前言腦卒中的特點：三高高發病率

中國每年新發卒中患者約２００萬人高致殘率70-80％的卒中患者因為殘疾不能獨立生活高死亡率

第一頁，共39頁。不同原因導致的過早死亡損失壽命年（YLLs）

在中國，導致YLLs最高的Top10原因

①卒中②缺血性心臟?、鄣缆方煌▊Β芊伟軨OPD⑥肝癌⑦胃癌⑧阿爾茨海默病⑨自殘⑩食管癌Lancet2017;390:1151–210第二頁，共39頁。詢證醫學研究認為治療腦卒中有效三種手段

急性期溶栓治療

卒中單元

康復治療腦卒中的有效治療第三頁，共39頁。卒中康復的意義循證醫學證實：康復是降低卒中致殘率最有效的方法，腦卒中組織化管理中的關鍵環節。卒中后進行有效康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾。早期康復的根本目的：預防并發癥，最大限度地減輕障礙和改善功能最終目的：回歸家庭，回歸社會。

規范的康復流程和康復治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質量具有十分重要的意義第四頁，共39頁。第五頁，共39頁。

推薦強度：

Ⅰ級:基于A級證據或專家高度一致的共識（如不能做隨機對照試驗的情況）；

Ⅱ級:基于B級證據和專家共識；

Ⅲ級:基于C級證據和專家共識；

Ⅳ級:基于D級證據和專家共識。第六頁，共39頁。治療措施的證據水平：

A級:多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統評價；

B級:至少1個較高質量隨機對照試驗或設計良好的隊列研究或病例對照研究；

C級:未隨機分組但設計良好的對照試驗；

D級:無同期對照的系列病例分析和專家意見。第七頁，共39頁。診斷措施的證據水平：

A級:多個或一個樣本量足夠的采用了金標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）；

B級:至少一個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）；

C級:回顧性、非盲法評價的對照研究；

D級:無對照的系列病例分析和專家意見。第八頁，共39頁。一、腦卒中早期的康復組織管理一、組織化醫療和康復管理模式急性期卒中單元卒中康復單元綜合卒中單元系統評價已證實卒中單元至少能降低２０％的腦卒中患者致死率和殘疾率等早期康復住院時間至少需要２５ｄ。第九頁，共39頁。二、卒中團隊

組長：神經內科醫師或神經康復醫師

組員：肢體康復治療師、語言治療師、康復護士三、工作內容腦卒中搶救治療肢體功能訓練語言訓練生活活動訓練認知訓練心理康復和健康教育第十頁，共39頁。（二）腦卒中早期康復的流程1、腦卒中急性期的康復流程①建議在發病/入院24小時內應用(NIHSS)評價卒中的缺損情況。（Ⅰ級推薦，A級證據）②建議入院后立即啟動腦卒中2級預防，并預防并發癥。（Ⅰ級推薦，A級證據）為保障獲得最好的效果，患者都應當接受有經驗的、多學科的康復小組的治療，其治療方案應當持續到患者出院后門診治療或社區康復。第十一頁，共39頁。2評定和檢查①建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況。（II級推薦，B級證據）②建議應由來自康復小組的專業臨床人員進行正式的評價，評價可能的療效，決定適當的護理水平，并制訂治療方案。（Ⅲ級推薦，C級證據）③建議評價結果和預期結果都應告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持。（Ⅲ級推薦，C級證據）第十二頁，共39頁。腦卒中早期康復的開始時機2015年Bernhardt等超早期康復的多中心系列研究統計結果表明，卒中發病后２４ｈ開始進行運動康復是安全有效可行的，可以促進患者的移動能力的恢復。

國家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復規范化方案的研究”多中心對照研究表明，腦血管病病情穩定后分別于２、５、８ｄ開始康復治療，在１個月后的運動功能和日常生活能力方面差異沒有統計學意義。第十三頁，共39頁。建議1、康復治療開始時間（１）腦卒中患者病情穩定（生命體征穩定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）腦卒中輕到中度的患者，在發?。玻矗韬罂梢赃M行床邊康復、早期離床期的康復訓練（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。

第十四頁，共39頁。2、康復治療強度康復訓練強度應該以循序漸進的方式進康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能在腦卒中康復開始階段，卒中患者每天接受至少４５ｍｉｎ的相關康復訓練在患者能耐受的情況下，開展每天３ｈ、每周５ｄ的康復訓練是可行的（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）第十五頁，共39頁。早期開始的康復治療內容：床上良肢位的擺放床上關節活動度練習行走訓練鼓勵患者重新開始與外界的交流第十六頁，共39頁。腦卒中早期良肢位擺放

體位轉移和關節活動度訓練

意義是腦卒中康復護理的基礎和早期康復介入的重要方面能夠減少并發癥、提高護理質量、加快卒中患者的康復速度。第十七頁，共39頁。推薦意見：（１）腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位：鼓勵患側臥位，適當健側臥位，盡可能少采用仰臥位，應盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）。（２）腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。（３）腦卒中臥床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體避免機械性損傷（Ⅰ級推薦）。第十八頁，共39頁?？祻椭委熁痉椒?/p>

