病理生理學

（Pathophysiology）

第十七章肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

人民衛生出版社病理生理學1現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二2內容提要概念一、病因及分類二、肝功能不全時機體的功能、代謝變化三、肝性腦病四、肝腎綜合征

人民衛生出版社病理生理學2現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二3肝功能不全（hepaticinsufficiency）各種病因嚴重損害肝臟細胞，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴重障礙，機體出現黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。 晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）

最終肝性腦病、肝腎綜合征

人民衛生出版社病理生理學3現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二4肝功能衰竭肝功能衰竭（Hepaticfailure）是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。

人民衛生出版社病理生理學4現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二5肝臟疾病的常見病因（一）生物性因素7種病毒，主要是HBV（二）理化性因素（三）免疫性因素（四）營養性因素（五）遺傳性因素

人民衛生出版社病理生理學5現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二6肝臟疾病的分類急性肝功能不全

起病急驟，進展迅速，發病數小時后出現黃疸，很快進入昏迷狀態，具有明顯的出血傾向，常伴發腎功能衰竭。慢性肝功能不全

病程較長，進展緩慢，呈遷延性過程。

人民衛生出版社病理生理學6現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二7臨床表現及發生機制肝性腦病肝腎綜合征凝血障礙黃疸及肝汁淤積水腫 腹水（Ascites）下肢水腫

人民衛生出版社病理生理學7現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二8機體的功能、代謝變化代謝障礙糖代謝障礙低血糖、低鉀、低鈉脂類代謝障礙

肝內脂肪蓄積、血漿膽固醇升高蛋白合成障礙、低蛋白

人民衛生出版社病理生理學8現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二9機體的功能、代謝變化水、電解質代謝紊亂肝性腹水門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環障礙鈉、水潴留

人民衛生出版社病理生理學9現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二10電解質代謝紊亂低鉀血癥低鈉血癥

人民衛生出版社病理生理學機體的功能、代謝變化10現在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二11機體的功能、代謝變化膽汁分泌和排泄障礙膽紅素代謝障礙

高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸代謝障礙

肝內膽汁淤滯

人民衛生出版社病理生理學11現在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二12機體的功能、代謝變化凝血功能障礙凝血因子合成減少活化凝血因子和纖溶酶原激活物清除不足

人民衛生出版社病理生理學12現在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二13機體的功能、代謝變化生物轉化功能障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活功能減弱免疫功能障礙免疫功能低下，腸源性內毒素血癥。

人民衛生出版社病理生理學13現在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二14第三節肝性腦病

人民衛生出版社病理生理學14現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二15肝性腦病（Hepaticencephalopathy)是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經精神綜合征。特征：可逆性人格改變、智力減弱、意識障礙等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。

人民衛生出版社病理生理學15現在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二16肝性腦病分類A型：急性肝衰竭相關的腦病B型：門體旁路相關且不伴有固有的肝細胞病變C型：肝硬化伴門脈高壓或門體分流間歇型持續型輕微型

人民衛生出版社病理生理學16現在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二17腦組織病理學改變主要為星形膠質細胞受累繼發于急性肝功能不全星形膠質細胞腫脹及明顯細胞毒性腦水腫臨床表現：顱內壓明顯增高常有腦疝形成繼發于慢性肝功能不全AlzheimerⅡ型星形膠質細胞增多癥輕度腦水腫，急性發作時顱內壓增高

人民衛生出版社病理生理學17現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二18撲翼樣震顫撲翼樣震顫（Asterixis）是肝性腦病患者晚期出現的無意識的上肢持續收縮，是肢體肌緊張性增高的表現。肝性腦病患者的多巴胺不足或被假性神經遞質取代，出現肢體張力增高的無意識活動。

人民衛生出版社病理生理學18現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二19肝性腦病分期撲翼樣震顫可有有有無精神狀態輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時間縮短癥狀加重，嗜睡、淡漠、輕度時間及地點感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常明顯的精神錯亂、時間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂，昏睡但能喚醒昏迷不能喚醒，對疼痛刺激無反應前驅期昏迷前期昏睡期昏迷期

人民衛生出版社病理生理學19現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二20肝性腦病的發病機制歷史

1930:Ammonia（氨）

1970:Falseneurotransmitters BCAA 1980:GABA 1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia（氨）

人民衛生出版社病理生理學20現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二21肝性腦病的發病機制氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說γ-氨基丁酸學說其他神經毒質的作用

人民衛生出版社病理生理學21現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二22氨中毒學說Ammoniaintoxicationhypothesis發病機制的中心學說證據：攝入含氨物質動物昏迷并死亡，腦內氨增加肝性腦病的提法首次出現陽離子交換樹脂降腹水，吸收鈉鹽釋放銨離子，形成間歇性肝性腦病約80%的患者血及腦脊液高氨，降氨治療有效NH3可過血腦屏障

人民衛生出版社病理生理學22現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二23生成腸道蛋白飲食、細菌肌肉鍛煉腎臟堿中毒清除肝生成尿素

