率較高，但差別無統(tǒng)計學意義本共識推薦首選rt-PA第51頁/共66頁九、溶栓治療

溶栓時間窗APTE起病48h內(nèi)取得最大療效，有癥狀的APTE患者在6-14d內(nèi)溶栓仍然有效第52頁/共66頁九、溶栓治療

注意事項：(1)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功、血氣、心超、胸片、心電圖作為基線資料(2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。第53頁/共66頁九、溶栓治療

注意事項：(4)

使用rt-PA時，第1小時內(nèi)泵入50mg，若無不良反應，再配制第二泵50mg。在溶栓開始后每30min做1次ECG，復查血氣，嚴密觀察患者的生命體征。(5)溶栓治療結束后，應每2-4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日2次，且不需監(jiān)測AFTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快、停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/(kg·h)維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.5-2.5倍。第54頁/共66頁九、溶栓治療

注意事項：(6)溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。(7)使用普通肝索或低分子量肝素后，可給予幾服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用直到INR達2.0-3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林s-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，INR按以下公式推算減藥后的INR值：INR下降=0.4+3.1×華法林劑量減少的％，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。第55頁/共66頁九、溶栓治療

溶栓療效觀察指標(1)治愈：呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。(2)顯效：癥狀明顯減輕，通氣灌注、造影顯示缺損肺段數(shù)減少7—9個或缺損肺面積縮小75％。(3)好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50％。(4)無效：癥狀無明顯變化，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。(5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。(6)死亡。第56頁/共66頁十、特殊情況治療1．大塊PTE(目前也稱為高危PTE患者)溶栓治療策略：對于大塊PTE，醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴格制定詳細的治療步驟。第57頁/共66頁十、特殊情況治療

(1)一旦懷疑PTE，應靜脈推注大劑量的普通肝素，因為目前缺乏低分子量肝素治療此類高危患者資料；(2)開始靜脈輸注肝素以便達到目標APTT值至少80s；(3)控制液體入量，避免加重右心衰竭；(4)使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；第58頁/共66頁十、特殊情況治療

1.大塊PTE(高危PTE)溶栓治療策略：(5)迅速評價有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；(6)如果溶栓風險太大，有禁忌證可考慮安置下腔靜脈濾器、導管取栓術或外科取栓；(7)不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血而使后果難以處理(8)成立由心內(nèi)科、呼吸科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室槍查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到專科診治中心第59頁/共66頁十、特殊情況治療

2.妊娠PTE的治療因溶栓藥不能通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。然而出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。與單用肝素治療大塊PTE的病死率相比，這種出血風險可以接受。注意分娩時不能使用溶栓治療