安全社區問卷問卷編號：審查狀況1、有效2、無效涪江街道安全社區居民問卷檢查表住戶地址：社區小區號樓單元室檢查日期：年月日、檢查開始時間時分（24小時制）【檢盤問卷填寫說明】選項一律由被檢查者口述，檢查員填寫。請用署名筆填寫，筆跡清楚，書寫工整。選擇類問題請在所選前的對應數字上劃0，未應答的問題不需填寫?！救霊魡柡颉磕?！為增強安全社區建設，認識更多的有關社區的安全管理問題，我們正在進行一項有關居民的安全檢查，特別感謝你對我們工作的配合和支持?！净拘畔】A01、性別：1男2女A02、年紀：A03、文化程度：1、小學及以下2、初中3、高中/中專4大專/本科5、研究生以上A04、職業狀況：1、專家、技術人員及有關工作者2、政府和公司管理人員3、事務工作者和有關工作者4、商業服務業工作者5、學生6、生產和有關工作者，運輸設備操作者和勞動者7、家務8、待業9、離退休0、其余（請注明）A05、家庭人均月收入水平：1、＜400元2、400-1000元3、1000元-1600元4、1600元-3000元5、3000元-6000元6、6000元-10000元7、10000元A06、家庭常住人數：人（每年在住戶居住6個月以上）A07、年0-115-25-35-50-60-70-＞齡424344959697980常住人數【社區安全B】B1、社區治安B1.1、你家安裝了哪些防備設備：（可多項選擇）1、防盜門2、防盜窗3、封閉露臺4、門禁設備5、無B1.2、深夜獨自在居住區鄰近行走時您能否擔憂安全？1、特別擔憂2、比較擔憂3、不擔憂B1.3、近兩年內，你和你的家人在生活中曾遭碰到以下哪一種行為：（可多項選擇）1、詐騙2、偷竊3、打劫4、綁架5、無B1.4、你感覺社區中流感人口的增添對社區安全的影響怎樣？1、很小2、一般3、很大B1.5、您對所在社區的治安狀況滿意度是：1、特別滿意2、比較滿意3、一般4、不太滿意5、很不滿意B2、社區交通安全B2.1、往常狀況下，你出行時的交通工具是：1、自行車2、電動車3、摩托車等4、公交車5、出租車6、個人車B2.2、你所居住的社區內道路被汽車或許暫時攤位擠占的狀況怎樣1、特別嚴重2、比較嚴重3、一般4、比較通暢5、很通暢B2.3、您對社區的交通狀況滿意度是：1、特別滿意2、比較滿意3、一般4、不太滿意5、很不滿意B3、社區消防安全B3.1、當炒菜油鍋忽然起火時，您以為以下哪一做法將有可能引起損害或事故1、蓋上鍋蓋，封閉燃氣閥門2、在火勢不大時，用濕抹布覆蓋火苗3、直接往油鍋中潑水4、向鍋內放入切好的蔬菜冷卻滅火B3.2、你家廚房煙道能否起碼每隔三個月清理一次，免得煙道掛油起火1、是2、否B3.3、進一年內，你能否接受過社區消防知識培訓：1、是2、否B3.4、若是你在屋內聽到有人喊“著火了”，你的第一反響是什么？1、充耳不聞2、直接往外逃3、整理名貴物件后往外逃4、出去確認5、救火6、打電話報警B3.5、您對社區的消防安全滿意度是1、特別滿意2、比較滿意3、一般4、不太滿意5、很不滿意B4、社區公共設備、環境安全B4.1、你和你的家人能否踴躍參加社區組織的活動：1、是2、否B4.2、社區內的公共設備（如路燈、水井蓋）如被損壞，能否會實時獲得維修：1、是2、否3、不知道B4.3、你感覺你所居住的環境存在哪些安全問題？（可多項選擇）1、危房2、危樹3、房子出租雜亂4、電線老化5、飲水水質污染6、室內環境污染7、噪聲污染8、廢品回收9、其余B4.4、您對社區便民服務設備最不滿意的是哪一項？1、醫療站點2、剪發店3、生活用品店4托幼場所5、早飯供給點6、廢品收買站7、維修店8、菜市場9、其余B4.5、您對社區的環境衛生滿意度是：1、特別滿意2、比較滿意3、一般4、不太滿意5、很不滿意C1、家居環境安全C1.1、冬季，你家的室內溫度是：1、＜16度2、16-24度3、＞24度4、不知道C1.2、你知道冬季最適合的室內濕度是：1、＜20%2、30-60%3、＞60%4、不知道C2、用電用氣安全C2.1、煤氣灶的正常使用壽命是8年，你知道超期使用可能造成哪些問題嗎（可多項選擇）1、短路熄火，影響正常使用2、煤氣泄漏，致使煤氣中毒3、出現回火，引生氣災或爆炸4、只需能用，就不會有問題C2.2、以下說法中，您以為哪一項為哪一項錯誤的1、家中電線出現金屬絲裸露狀況時，應實時斷開電源，再用絕緣膠帶包裹。2、燃氣熱水器在每年起碼一次專業保護的前提下，使用6年后仍需實時改換。3、燃氣灶使用達成后只需封閉灶具開關即可保安全。4、金屬外殼的電器安裝使用時都要連結電線。C2.3、若是你下班回家開門時聞到了很重的煤氣味，你會怎么做？（可多項選擇）翻開門窗2、立刻進屋給煤氣公司打電話3、關掉煤氣開關4、難以決定C2.4、近一年內，你家線路能否開啟電器許多時出現跳閘現象：1、是2、否C2.5、冬季，你或你的家人能否使用電熱毯：1、是2、否C3、食品，衛生安全C3.1購置食品時，你能否總會留神查察保質期，以保證食品在保質期內：1、是2、否3、不確立C3.2、以下選項中，您以為哪些食品不宜食用（可多項選擇）1、頻頻燒開的水2、未經完全加熱的剩菜、剩飯3、烤焦的魚、肉4、在保質期內出現脹、結塊或分層的牛奶C3.3、你能否清楚自己或家人對哪些藥物過敏或有其余不良反響：1、是2、否3、不確立C4、寵物安全C4.1、你家近三年能否養過寵物：1、是，此刻還有2、以前有3、沒有C4.2、你被寵物抓傷或咬傷過嗎：1、是2、否C4.3、你被寵物抓傷或咬傷后到醫院就診嗎？1、是2、否D、少兒安全-----假如你家中有14歲以下少兒請持續回答，不然跳至E1回答D1、以下選項中，您以為將有可能致使少兒傷亡的是（可多項選擇）、12歲以下少兒坐在帶有安全氣囊的副駕駛位子上。