腎（75%）和腸道（25%）排除肌肉、腦、肝 生成谷氨酰胺氨的生成和清除

人民衛生出版社病理生理學23現在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二24血氨增高的原因尿素合成減少，清除不足鳥氨酸循環障礙能量不足酶系統嚴重受損各種底物缺失門體分流腎泌氨減少（腎功能衰竭）氨中毒學說

人民衛生出版社病理生理學24現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二25氨中毒學說血氨增高的原因產生增多75%腸道氨基酸氧化酶和尿素酶腸道蛋白質經細菌分解產氨腎衰時腸道尿素增加肌肉活動增強腺苷酸分解產氨堿中毒時腎小管氨入血增加腸腔內乳果糖分解產生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓

人民衛生出版社病理生理學25現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二26氨中毒學說氨對腦組織的毒性作用1.干擾神經遞質平衡及信號傳遞（1）對谷氨酸能神經傳遞的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性解毒作用谷氨酸降低，谷氨酰氨增高腦水腫

人民衛生出版社病理生理學26現在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二27氨中毒學說氨對腦組織的毒性作用1.干擾神經遞質平衡及信號傳遞（2）GABA能神經元抑制作用增強（3）乙酰膽堿降低晚期興奮性遞質減少，抑制性遞質增多

人民衛生出版社病理生理學27現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二28氨中毒學說氨對腦組織的毒性作用2.干擾腦細胞能量代謝①抑制α-酮戊二酸脫氫酶，三羧酸循環停滯②α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH③氨與谷氨酸結合生成谷氨酰胺消耗ATP④抑制丙酮酸脫氫酶的活性，三羧酸循環停滯

人民衛生出版社病理生理學28現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二29氨中毒學說氨對腦組織的毒性作用

3.氨對神經細胞質膜的作用影響膜電位、細胞的興奮及傳導干擾膜Na+-K+-ATP酶活性銨與鉀離子競爭入胞，Na+、K+分布異常線粒體跨膜電勢（ΔΨm）下降或消失，能量代謝障及氧自由基生成

人民衛生出版社病理生理學29現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二30假性神經遞質學說腦干網狀結構上行激動系統作用：喚醒功能神經遞質：

去甲腎上腺素和多巴胺等假性神經遞質（falseneurotransmitter）

與正常的神經遞質結構相似但生理效應極弱或無活性

苯乙醇胺羥苯乙醇胺

人民衛生出版社病理生理學30現在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二31假性神經遞質學說去甲腎上腺素苯乙醇胺多巴胺羥苯乙醇胺HOCHCH2NH2OHCHCH2NH2OHHOHOCH2CH2NH2HOHOCHCH2NH2OH

人民衛生出版社病理生理學31現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二32假性神經遞質學說假神經遞質增多的后果網狀結構上行激動系統功能異常去甲腎上腺素被假神經遞質取代：不利于覺醒狀態的維持，出現神志異常，甚至發生昏迷。多巴胺被假神經遞質取代：將發生肌肉運動不協調，如撲翼樣震顫。

人民衛生出版社病理生理學32現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二33血漿氨基酸失衡學說支鏈氨基酸（BCAA）纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸正常：BCAA/AAA=3.0～3.5肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6～1.2通常＜1假性神經遞質

人民衛生出版社病理生理學33現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二34血漿氨基酸失衡機制肝功能下降激素滅活減少

胰高血糖素胰島素胰高血糖素組織蛋白分解AAA胰島素肌肉攝取利用BCAA BCAA供氨基谷氨酸

(腦、肌肉轉氨基作用)BCAA/AAABCAA

人民衛生出版社病理生理學34現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二35血漿氨基酸失衡學說去甲腎上腺素苯丙氨酸酪氨酸羥苯乙醇胺苯乙胺苯乙醇胺酪胺

多巴胺多巴BCAA/AAA

人民衛生出版社病理生理學35現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二36γ-氨基丁酸學說（GABAhypothesis）GABA/苯二氮卓類受體配體：GABA和苯二氮卓類作用：氯離子通道開放調控膜電位神經抑制

人民衛生出版社病理生理學36現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二37γ-氨基丁酸學說

GABA-A受體復合物與其配體結合能力增強GABA攝入減少、釋放增強外周型苯二氮卓受體（PTBR）表達及活性增高神經類固醇類增加，GABA受體活性增強四氫孕烯醇酮THP四氫脫氧皮質酮THDOC

人民衛生出版社病理生理學37現在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二38其他毒性物質硫醇蛋氨酸代謝產物（肝臭）制尿素合成而干擾氨的解毒抑制線粒體呼吸過程錳中毒導致星形膠質細胞病變短鏈脂肪酸增多可抑制抑制腦能量代謝酚、吲哚

人民衛生出版社病理生理學38現在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二39各學說之間聯系高血氨突觸間隙GABA增高，與受體結合增強，誘導神經類固醇類增多，調節GABA-A受體活性。使胰高血糖素和胰島素增多 血中芳香族氨基酸增高，胰島素增加及氨的解毒作用使支鏈氨基酸減少。中性氨基酸入腦增加流出減