偏癱訓練原則:抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練

良姿位（抗痙攣體位）

良肢位的意義：早期抗痙攣有效預防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式預防以后出現病理性運動模式第十九頁，共39頁。良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位正確的體位擺放應該貫穿在偏癱后的各個時期定時改變體位，每２小時體位轉換１次鼓勵患側臥位：增加患肢的感覺刺激，使患側被拉長，減少痙攣。健手能自由活動；適當健側臥位；避免半臥位：半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；少仰臥位：這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運動模式和引發骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發生；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達到促進全身身體及精神狀態改善的作用。第二十頁，共39頁。腦卒中早期站立、步行康復訓練推薦意見：（１）腦卒中偏癱患者應在病情穩定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩定指生命體征平穩，且４８ｈ內病情無進展（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練，以盡早獲得基本步行能力（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第二十一頁，共39頁。腦卒中后的肌力訓練和康復

推薦意見：（１）腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應的肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）針對相應的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規康復治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。第二十二頁，共39頁。腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復

推薦意見：（１）痙攣處理要從發病早期開始，痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能能力為主要目的（Ⅰ級推薦）（２）抗痙攣肢位、關節活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等可以緩解肢體的痙攣（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（３）抗痙攣藥：替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（４）Ａ型肉毒素局部注射：康復訓練結合早期局部注射Ａ型肉毒素，可以減少痙攣程度，改善肢體功能（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據）。第二十三頁，共39頁。腦卒中康復的常見輔助器具一、矯形器(一）在偏癱的軟癱期應用矯形器的目的是：

保持關節的功能位。以肩關節、腕關節、踝關節較為重要。第二十四頁，共39頁。腦卒中康復的常見輔助器具（二）偏癱痙攣期應用矯形器的目的主要是：1、對抗痙攣2、治療肩關節半脫位第二十五頁，共39頁。（三）偏癱分離期

應用矯形器的目的是代償其功能障礙，

如：足的背屈功能

手的各種功能動態WHO

腦卒中康復的常見輔助器具分指板第二十六頁，共39頁。腦卒中后早期語言功能的康復

推薦意見：對存在交流障礙的卒中患者（１）從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療（Ⅱ級推薦，Ｃ級證據）。（２）早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（３）卒中早期可針對語言障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第二十七頁，共39頁。腦卒中后認知障礙的康復

推薦意見：（１）腦卒中后認知障礙，可應用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ進行篩查，并評估其對康復和護理的影響（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）腦卒中后進一步認知功能檢查和康復，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復，早期發現和干預偏側忽略是卒中后認知康復重要部分（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第二十八頁，共39頁。腦卒中后吞咽障礙的康復和營養管理

①標準的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業人員進行（II級推薦，B級證據），應在一周內完成（III級推薦,D級證據）。②所有病人在入院后應盡早接受營養和水分的評估（II級推薦，B級證據）。③飲水試驗應作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B級證據，II級推薦）。④有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）（II級推薦，B級證據）。第二十九頁，共39頁。⑤所有病人應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法的建議（III級推薦,C級證據）。⑥不能經口維持足夠的營養和水分者，應考慮腸內營養。需長期胃腸營養者（>4周）給予PEG喂養（Ⅳ級推薦,D級證據）。⑦對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以保證安全的吞咽運動（Ⅳ級推薦,D級證據）。⑧患者應在入院后４８ｈ內進行營養篩查，任何患者存在營養不良或進食困難時都應給予營養支持（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第三十頁，共39頁。吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征

病情穩定飲水試驗基本正常意識清楚并有一定的認知功能有食訓練中每餐可進食200ml以上，連續３d無不適行常規體位或體位代償下儀器檢查未見\嚴重誤吸、重度口腔滯留（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第三十一頁，共39頁。腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復

推薦意見：（１）臥床患者盡早離床接受運動功能康復訓練，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（３）卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1秒用力呼吸量可以作為評價肺功能的監測指標（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第三十二頁，共39頁。腦卒中后肩痛、肩關節半脫位和

肩手綜合征的康復

（１）早期應避免用力牽拉肩關節，可采取局部經皮電刺激、持續肩關節活動范圍訓練、保護肩關節（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關節運動（Ⅰ級推薦）。（３）適當運動功能訓練和物理治療可以改善肩痛。（４）對ＳＨＳ的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（Ⅲ級推薦，Ｃ級證據）。第三十三頁，共39頁。（５）對于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置（）Ⅲ級推薦，Ｃ級證據）。（６）對于嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險的卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位的發生率（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（７）對于肩關節半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續肩關節位置保持訓練可以改善肩關節半脫位（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。第三十四頁，共39頁。腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預防和康復

推薦意見：（１）均應評價ＤＶＴ的風險。重癥卒中、臥床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期ＤＶＴ形成的危險因素，早期下床、康復是預防ＤＶＴ的有效方法（Ⅰ級推