、0-3歲少兒未使用或正確使用少兒安全座椅。、少兒直接使用成年人安全帶。、少兒直接由成年人懷抱號坐在成年人腿上。D2、你能否會存心識地為孩子解說安全知識，提升他的自我保護意識和能力：1、是----跳至D42、否-----請持續下一題D3、上一題選否的原由：（可多項選擇）1、沒有時間2、沒有必需3、所知安全知識有限4、其余請注明D4、你家孩子上學時能否會在校外或街邊攤點上購置食品：1、是2、否3、不知道4、少兒還沒有到學齡D5、年、節時，你能否同意孩子自行燃放爆竹：1、是2、否E、居民的安全行為E1、預判損害發生的能力E1.1、您能否擁有必定判斷損害發生的經驗1、比較豐富2、一般3、較少E1.2、您能否對損害發生前的一些征兆有所覺察1、比較警備2、一般3、不太在乎E1.3、您對一般性損害事件（火險、家庭損害等）的認識水平怎樣：1、清楚2、大概認識3、模糊E2、采納舉措減少損害發生的能力E2.1、你的體力健康狀況怎樣：1、好2、一般3、較差E2.2、你采納舉措減少損害發生的知識水平怎樣：1、豐富2、一般3、較少E2.3、發現事故隱患，你可否實時上報：1、能實時上報2、部分狀況能夠3、不清楚怎樣上報E3、自我保護能力E3.1、你能否有必定的自救知識：1、豐富2、一般3、基本沒有E3.2、你能否有必需的體力及身體條件自我保護：1、能力強2、一般3、較弱E3.3、當損害事件發生時你能否會驚慌：1、很冷靜2、有點緊張3、特別緊張E3.4、碰到突發損害事件時你的應變能力怎樣：1、能力強2、一般3、較弱E4、控制場面、減少損害能力E4.1、您能否具備減少損害損失的專業知識：1、專業知識強2、一般3、基本沒有E4.2、您能否定為把自己處于危險中來減少損害損失有必需：1、很有必需2、看詳細狀況3、自我保護最重要E4.3、你面對損害事件能否有有關的應急能力：1、比較強2、一般3、差E4.4、您能否有協調各個有關部門的能力：1、比較強2、一般3、差E4.5、您能否有控制整個場面的能力：1、比較強2、一般3、差F、近期損害狀況F1、損害基本狀況F1.1、您以為生活中最簡單發生哪些損害和事故。（請圈出三位）1、治安事件2、交通事故3、火災4、中毒5、跌落、摔傷6、燒傷、燙傷7、鈍/銳器傷8、溺水9、自殺10、酗酒11電擊傷12動物侵襲13醫療事件、恐懼事件15引起疾病猝死16、管道破碎17、其余F1.2、您對社區存在的安全問題和改良舉措還有什么建議：F1.3、在過去的一年里您能否受過損害：1、是，次數（）2、否3、不記得如沒有發生過損害，檢查結束，若有請持續?！綠損害事件的詳細狀況】損害詳細種類：1、非成心損害：（1）交通傷（2）摔倒/墜落傷（3）刀或銳器傷（4）燒、燙傷（5）溺水（6）中毒（7）動物傷（8）電擊傷、成心損害：（1）自殺或自害（2）他殺或加害（3）凌虐（4）打斗/打斗G1、非成心損害G1.1、交通傷：、損害發生時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、工業和建筑場所8、農場/農田9、不清楚10、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務學習5、乘駕交通工具6、不清楚、致傷車輛：1、汽車2、自行車3、摩托車4、其余車輛、受傷形式：1、駕車2、騎自行車3、騎摩托車4、走路5、乘客6、其余、能否佩帶頭盔或安全帶：1、是2、否3、拒絕回答4、不記得、主要受傷部位：1、頭部2、頸部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髖和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部腹部/下背/腰椎和盆骨、損害的性質：1、骨折2、淺表損害3、開放性傷口4、脫位/扭傷和勞損5、神經和脊髓傷6、血管損害7、肌肉和肌腱損害8、擠壓傷9、創傷性切斷10、內部器官損害11、其余、受傷程度：1、輕度2、中度3、重度4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有處理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.2、摔倒/墜落傷、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和體育場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、工業和建筑場所8、農場/農田9、山上10、不清楚11、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務學習5、乘駕交通工具6、上下樓梯7、不清楚8、其余、主要受傷部位：1、頭部2、頸部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髖和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨、損害的性質：1、骨折2、淺表損害3、開放性傷口4、脫位/扭傷和勞損5、神經和脊髓傷6、血管損害7、肌肉和肌腱損害8、擠壓傷9、創傷性切斷10、內部器官損害、其余、受傷程度：1、輕度2、中度3、重度4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有辦理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.3、鈍或銳器傷：、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、工業和建筑場所8、農場/農田9、山上10、不清楚11、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務學習5、乘駕交通工具6、上下樓梯7、不清楚8、其余、致傷物：、主要受傷部位：1、頭部2、頸部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髖和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨11、渾身多處12、其余、損害的性質：1、骨折2、淺表損害3、開放性傷口4、脫位/扭傷和勞損5、神經和脊髓傷6、血管損害7、肌肉和肌腱損害8、擠壓傷9、創傷性切斷10、內部器官損害11、其余、受傷程度：1、輕度2、中度3、重度4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有辦理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.4、燒燙傷：、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、加工業和建筑場所8、農場/農田9、不清楚10、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務學習5、乘駕交通工具6、上下樓梯7、不清楚8、其余、受傷原由：、主要受傷部位：1、頭部2、頸部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髖和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨11、渾身多處12、其余、損害的性質：1、淺表損害2、開放性傷口3、神經和脊髓傷4、血管損害5、肌肉和肌腱損害6、內部器官損害7、其余、受傷程度：1、Ⅰ度燒傷2、Ⅱ度燒傷3、Ⅲ度燒傷4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有處理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.5、溺水、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和體育場所5、池塘/水坑6、水庫7、河流8、不清楚9、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務5、乘駕交通工具6、不清楚7、其余、溺水后：1、被就地急救2、被送鄰近醫院急救3、被送個人診所診治4、自救5、其余、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.6、中毒：、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、加工業和建筑場所8、農場/農田9、不清楚10、其余、中毒原由：1、吃不潔、變質食品2、服藥過度3、吃錯藥品4、農藥中毒5、煤氣中毒6、其余、損害程度：1、輕度中毒2、中度中毒3、重度中毒4、死亡、中毒后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有處理、中毒少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.7、動物傷：、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、加工業和建筑場所8、農場/農田9、不清楚10、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務5、乘駕交通工具6、不清楚7、其余、動物種類：1、狗2、貓3、鼠4、蛇5、蝎子6、胡蜂7、其余動物、主要受傷部位：1、頭部2、頸部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、骻和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨11、渾身多處12、其余、受傷程度：1、輕度2、中度3、重度4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有處理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G1.8、電擊傷：、損害發生的時間：年月日、損害發生地址：1、家中2、公共居住場所3、學校與公共場所4、體育和運動場所5、公路/街道6、貿易和服務場所7、加工業和建筑場所8、農場/農田9、不清楚10、其余、損害發生時活動：1、體育活動2、休閑活動3、有償工作4、家務學習5、乘駕交通工具6、上下樓梯7、不清楚8、其余、受傷原由：使用電器2、維修電器3、室內電線4、戶外電線5、雷電擊傷6、其余、受傷程度：1、Ⅰ度燒傷2、Ⅱ度燒傷3、Ⅲ度燒傷4、死亡、受傷后：1、住院2、醫院診治3、個人診所診治4、自行辦理5、沒有處理、傷少勤（曠課）天數：天、當前狀況：1、安全恢復2、還有痛苦3、活動受限4、失掉功能G2：成心損害G2.1、自殺或自害、損害發生時間：年月日、原由：1、失戀2、失業3、失學4、與人生氣5、家庭變故6、夫婦爭吵7、工作壓力8、墮入經濟窘境9、精神失態10其余、次數、自